kalao kita bisa melihat/menentukan bulan secara tehnoogi kenapa kita menafikan tehnol ogi? kita menggunakan semua potensi ,bila bulan secara tehnologi sudah + (sdh lewat grs nol) maka itu sudah bulan baru berarti sdh tanggal satu, adalah berdasarkan metode hisab hakiki. Metode ini berpatokan pada gerak benda langit khususnya matahari pada bulan faktual. Sehingga ijtimak jelang Ramadhan adalah pada 28 Juni, dan ijtimak jelang Syawal 1435 terjadi pada hari Minggu.adalah berdasarkan metode hisab hakiki. Metode ini berpatokan pada gerak benda langit khususnya matahari pada bulan faktual. Sehingga ijtimak jelang Ramadhan adalah pada 28 Juni, dan ijtimak jelang Syawal 1435 terjadi pada hari Minggu.KRN BULAN SUDAH 3 DERAJAT SECARA TEHNOLOGI MAU TERLIHAT MAU TIDAK OLEH MATA KITA MISAL CUACA MENDUNG MAKA 1 SYAWAL 1435 H/ 2014 M ADALAH HARI SENIN TGL 28 JULI 2014
Thursday, 24 July 2014
Wednesday, 23 July 2014
PRESENTASI KASUS TUMOR PARU
Presentasi
KARSINOMA PARU
Dr. H. Herry Setya Yudha Utama, Sp.B,
MHKes, FInaCs
ILMU BEDAH
RSUD
ARJAWINANGUN
STATUS PENDERITA
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Tn. T
Umur
: 36 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan
: Pemadam kebakaran
Alamat
: Plered
Status perkawinan : Menikah
Suku
: Jawa
Tanggal masuk : 2 januari
Tanggal periksa : 18 Januari
B. ANAMNESA
1.
Keluhan utama : Batuk berdarah
2.
Keluhan tambahan : Sesak nafas, nafas berbunyi
2.
Riwayat
penyakit sekarang
Pasien Tn. K, 36 tahun datang dengan
keluhan batuk berdarah
sejak 5 hari yang lalu. Batuk dirasakan sebenarnya sejak 3
bulan yang lalu akan tetapi dibiarkan saja, baru dirasakan mengganggu dan mulai
mengeluarkan darah sejak 5 hari SMRS. Pasien juga merasakan dadanya sesak,
sesak napas akhir-akhir ini, sesak nafas dirasakan paling berat bila pasien
tidur miring ke sebelah kiri dan nafas berbunyi, badan juga panas. Keringat
pada malam hari, nafsu makan berkurang dan berat badan turun di akui pasien. Nafsu
makan berkurang dirasakan pasien sejak 3 minggu yang lalu. Pasien juga
mempunyai kebiasaan merokok sejak kelas 2 SMA, pasien bisa menghabis kan 4
bungkus rokok dalam sehari.
3.
Riwayat
penyakit dahulu
Riwayat pengobatan
TB ±4bulan
Riwayat DM,
hipertensi, alergi disangkal pasien
4.
Riwayat
penyakit keluarga
Riwayat keluarga dengan penyakit
serupa (-)
C. PEMERIKSAAN FISIK
keadaan
umum : tampak
sakit sedang
kesadaran :
kompos mentis
vital sign :
tekanan darah : 100/60 mmHg
frekuensi nadi : 86x/mnt
frekuensi napas : 32x/mnt
suhu : 36,80
Status Generalis
Kulit : Warna kulit
hitam, tidak ikterik, turgor cukup
Kepala
: Simetris, normochepal,
distribusi rambut merata
Mata : konjungtiva anemis (+/+),
sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3 mm, refleks cahaya(+/+) normal
Hidung : Deviasi septum (-),
discharge (-)
Mulut/Gigi : Bibir tidak kering sedikit
hitam, sianosis (-), lidah tidak kotor,
Telinga : Simetris, serumen kanan kiri
(+)
Mulut dan
tenggorokan
Bibir
: tidak kering dan tidak cyanosis
Tonsil
: T1/T1
Pharing
: tidak hiperemis
Leher
Trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran KGB
Thorak
Inspeksi : hemithorak
tidak simetris kanan dan kiri dalam
keadaan statis dan dinamis
Palpasi : fremitus
taktil tidak simetris kanan dan kiri, fremitus kiri lebih tertiggal dari kanan
Perkusi : sonor
pada hemithorax kanan, dan pada
hemithorak kiri redup sampai setinggi coste 2
Auskultasi :
Pulmo : Suara nafas vesikuler +/- , ronchi +/-, wheezing
-/-
Cor : bunyi jantung I/II reguler, Murmur (-), Gallop
(-)
Abdomen
Inspeksi : simetris, abdomen datar, tidak tampak adanya
massa
Palpasi : teraba lemas, tidak ada defence muskular,
nyeri tekan (-), hepar dan
lien tidak teraba
Perkusi :
timpani di seluruh kuadran abdomen.
Auskultasi : bising usus (+ ) normal
Ektremitas :
Akral hangat, sianosis -/-, edema
-/-
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap
Laboratorium darah
- Hemoglobin : 9,9 g/dl
- Hematokrit : 32,0 %
-
Leukosit :18.700 sel/cmm
- Trombosit :202.000 sel/cmm
Roagen thorak (23 desember
2011)
Kesimpulan : pleural effusion sinistra massif
Kemungkinan pulmonal mass
sinistra
CT-Scan thorak (16 januari
2012)
Kesimpulan : Ca paru sinistra dengan efusi pleura kiri
dan atelektasis dan pembesaran KGB hillus kiri.
E. DIAGNOSA KERJA
Karsinoma paru
F. PENATALAKSANAAN
Antibiotic
Analgetik
WSD
G. PROGNOSIS
Quo ad vitam :
dubia ad malam
Quo ad functionam :
dubia ad malam
PENDAHULUAN
Tingginya angka merokok
akan menjadikan kanker paru sebagai
salah satu masalah kesehatan
di Indonesia, seperti masalah keganasan lainnya. Peningkatan angka kesakitan
penyakit keganasan, seperti penyakit kanker dapat dilihat dari hasil Survai
Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) memperlihatkan
angka kematian karena kanker masih sekitar 1,01 % menjadi 4,5 % pada 19901.
Data yang dibuat WHO menunjukan bahwa kanker paru adalah jenis penyakit
keganasan yang menjadi penyebab kematian utama pada kelompok kematian akibat
keganasan, bukan hanya pada laki laki tetapi juga pada perempuan. Buruknya
prognosis penyakit ini mungkin berkaitan erat dengan jarangnya penderita datang
ke dokter ketika penyakitnya masih berada dalam stadium awal penyakit. Hasil
penelitian pada penderita kanker paru pascabedah menunjukkan bahwa, rerata
angka tahan hidup 5 tahunan stage I sangat jauh berbeda dengan mereka yang
dibedah setelah stage II, apalagi jika dibandingkan dengan staging lanjut yang
diobati adalah 9 bulan. Kanker paru adalah
salah satu jenis penyakit paru yang memerlukan penanganan dan tindakan yang cepat
dan terarah. Penegakan diagnosis penyakit ini membutuhkan ketrampilan dan
sarana yang tidak sederhana dan memerlukan pendekatan multidisiplin kedokteran.
Penyakit ini membutuhkan kerja sama yang erat dan terpadu antara ahli paru
dengan ahli radiologi diagnostik, ahli patologi anatomi, ahli radiologi terapi
dan ahli bedah toraks, ahli rehabilitasi medik dan ahli-ahli lainnya.
Pengobatan atau penatalaksaan penyakit ini sangat bergantung pada kecekatan
ahli paru untuk mendapatkan diagnosis pasti. Penemuan kanker paru pada stadium
dini akan sangat membantu penderita, dan penemuan diagnosis dalam waktu yang
lebih cepat memungkinkan penderita memperoleh kualitas hidup yang lebih baik
dalam perjalanan penyakitnya meskipun tidak dapat menyembuhkannya. Pilihan
terapi harus dapat segera dilakukan, mengingat buruknya respons kanker paru
terhadap berbagai jenis pengobatan. Bahkan dalam beberapa kasus penderita
kanker paru membutuhkan penangan sesegera mungkin meski diagnosis pasti belum
dapat ditegakkan.
Kanker paru dalam arti luas adalah semua
penyakit keganasan di paru, mencakup
keganasan yang berasal dari paru sendiri maupun keganasan dari luar paru
(metastasis tumor di paru). Dalam pedoman penatalaksanaan ini yang dimaksud
dengan kanker paru ialah kanker paru primer, yakni tumor ganas yang berasal dari
epitel bronkus atau karsinoma bronkus (bronchogenic carcinoma). Menurut konsep
masa kini kanker adalah penyakit gen. Sebuah sel normal dapat menjadi sel
kanker apabila oleh berbagai sebab terjadi ketidak seimbangan antara fungsi
onkogen dengan gen tumor suppresor dalam proses tumbuh dan kembangnya sebuah
sel.Perubahan atau mutasi gen yang menyebabkan terjadinya hiperekspresi onkogen
dan/atau kurang/hilangnya fungsi gen tumor suppresor menyebabkan sel tumbuh dan
berkembang tak terkendali. Perubahan ini berjalan dalam beberapa tahap atau
yang dikenal dengan proses multistep carcinogenesis. Perubahan pada
kromosom, misalnya hilangnya heterogeniti kromosom atau LOH juga diduga sebagai
mekanisme ketidak normalan pertumbuhan sel pada sel kanker. Dari berbagai penelitian
telah dapat dikenal beberapa onkogen yang berperan dalam proses karsinogenesis
kanker paru, antara lain gen myc, gen k-ras sedangkan kelompok gen tumor
suppresor antaralain, gen p53, gen rb. Sedangkan perubahan kromosom pada lokasi
1p, 3p dan 9p sering ditemukan pada sel kanker paru.
Kanker paru-paru adalah
pertumbuhan sel kanker yang tidak terkendali dalam jaringan paru. Patogenesis
kanker paru belum benar-benar dipahami. Sepertinya sel mukosal bronkial
mengalami perubahan metaplastik sebagai respon terhadap paparan kronis dari
partikel yang terhirup dan melukai paru. Sebagai respon dari luka selular,
proses reaksi dan radang akan berevolusi. Sel basal mukosal akan mengalami
proliferasi dan terdiferensiasi menjadi sel goblet yang mensekresi mukus.
Sepertinya aktivitas metaplastik terjadi akibat pergantian lapisan epitelium
kolumnar dengan epitelium skuamus, yang disertai dengan atipia selular dan
peningkatan aktivitas mitotik yang berkembang menjadi displasia mukosal.
Rentang waktu proses ini belum dapat dipastikan, hanya diperkirakan kurang
lebih antara 10 hingga 20 tahun.
Asal-usul sel penyebab
kanker paru masih belum dapat dijelaskan. Selama ini berkembang dua buah
teori,Teori pleuripotential cell oleh Auerbach, yang menjelaskan penyimpangan yang
terjadi pada proses diferensiasi sel punca menjadi sel-sel lain.Teori sel kecil
oleh Yesner, yang menjelaskan neoplasma sel kecil yang mengalami transformasi
dan berevolusi menjadi sel kanker.Namun diketahui bahwa terjadi mutasi genetik
pada p73, p53 dan pRb, selain peran onkogen c-myb, c-myca, c-mycc, c-raf,
L-myc, N-myc, K-rasa, c-fura, N-ras, H-ra, c-erbB1, c-fms, c-fes, c-rlf,
c-erbB1, c-erbB2, c-sis, BCL1.
Menurut WHO, kanker
paru merupakan penyebab kematian utama dalam kelompok kanker baik pada pria
maupun wanita
Jenis kanker paru-paru :
1. Karsinoma sel skuamus
2. Adenokarsinoma paru
3. Adenokarsinoma bronkioalveolar
4. Karsinoma sel besar
Klasifikasi kanker paru ditetapkan berdasarkan
standar WHO,
I. Tumor epitelial
A. Sarkoma
1. Papilloma
2. Adenoma
B. Displasia
C. Karsinoma
1. sel skuamus a. varian sel pintal
2. sel kecil a. sel gandum
b.
sel intermediat
c.
sel gandum kombinasi
3. Adeno a. acinar
b.
papillary
c.
bronkioalveolar
d.
solid carcinoma with mucin formation
4. sel besar a. giant-cell
b.
clear-cell
5. adenoskuamus
6. tumor karsinoid
7. kelenjar bronkial
8. Lain-lain
II. Tumor jaringan lunak
III. Tumor mesotelial
A. Sarkoma
B. Karsinoma
IV. Tumor lain
A. Sarkoma
B.Karsinoma
V. Tumor sekunder
VI. Tumor yang belum diklasifikasi
VII. Lesi mirip tumor
Lebih dari 90% kanker
paru berawal dari bronkus, hingga kanker ini disebut karsinoma bronkogenik,
yang terdiri dari:
1.
Karsinoma sel skuamus
2.
Karsinoma sel kecil
3.
Karsinoma sel besar
4.
Adenokarsinoma paru
Karsinoma sel alveolar
berasal dari alveoli di dalam paru-paru. Kanker ini bisa merupakan pertumbuhan
tunggal, tetapi seringkali menyerang lebih dari satu daerah di paru-paru.
Tumor paru-paru yang lebih jarang terjadi adalah:
1.
Adenoma (bisa ganas atau jinak)
2.
Hamartoma kondromatous (jinak)
3.
Sarkoma (ganas)
Limfoma merupakan
kanker dari sistem getah bening, yang bisa berasal dari paru-paru atau
merupakan penyebaran dari organ lain. Banyak kanker yang berasal dari tempat
lain menyebar ke paru-paru. Biasanya kanker ini berasal dari payudara, usus
besar, prostat, ginjal, tiroid, lambung, leher rahim, rektum, buah zakar,
tulang dan kulit.
Karsinoma sel skuamus
Disebut squamous cell
carcinoma dalam bahasa Inggris atau SCC, jenis kanker ini biasa terjadi di
dalam saluran bronkus utama. Umumnya terjadi perkembangan keratin dan mutiara
keratin.
Adenokarsinoma paru
Adenokarsinoma paru
tercatat terjadi sekitar 30%- 45% dan nampaknya akan terus mengalami
peningkatan. Kasus adenokarsinoma paru biasanya terjadi pada organ paru dan
lebih sering terjadi pada wanita daripada pada pria, dengan kecenderungan
metastasis pada area awal di sekitar nodus limfa dan otak. Penderita
adenokarsinoma paru biasanya memiliki riwayat penyakit paru interstitial
kronis, seperti skleroderma, penyakit reumatoid, sarkoidosis, pneumonitis
interstitial, tuberkolosis, infeksi paru berulang atau penyakit paru yang
disertai nekrosis. Hal ini menyebabkan adenokarsinoma sering disebut scar
carcinoma.
Adenokarsinoma bronkioalveolar
Sebuah subtipe
adenokarsinoma paru dengan tingkat kejadian sekitar 2% - 4% dari total kejadian
kanker paru, sering dikaitkan dengan beberapa penyakit paru yang berakibat pada
fibrosis paru, seperti pneumonia, fibrosis paru idiopatik, granulomata,
asbestosis, alveolitis dengan fibrosis, skleroderma, dan penyakit Hodgkin.
Tempat terjadinya kanker ini masih menjadi perdebatan, namun kemungkinan telah
diperkecil antara populasi sel Clara atau pneumosit tipe II yang merambat sepanjang
alveolar septa.
Karsinoma sel besar
Kanker ini memiliki
tingkat kejadian sekitar 9%. Tumor memiliki ciri sel berukuran besar dengan
inti sel yang besar. Belum ditemukan diferensiasi grandular atau skuamus.
Ada pengklasifikasian dari penyakit
kanker paru-paru, Ini dilihat dari tingkat penyebarannya baik dijaringan paru
itu sendiri maupun terhadap organ tubuh lainnya. Namun pada dasarnya penyakit
kanker paru-paru terbagi dalam dua kriteria berdasarkan level penyebarannya:
1.
Kanker
paru-paru primer
Memiliki 2 type utama, yaitu Small
cell lung cancer (SCLC) dan Non-small cell lung cancer (NSCLC). SCLC adalah
jenis sell yang kecil-kecil (banyak) dimana memiliki daya pertumbuhan yang
sangat cepat hingga membesar. Biasanya disebut "oat cell carcinomas"
(karsinoma sel gandum). Type ini sangat erat kaitannya dengan perokok,
Penanganan cukup berespon baik melalui tindakan chemotherapy and radiation
therapy.
Sedangkan NSCLC adalah merupakan
pertumbuhan sell tunggal, tetapi seringkali menyerang lebih dari satu daerah di
paru-paru. Misalnya Adenoma, Hamartoma kondromatous dan Sarkoma.
2.
Kanker
paru sekunder
Merupakan penyakit kanker paru yang
timbul sebagai dampak penyebaran kanker dari bagian organ tubuh lainnya, yang
paling sering adalah kanker payudara dan kanker usus (perut). Kanker menyebar
melalui darah, sistem limpa atau karena kedekatan organ.
Epidemiologi
Kanker paru-paru bertanggung jawab
paling banyak untuk kematian-kematian yang disebabkan kanker pada pria-pria dan
wanita-wanita diseluruh dunia. The American Cancer Society memperkirakna bahwa
213,380 kasus-kasus baru kanker paru-paru di Amerika akan didiagnosis dan
160,390 kematian-kematian yang disebabkan kanker paru-paru akan terjadi pada
tahun 2007. Kanker paru-paru sebagian besar adalah suatu penyakit dari orang
tua; hampir 70% dari orang-orang yang terdiagnosis dengan kondisi ini adalah
berumur diatas 65 tahun, dimana kurang dari 3% kasus-kasus terjadi pada
orang-orang dibawah umur 45 tahun.
Kanker paru-paru adalah tidak umum
sebelum tahun 1930s namun meningkat secara dramatis melalui dekade-dekade
berikutnya ketika merokok meningkat. Pada banyak negara-negara yang sedang
berkembang, kejadian kanker paru-paru sedang mulai menurun mengikuti pendidikan
publik tentang bahaya-bahaya merokok dan program-program penghentian merokok
yang efektif. Meskipun demikian, kanker paru-paru tetap berada diantara
tipe-tipe kanker yang paling umum pada kedua-duanya pria dan wanita diseluruh
dunia.
Kanker paru-paru juga telah melewati
kanker payudara dalam mengakibatkan kematian-kematian yang paling terkait
dengan kanker pada wanita-wanita di Amerika.
PENYEBAB
Merokok
Kejadian kanker paru-paru adalah
sangat terkait dengan merokok, dengan kira-kira 90% dari kanker-kanker
paru-paru timbul sebagai akibat dari penggunaan tembakau. Risiko kanker
paru-paru meningkat dengan jumlah rokok-rokok yang dihisap melalui waktu; dokter-dokter
merujuk risiko ini dalam hal sejarah merokok bungkus tahunan (jumlah dari
bungkus-bungkus rokok yang dihisap per hari dikalikan dengan jumlah tahun-tahun
penghisapan). Contohnya, seorang yang telah merokok dua bungkus rokok per hari
untuk 10 tahun mempunyai suatu sejarah 20 bungkus tahunan. Ketika risiko kanker
paru meningkat bahkan dengan suatu sejarah merokok 10 bungkus tahunan, mereka
yang dengan sejarah-sejarah 30 bungkus tahunan atau lebih dipertimbangkan
mempunyai risiko yang paling besar mengembangkan kanker paru. Diantara merek
yang merokok dua bungkus atau lebih rokok per hari, satu dari tujuh akan
meninggal karena kanker paru.
Menghisap pipa dan cerutu dapat juga
menyebabkan kanker paru, meskipun risikonya tidak setinggi menghisap rokok.
Dimana seorang yang merokok satu bungkus rokok per hari mempunyai suatu risiko
mengembangkan kanker paru yang 25 kali lebih tinggi daripada seorang yang tidak
merokok, perokok-perokok pipa dan cerutu mempunyai suatu risiko kanker paru
yang kira-kira 5 kali daripada seseorang yang tidak merokok.
Asap tembakau mengandung lebih dari
4,000 senyawa-senyawa kimia, banyak darinya telah ditunjukkan menyebabkan
kanker, atau karsinogenik. Dua karsinogenik-karsinogenik utama didalam asap
tembakau adalah kimia-kimia yang dikenal sebagai nitrosamines dan polycyclic
aromatic hydrocarbons. Risiko mengembangkan kanker paru berkurang setiap
tahun seiring dengan penghentian merokok ketika sel-sel normal tumbuh dan
menggantikan sel-sel yang rusak didalam paru. Pada mantan-mantan perokok,
risiko mengembangkan kanker paru mulai mendekati yang dari seorang bukan
perokok kira-kira 15 tahun setelah penghentian merokok.
Merokok
Pasif
Serat-serat asbes (asbestos fibers)
adalah serat-serat silikat (silicate fibers) yang dapat menetap untuk seumur
hidup dalam jaringan paru seiring dengan paparan pada asbes-asbes. Tempat kerja
adalah suatu sumber paparan pada serat-serat asbes yang umum, karena
asbes-asbes digunakan secara meluas di masa lalu untuk kedua-duanya yaitu
sebagai materi-materi isolasi panas dan akustik. Sekarang, penggunaan asbes
dibatasi atau dilarang pada banyak negara-negara, termasuk Amerika.
Kedua-duanya kanker paru dan mesothelioma (suatu tipe kanker dari pleura
atau dari lapisan rongga perut yang disebut peritoneum) dikaitkan dengan
paparan pada asbes-asbes. Mehisap rokok secara dramatis meningkatkan
kemungkinan mengembangkan suatu kanker paru yang berhubungan dengan asbes pada
pekerja-pekerja yang terpapar. Pekerja-pekerja asbes yang tidak merokok
mempunyai suatu risiko sebesar lima kali mengembangkan kanker paru daripada
bukan perokok, dan pekerja-pekerja asbes yang merokok mempunyai suatu risiko
sebesar 50 sampai 90 kali lebih besar daripada bukan perokok.
Radon Gas
Radon gas adalah suatu gas mulia
secara kimia dan alami yang adalah suatu pemecahan produk uranium alami. Ia
pecah/hancur membentuk produk-produk yang mengemisi suatu tipe radiasi yang
mengionisasi. Radon gas adalah suatu penyebab kanker paru yang dikenal, dengan
suatu estimasi 12% dari kematian-kematian kanker paru diakibatkan oleh radon
gas, atau 15,000 sampai 22,000 kematian-kematian yang berhubungan dengan kanker
paru setiap tahun di Amerika, membuat radon penyebab utama kedua dari kanker
paru di Amerika. Seperti dengan paparan pada asbes, merokok yang serentak
meningkatkan sangat besar risiko kanker paru dengan paparan pada radon. Radon
gas dapat bergerak melalui tanah dan masuk kedalam rumah melalui celah-celah
diantara fondasi-fondasi, pipa-pipa, saluran-saluran, atau tempat-tempat terbuka
lainnya. The U.S. Environmental Protection Agency memperkirakan bahwa satu dari
setiap 15 rumah-rumah di Amerika mengandung tingkat-tingkat radon gas yang
berbahaya. Radon gas tidak terlihat dan tidak berbau, namun ia dapat terdeteksi
dengan kotak-kotak tes yang sederhana.
Kecenderungan
Keluarga
Ketika mayoritas dari kanker-kanker
paru dikaitkan dengan menghisap tembakau, fakta bahwa tidak semua perokok
akhirnya mengembangkan kanker paru menyarankan bahwa faktor-faktor lain,
seperti kepekaan genetik individu, mungkin memainkan suatu peran dalam
menyebabkan kanker paru. Banyak studi-studi telah menunjukkan bahwa kanker paru
kemungkinan terjadi pada saudara-saudara baik yang merokok maupun yang tidak
merokok yang telah mempunyai kanker paru daripada populasi umum. Penelitian
akhir-akhir ini telah melokalisir suatu daerah pada lengan panjang dari
kromosom manusia nomor 6 yang kemungkinan mengandung suatu gen yang memberikan
suatu kepekaan yang meningkat mengembangkan kanker paru pada perokok-perokok.
Penyakit-Penyakit
Paru
Kehadiran penyakit-penyakit paru
tertentu, khususnya chronic obstructive pulmonary disease (COPD), dikaitkan
dengan suatu risiko yang meningkat sedikit (empat sampai enam kali risiko dari
seorang bukan perokok) untuk mengembangkan kanker paru bahkan setelah efek-efek
dari menghisap rokok serentak telah ditiadakan.
Sejarah
Kanker Paru sebelumnya
Orang-orang yang selamat dari kanker
paru mempunyai suatu risiko yang lebih besar daripada populasi umum
mengembangkan suatu kanker paru kedua. Orang-orang yang selamat dari non-small
cell lung cancers (NSCLCs, lihat dibawah) mempunyai suatu risiko tambahan dari
1%-2% per tahun mengembangkan suatu kanker paru kedua. Pada orang-orang yang
selamat dari small cell lung cancers (SCLCs), risiko mengembangkan
kanker-kanker kedua mendekati 6% per tahun.
Polusi
Udara
Polusi udara dari
kendaraan-kendaraan, industri, dan tempat-tempat pembangkit tenaga (listrik)
dapat meningkatkan kemungkinan mengembangkan kanker paru pada individu-individu
yang terpapar. Sampai 1% dari kematian-kematian kanker paru disebabkan oleh
pernapasan udara yang terpolusi, dan ahli-ahli percaya bahwa paparan yang
memanjang (lama) pada udara yang terpolusi sangat tinggi dapat membawa suatu
risiko serupa dengan yang dari merokok pasif untuk mengembangkan kanker paru.
DIAGNOSIS
Gejala-gejala kanker paru bervariasi
tergantung dari dimana dan berapa luas tersebarnya tumor. Tanda-tanda
peringatan dari kanker paru tidak selalu hadir atau mudah diidentifikasikan.
Seseorang dengan kanker paru mungkin mempunyai macam-macam dari gejala-gejala
berikut:
·
Tidak
ada gejala-gejala:
Pada sampai dengan 25% dari orang-orang yang mendapat kanker paru, kanker
pertama kali ditemukan pada suatu x-ray dada dan CT scan secara rutin sebagai
suatu massa kecil yang terpencil kadangkala disebut suatu luka coin (coin
lesion). Pasien-pasien ini dengan massa-massa tunggal yang kecil seringkali
melaporkan tidak ada gejala-gejala kanker paru pada saat itu ditemukan.
·
Gejala-Gejala
yang berhubungan dengan kanker: Pertumubuhan kanker dan penyerangan (invasi) jaringan-jaringan paru
dan lingkungan-lingkungannya mungkin mengganggu pernapasan, menjurus pada
gejala-gejala seperti batuk, sesak napas, mencuit-cuit (wheezing), nyeri dada,
dan batuk darah (hemoptysis). Jika kanker telah menyerang syaraf-syaraf,
contohnya, ia mungkin menyebabkan nyeri pundak yang bergerak kebawah bagian
luar lengan (disebut Pancoast's Syndrome) atau kelumpuhan pita-pita
suaru menjurus pada suara serak (parau). Penyerangan kerongkongan mungkin
menjurus pada kesulitan menelan (dysphagia). Jika suatu saluran udara
yang besar terhalangi, mengempisnya sebagian dari paru mungkin terjadi dan
menyebabkan infeksi-infeksi (abscesses, pneumonia) pada area yang terhalangi.
·
Gejala-Gejala
yang berhubungan dengan metastasis: Kanker paru yang telah menyebar ke tulang-tulang mungkin menghasilkan
sakit yang sangat menyiksa pada tempat-tempat tulang yang terlibat. Kanker yang
telah menyebar ke otak mungkin menyebabkan sejumlah gejala-gejala penyakit
syaraf yang mungkin termasuk penglihatan yang kabur, sakit kepala,
serangan-serangan (seizures), atau gejala-gejala stroke seperti kelemahan atau
mati rasa pada bagian-bagian tubuh.
·
Gejala-Gejala
Paraneoplastic:
Kanker-kanker paru seringkali diiringi oleh apa yang disebut paraneoplastic
syndromes yang berakibat dari produksi unsur-unsur yang menyerupai hormon oleh
sel-sel tumor. Paraneoplastic syndromes terjadi paling umum dengan SCLC namun
mungkin terlihat dengan tipe tumor mana saja. Suatu paraneoplastic syndrome
yang umum yang dikaitkan dengan SCLC adalah produksi dari suatu hormon yang
disebut adrenocorticotrophic hormone (ACTH) oleh sel-sel kanker,
menjurus pada pengeluaran hormon kortisol yang berlebihan oleh
kelenjar-kelenjar adrenal (Cushing's syndrome). Sindrom paraneoplastik
(paraneoplastic syndrome) yang paling sering terlihat dengan NSCLC adalah
produksi dari suatu unsur serupa dengan hormon paratiroid, berakibat pada
tingkat-tingkat kalsium yang meningkat dalam aliran darah.
·
Gejala-Gejala
Nonspesifik:
Gejala-gejala nonspesifik yang terlihat dengan banyak kanker-kanker termasuk
kanker paru meliputi kehilangan berat badan, kelemahan, dan kelelahan.
Gejala-gejala psikologi seperti depresi dan perubahan-perubahan suasana hati
adalah juga umum.
Prosedur diagnostik
Gambaran Klinik
A. Anamnesis
Gambaran klinik
penyakit kanker paru tidak banyak berbeda dari penyakit paru lainnya, terdiri
darikeluhan subyektif dan gejala obyektif. Dari anamnesis akan didapat keluhan
utama dan perjalananpenyakit, serta faktor–faktor lain yang sering sangat
membantu tegaknya diagnosis. Keluhan utamadapat berupa :
• Batuk-batuk dengan / tanpa dahak (dahak putih,
dapat juga purulen)
• Batuk darah
• Sesak napas
• Suara serak
• Sakit dada
• Sulit / sakit menelan
• Benjolan di pangkal leher
• Sembab muka dan leher, kadang-kadang disertai
sembab lengan dengan rasa nyeri yang
hebat.
Tidak jarang yang
pertama terlihat adalah gejala atau keluhan akibat metastasis di luar
paru,seperti kelainan yang timbul karena kompresi hebat di otak, pembesaran
hepar atau patah tulangkaki.
Gejala dan keluhan yang tidak khas seperti :
• Berat badan berkurang
• Nafsu makan hilang
• Demam hilang timbul
• Sindrom paraneoplastik, seperti "Hypertrophic
pulmonary osteoartheopathy", trombosis vena perifer
dan neuropatia.
Alur Deteksi Dini Kanker Paru
Skema
Foto toraks
Sitologi sputum
B. Pemeriksaan jasmani
Pemeriksaan jasmani
harus dilakukan secara menyeluruh dan teliti. Hasil yang didapat
sangatbergantung pada kelainan saat pemeriksaan dilakukan. Tumor paru ukuran
kecil dan terletak diperifer dapat memberikan gambaran normal pada pemeriksaan.
Tumor dengan ukuran besar,terlebih bila disertai atelektasis sebagai akibat
kompresi bronkus, efusi pleura atau penekanan venakava akan memberikan hasil
yang lebih informatif. Pemeriksaan ini juga dapat memberikan datauntuk
penentuan stage penyakit, seperti pembesaran KGB atau tumor diluar paru.
Metastasis keorgan lain juga dapat dideteksi dengan perabaan hepar, pemeriksaan
funduskopi untuk mendeteksipeninggian tekanan intrakranial dan terjadinya
fraktur sebagai akibat metastasis ke tulang.
Gambaran radiologis
Hasil pemeriksaan
radiologis adalah salah satu pemeriksaan penunjang yang mutlak dibutuhkan
untukmenentukan lokasi tumor primer dan metastasis, serta penentuan stadium
penyakit berdasarkan sistemTNM. Pemeriksaan radiologi paru yaitu Foto toraks
PA/lateral, bila mungkin CT-scan toraks, bone scan,Bone survey, USG abdomen dan
Brain-CT dibutuhkan untuk menentukan letak kelainan, ukuran tumordan metastasis.
a. Foto toraks : Pada pemeriksaan foto toraks
PA/lateral akan dapat dilihat bila masa tumor denganukuran tumor lebih dari 1
cm. Tanda yang mendukung keganasan adalah tepi yang ireguler, disertaiidentasi
pleura, tumor satelit tumor, dll. Pada foto tumor juga dapat ditemukan telah
invasi ke dindingdada, efusi pleura, efusi perikar dan metastasis
intrapulmoner. Sedangkan keterlibatan KGB untukmenentukan N agak sulit
ditentukan dengan foto toraks saja.Kewaspadaan dokter terhadap kemungkinan
kanker paru pada seorang penderita penyakit parudengan gambaran yang tidak khas
untuk keganasan penting diingatkan. Seorang penderita yangtergolong dalam
golongan resiko tinggi (GRT) dengan diagnosis penyakit paru, harus disertai
difollowup yang teliti. Pemberian OAT yang tidak menunjukan perbaikan atau
bahkan memburuk setelah 1bulan harus menyingkirkan kemungkinan kanker paru,
tetapi lain masalahnya pengobatan pneumoniayang tidak berhasil setelah
pemberian antibiotik selama 1 minggu juga harus menimbulkan dugaankemungkinan tumor
dibalik pneumonia tersebut. Bila foto toraks menunjukkan gambaran efusi pleura
yang luas harus diikuti dengan pengosongan isipleura dengan punksi berulang
atau pemasangan WSD dan ulangan foto toraks agar bila ada tumorprimer dapat
diperlihatkan. Keganasan harus difikirkan bila cairan bersifat produktif,
dan/atau cairanserohemoragik.
b.CT-Scan toraks : Tehnik pencitraan ini dapat
menentukan kelainan di paru secara lebih baik daripadafoto toraks. CT-scan
dapat mendeteksi tumor dengan ukuran lebih kecil dari 1 cm secara lebih tepat.
Demikian juga tanda-tanda proses keganasan juga tergambar secara lebih baik,
bahkan bila terdapatpenekanan terhadap bronkus, tumor intra bronkial,
atelektasis, efusi pleura yang tidak masif dan telahterjadi invasi ke mediastinum
dan dinding dada meski tanpa gejala. Lebih jauh lagi dengan
CT-scan,keterlibatan KGB yang sangat berperan untuk menentukan stage juga lebih
baik karena pembesaranKGB (N1 s/d N3) dapat dideteksi. Demikian juga
ketelitiannya mendeteksi kemungkinan metastasisintrapulmoner.
c.Pemeriksaan radiologik lain : Kekurangan dari foto
toraks dan CT-scan toraks adalah tidak mampumendeteksi telah terjadinya
metastasis jauh. Untuk itu dibutuhkan pemeriksaan radiologik lain,misalnya
Brain-CT untuk mendeteksi metastasis di tulang kepala / jaringan otak, bone
scan dan/ataubone survey dapat mendeteksi metastasis diseluruh jaringan tulang
tubuh. USG abdomen dapatmelihat ada tidaknya metastasis di hati, kelenjar
adrenal dan organ lain dalam rongga perut.
Pemeriksaan khusus
a. Bronkoskopi
Bronkoskopi adalah pemeriksan dengan tujuan
diagnostik sekaligus dapat dihandalkan untuk dapatmengambil jaringan atau bahan
agar dapat dipastikan ada tidaknya sel ganas. Pemeriksaan adatidaknya masa
intrabronkus atau perubahan mukosa saluran napas, seperti terlihat kelainan
mukosatumor misalnya, berbenjol-benjol, hiperemis, atau stinosis infiltratif,
mudah berdarah. Tampakan yangabnormal sebaiknya di ikuti dengan tindakan biopsi
tumor/dinding bronkus, bilasan, sikatan ataukerokan bronkus.
b. Biopsi aspirasi jarum
Apabila biopsi tumor intrabronkial tidak dapat
dilakukan, misalnya karena amat mudah berdarah, atau apabila mukosa licin berbenjol,
maka sebaiknya dilakukan biopsi aspirasi jarum, karena bilasan danbiopsi
bronkus saja sering memberikan hasil negatif.
c. Transbronchial Needle Aspiration (TBNA)
TBNA di karina, atau trakea 1/1 bawah (2 cincin di
atas karina) pada posisi jam 1 bila tumor adadikanan, akan memberikan informasi
ganda, yakni didapat bahan untuk sitologi dan informasimetastasis KGB subkarina
atau paratrakeal.
d.Transbronchial Lung Biopsy (TBLB)
Jika lesi kecil dan lokasi agak di perifer serta ada
sarana untuk fluoroskopik maka biopsi paru lewatbronkus (TBLB) harus dilakukan.
e.Biopsi Transtorakal (Transthoraxic Biopsy, TTB)
Jika lesi terletak di perifer dan ukuran lebih dari
2 cm, TTB dengan bantuan flouroscopic angiography.Namun jika lesi lebih
kecil dari 2 cm dan terletak di sentral dapat dilakukan TTB dengan tuntunan
CTscan.
f. Biopsi lain
Biopsi jarum halus dapat dilakukan bila terdapat
pembesaran KGB atau teraba masa yang dapatterlihat superfisial. Biopsi KBG
harus dilakukan bila teraba pembesaran KGB supraklavikula, leheratau aksila,
apalagi bila diagnosis sitologi/histologi tumor primer di paru belum diketahui.
BiopsiDaniels dianjurkan bila tidak jelas terlihat pembesaran KGB
suparaklavikula dan cara lain tidakmenghasilkan informasi tentang jenis sel
kanker. Punksi dan biopsi pleura harus dilakukan jika adaefusi pleura.
g.Torakoskopi medik
Dengan tindakan ini massa tumor di bagaian perifer
paru, pleura viseralis, pleura parietal danmediastinum dapat dilihat dan
dibiopsi.
h. Sitologi sputum
Sitologi sputum adalah tindakan diagnostik yang
paling mudah dan murah. Kekurangan pemeriksaanini terjadi bila tumor ada di
perifer, penderita batuk kering dan tehnik pengumpulan dan pengambilansputum
yang tidak memenuhi syarat. Dengan bantuan inhalasi NaCl 3% untuk
merangsangpengeluaran sputum dapat ditingkatkan.Semua bahan yang diambil dengan
pemeriksaan tersebut di atas harus dikirim ke laboratoriumPatologi Anatomik
untuk pemeriksaan sitologi/histologi. Bahan berupa cairan harus dikirim
segeratanpa fiksasi, atau dibuat sediaan apus, lalu difiksasi dengan alkohol
absolut atau minimal alkohol90%. Semua bahan jaringan harus difiksasi dalamformalin
4%.
Pemeriksaan invasif lain
Pada kasus kasus yang
rumit terkadang tindakan invasif seperti Torakoskopi dan tindakan
bedahmediastinoskopi, torakoskopi, torakotomi eksplorasi dan biopsi paru
terbuka dibutuhkan agar diagnosisdapat ditegakkan. Tindakan ini merupakan
pilihan terakhir bila dari semua cara pemeriksaan yang telahdilakukan,
diagnosis histologis / patologis tidak dapat ditegakkan.Semua tindakan
diagnosis untuk kanker paru diarahkan agar dapat ditentukan :
1. Jenis histologis.
2. Derajat (staging).
3. Tampilan (tingkat tampil, "performance
status").
Sehingga jenis pengobatan dapat dipilih sesuai
dengan kondisi penderita.
Penderajatan Internasional Kanker Paru
Berdasarkan Sistem TNM
Stage
TNM
occult carcinoma
: Tx
N0 M0
0 : Tis
N0 M0
IA : T1
N0 M0
IB : T2
N0 M0
IIA : T1
N1 M0
IIB : T2
N1 M0
IIIA : T3
N0 M0
T3
N2 M0
IIIB : sembarang
T N3 M0
T4
sembarang N M0
IV : sembarangT
sembarang N sembarang T
Kategori
TNM untuk Kanker Paru
T :Tumor Primer
To :Tidak ada bukti ada tumor primer.
Tumor primer sulit dinilai, atau
tumor primer terbukti dari penemuan sel tumor ganas pada sekret bronkopulmoner tetapi tidak tampak secara
radilogis atau bronkoskopik.
Tx :Tumor primer sulit dinilai, atau tumor
primer terbukti dari penemuan sel tumor ganas pada
sekret bronkopulmoner tetapi tidak tampak secara radilogis atau bronkoskopik.
Tis :Karsinoma in situ
T1 :Tumor dengan garis tengah terbesar
tidak melebihi 3 cm, dikelilingi oleh jaringan paru
atau pleura viseral dan secara bronkoskopik invasi tidak lebih proksimal dari bronkus lobus (belum sampai ke bronkus lobus
(belum sampai ke bronkus utama). Tumor
supervisial sebarang ukuran dengan komponen invasif terbatas pada dinding bronkus yang meluas ke proksimal
bronkus utama
T2 :Setiap tumor dengan ukuran atau
perluasan sebagai berikut :
- Garis tengah terbesar lebih dari 3
cm
- Mengenai bronkus utama sejauh 2 cm
atau lebih distal dari karina mengenai pleura viseral
- Berhubungan dengan atelektasis
atau pneumonitis obstruktif yang meluas ke daerah
hilus, tetapi belum
mengenai seluruh paru.
T3 :Tumor sebarang ukuran, dengan perluasan
langsung pada dinding dada (termasuk tumor
sulkus superior), diafragma, pleura mediastinum atau tumor dalam bronkus utama yang jaraknya kurang dari 2 cm
sebelah distal karina atau tumor yang berhubungan
dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif seluruh paru.
T4 :Tumor sebarang ukuran yang mengenai
mediastinum atau jantung, pembuluh besar, trakea,
esofagus, korpus vertebra, karina, tumor yang disertai dengan efusi pleura ganas atau satelit tumor nodul ipsilateral
pada lobus yang sama dengan tumor primer.
N :Kelenjar getah bening regional (KGB)
Nx :Kelenjar getah bening tak dapat dinilai
No :Tak terbukti keterlibatan kelenjar getah
bening
N1 :Metastasis pada kelenjar getah bening
peribronkial dan/atau hilus ipsilateral, termasuk
perluasan tumor secara langsung
N2 :Metastasis pada kelenjar getah bening
mediatinum ipsilateral dan/atau KGB subkarina
N3 :Metastasis pada hilus atau mediastinum
kontralateral atau KGB skalenus / supraklavila
ipsilateral /kontralateral
M Metastasis
(anak sebar) jauh.
Mx :Metastasis tak dapat dinilai
Mo :Tak ditemukan metastasis jauh
M1 :Ditemukan metastasis jauh. “Metastastic
tumor nodule”(s) ipsilateral di luar lobus tumor
primer dianggap sebagai M1
Pemeriksaan lain
a. Petanda Tumor
Petanda tumor yang telah, seperti CEA, Cyfra21-1,
NSE dan lainya tidak dapat digunakan untukmendiagnosis tetapi masih digunakan
evaluasi hasil pengobatan.
b. Pemeriksaan biologi molekuler
Pemeriksaan biologi molekuler telah semakin
berkembang, cara paling sederhana dapat menilaiekspresi beberapa gen atau
produk gen yang terkait dengan kanker paru,seperti protein p53, bcl2,dan
lainya. Manfaat utama dari pemeriksaan biologi molekuler adalah menentukan
prognosispenyakit.
Jenis histologis
Untuk menentukan jenis
histologis, secara lebih rinci dipakai klasifikasi histologis menurut WHO
tahun1999 (Lampiran 1), tetapi untuk kebutuhan klinis cukup jika hanya dapat
diketahui :
1. Karsinoma skuamosa (karsinoma epidermoid)
2. Karsinoma sel kecil (small cell carcinoma)
3. Adenokarsinoma (adenocarcinoma)
4. Karsinoma sel besar (large Cell carcinoma)
Berbagai keterbatasan
sering menyebabkan dokter specialis Patologi Anatomi mengalami
kesulitanmenetapkan jenis sitologi/histologis yang tepat. Karena itu, untuk
kepentingan pemilihan jenis terapi,minimal harusditetapkan, apakah termasuk
kanker paru karsinoma sel kecil (KPKSK atau small cell lungcancer, SCLC) atau
kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK, nonsmall cell lung
cancer,NSCLC).
PENGOBATAN
Pengobatan kanker paru
adalah combined modality therapy (multi-modaliti terapi). Kenyataanya pada
saatpemilihan terapi, sering bukan hanya diharapkan pada jenis histologis,
derajat dan tampilan penderita sajatetapi juga kondisi non-medisseperti
fasiliti yang dimilikirumah sakit dan ekonomi penderita jugamerupakan faktor
yang amat menentukan.
Pembedahan
Indikasi pembedahan
pada kanker paru adalah untuk KPKBSK stadium I dan II. Pembedahan jugamerupakan
bagian dari “combine modality therapy”, misalnya kemoterapi neoadjuvan untuk
stadium IIIA. Indikasi lain adalah bila ada kegawatan yang memerlukan intervensi
bedah, seperti kankerparu dengan sindroma vena kava superiror berat.Prinsip
pembedahan adalah sedapat mungkin tumor direseksi lengkap berikut jaringan
KGBintrapulmoner, dengan lobektomi maupun pneumonektomi. Segmentektomi atau
reseksi baji hanyadikerjakan jika faal paru tidak cukup untuk lobektomi. Tepi
sayatan diperiksa dengan potong beku untukmemastikan bahwa batas sayatan
bronkus bebas tumor. KGB mediastinum diambil dengan diseksisistematis, serta
diperiksa secara patologi anatomis.Hal penting lain yang penting dingat sebelum
melakukan tindakan bedah adalah mengetahui toleransipenderita terhadap jenis
tindakan bedah yang akan dilakukan. Toleransi penderita yang akan dibedahdapat
diukur dengan nilai uji faal paru dan jika tidak memungkin dapat dinilai dari
hasil analisis gas darah(AGD) :
Syarat untuk reseksi paru
. Resiko ringan
untuk Pneumonektomi, bilaKVP paru kontralateral baik, VEP1>60%
. Risiko sedang
pneumonektomi, bilaKVP paru kontralateral > 35%, VEP1 > 60%
Radioterapi
Radioterapi pada kanker
paru dapat menjadi terapi kuratif atau paliatif. Pada terapi kuratif,
radioterapimenjadi bagian dari kemoterapi neoadjuvan untuk KPKBSK stadium IIIA.
Pada kondisi tertentu,radioterapi saja tidak jarang menjadi alternatif terapi
kuratif.
Radiasi sering merupakan tindakan darurat yang harus
dilakukan untuk meringankan keluhan penderita,seperti sindroma vena kava
superiror, nyeri tulang akibat invasi tumor ke dinding dada dan metastasistumor
di tulang atau otak.
Penetapan kebijakan radiasi pada KPKBSK ditentukan
beberapa faktor
1. Staging penyakit
2. Status tampilan
3. Fungsi paru
Bila radiasi dilakukan setelah pembedahan, maka
harus diketahui :
- Jenis pembedahan termasuk diseksi kelenjar yang
dikerjakan
- Penilaian batas sayatan oleh ahli Patologi Anatomi
(PA)
Dosis radiasi yang diberikan secara umum adalah 5000
– 6000 cGy, dengan cara pemberian 200 cGy/x, 5hari perminggu.
Syarat standar sebelum penderita diradiasi adalah :
1. Hb > 10 g%
2. Trombosit > 100.000/mm3
Radiasi paliatif diberikan pada unfavourable group,
yakni :
1. PS < 70.
2. Penurunan BB > 5% dalam 2 bulan.
3. Fungsi paru buruk.
Kemoterapi
Kemoterapi dapat
diberikan pada semua kasus kanker paru. Syarat utama harus ditentukan
jenishistologis tumor dan tampilan (performance status) harus lebih dan
60 menurut skala Karnosfky atau 2menurut skala WHO. Kemoterapi dilakukan dengan
menggunakan beberapa obat antikanker dalamkombinasi regimen kemoterapi. Pada
keadaan tertentu, penggunaan 1 jenis obat anti kanker dapatdilakukan.
EVALUASI (follow-up)
Angka kekambuhan
(relaps) kanker paru paling tinggi terjadi pada 2 tahun pertarna, sehingga
evaluasi pada pasien yang telah diterapi
optimal dilakukan setiap 3 bulan sekali. Evaluasi meliputi pemeriksaanklinis
dan radiologis yaitu foto toraks PA / lateral dan Ct-scan thoraks, sedangkan
pemeriksaan lain dilakukan
atas indikasi.
Mencegah
Kanker Paru-Paru
Penghentian merokok adalah
langkah/tindakan yang paling penting yang dapat mencegah kanker paru. Banyak
produk-produk, seperti permen karet nikotin, spray-spray nikotin, atau
inhaler-inhaler nikotin, mungkin bermanfaat bagi orang-orang yang mencoba berhenti
merokok. Mengecilkan paparan pada merokok pasif juga adalah suatu tindakan
pencegahan yang efektif. Menggunakan suatu kotak tes radon rumah dapat
mengidentifikasi dan mengizinkan koreksi dari tingkat-tingkat radon yang
meningkat di rumah, yang juga dapat menyebabkan kanker-kanker paru.
Methode-metode yang mengizinkan deteksi dini kanker-kanker, seperti helical
low-dose CT scan, mungkin juga bermanfaat dalam mengidentifikasi kanker-kanker
kecil yang dapat disembuhkan dengan resection secara operasi dan pencegahan
dari kanker yang menyebar luas dan tidak dapat disembuhkan.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Samsuhidajat R, De Jong W. Buku ajar Ilmu bedah Edisi 2. Jakarta : EGC.2004.
2.
Soelarto, Reksoprodjo. Kumpulan Kuliah Ilmu
Bedah, Jakarta : Binarupa Aksara.1995.
3.
Sabiston, David C. Buku Ajar Bedah bagian 2. Jakarta: EGC 1994.
4.
http://www.totalkesehatananda.com/lungcancer.htm
5.
http://www.suaradokter.com/2009/06/kanker-paru
6.
http://www.infopenyakit.com/2008/06/penyakit-kanker-paru-paru.htm
Presentasi
KARSINOMA PARU
Dr. H. Herry Setya Yudha Utama, Sp.B,
MHKes, FInaCs
ILMU BEDAH
RSUD
ARJAWINANGUN
STATUS PENDERITA
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Tn. T
Umur
: 36 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan
: Pemadam kebakaran
Alamat
: Plered
Status perkawinan : Menikah
Suku
: Jawa
Tanggal masuk : 2 januari
Tanggal periksa : 18 Januari
B. ANAMNESA
1.
Keluhan utama : Batuk berdarah
2.
Keluhan tambahan : Sesak nafas, nafas berbunyi
2.
Riwayat
penyakit sekarang
Pasien Tn. K, 36 tahun datang dengan
keluhan batuk berdarah
sejak 5 hari yang lalu. Batuk dirasakan sebenarnya sejak 3
bulan yang lalu akan tetapi dibiarkan saja, baru dirasakan mengganggu dan mulai
mengeluarkan darah sejak 5 hari SMRS. Pasien juga merasakan dadanya sesak,
sesak napas akhir-akhir ini, sesak nafas dirasakan paling berat bila pasien
tidur miring ke sebelah kiri dan nafas berbunyi, badan juga panas. Keringat
pada malam hari, nafsu makan berkurang dan berat badan turun di akui pasien. Nafsu
makan berkurang dirasakan pasien sejak 3 minggu yang lalu. Pasien juga
mempunyai kebiasaan merokok sejak kelas 2 SMA, pasien bisa menghabis kan 4
bungkus rokok dalam sehari.
3.
Riwayat
penyakit dahulu
Riwayat pengobatan
TB ±4bulan
Riwayat DM,
hipertensi, alergi disangkal pasien
4.
Riwayat
penyakit keluarga
Riwayat keluarga dengan penyakit
serupa (-)
C. PEMERIKSAAN FISIK
keadaan
umum : tampak
sakit sedang
kesadaran :
kompos mentis
vital sign :
tekanan darah : 100/60 mmHg
frekuensi nadi : 86x/mnt
frekuensi napas : 32x/mnt
suhu : 36,80
Status Generalis
Kulit : Warna kulit
hitam, tidak ikterik, turgor cukup
Kepala
: Simetris, normochepal,
distribusi rambut merata
Mata : konjungtiva anemis (+/+),
sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3 mm, refleks cahaya(+/+) normal
Hidung : Deviasi septum (-),
discharge (-)
Mulut/Gigi : Bibir tidak kering sedikit
hitam, sianosis (-), lidah tidak kotor,
Telinga : Simetris, serumen kanan kiri
(+)
Mulut dan
tenggorokan
Bibir
: tidak kering dan tidak cyanosis
Tonsil
: T1/T1
Pharing
: tidak hiperemis
Leher
Trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran KGB
Thorak
Inspeksi : hemithorak
tidak simetris kanan dan kiri dalam
keadaan statis dan dinamis
Palpasi : fremitus
taktil tidak simetris kanan dan kiri, fremitus kiri lebih tertiggal dari kanan
Perkusi : sonor
pada hemithorax kanan, dan pada
hemithorak kiri redup sampai setinggi coste 2
Auskultasi :
Pulmo : Suara nafas vesikuler +/- , ronchi +/-, wheezing
-/-
Cor : bunyi jantung I/II reguler, Murmur (-), Gallop
(-)
Abdomen
Inspeksi : simetris, abdomen datar, tidak tampak adanya
massa
Palpasi : teraba lemas, tidak ada defence muskular,
nyeri tekan (-), hepar dan
lien tidak teraba
Perkusi :
timpani di seluruh kuadran abdomen.
Auskultasi : bising usus (+ ) normal
Ektremitas :
Akral hangat, sianosis -/-, edema
-/-
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap
Laboratorium darah
- Hemoglobin : 9,9 g/dl
- Hematokrit : 32,0 %
-
Leukosit :18.700 sel/cmm
- Trombosit :202.000 sel/cmm
Roagen thorak (23 desember
2011)
Kesimpulan : pleural effusion sinistra massif
Kemungkinan pulmonal mass
sinistra
CT-Scan thorak (16 januari
2012)
Kesimpulan : Ca paru sinistra dengan efusi pleura kiri
dan atelektasis dan pembesaran KGB hillus kiri.
E. DIAGNOSA KERJA
Karsinoma paru
F. PENATALAKSANAAN
Antibiotic
Analgetik
WSD
G. PROGNOSIS
Quo ad vitam :
dubia ad malam
Quo ad functionam :
dubia ad malam
PENDAHULUAN
Tingginya angka merokok
akan menjadikan kanker paru sebagai
salah satu masalah kesehatan
di Indonesia, seperti masalah keganasan lainnya. Peningkatan angka kesakitan
penyakit keganasan, seperti penyakit kanker dapat dilihat dari hasil Survai
Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) memperlihatkan
angka kematian karena kanker masih sekitar 1,01 % menjadi 4,5 % pada 19901.
Data yang dibuat WHO menunjukan bahwa kanker paru adalah jenis penyakit
keganasan yang menjadi penyebab kematian utama pada kelompok kematian akibat
keganasan, bukan hanya pada laki laki tetapi juga pada perempuan. Buruknya
prognosis penyakit ini mungkin berkaitan erat dengan jarangnya penderita datang
ke dokter ketika penyakitnya masih berada dalam stadium awal penyakit. Hasil
penelitian pada penderita kanker paru pascabedah menunjukkan bahwa, rerata
angka tahan hidup 5 tahunan stage I sangat jauh berbeda dengan mereka yang
dibedah setelah stage II, apalagi jika dibandingkan dengan staging lanjut yang
diobati adalah 9 bulan. Kanker paru adalah
salah satu jenis penyakit paru yang memerlukan penanganan dan tindakan yang cepat
dan terarah. Penegakan diagnosis penyakit ini membutuhkan ketrampilan dan
sarana yang tidak sederhana dan memerlukan pendekatan multidisiplin kedokteran.
Penyakit ini membutuhkan kerja sama yang erat dan terpadu antara ahli paru
dengan ahli radiologi diagnostik, ahli patologi anatomi, ahli radiologi terapi
dan ahli bedah toraks, ahli rehabilitasi medik dan ahli-ahli lainnya.
Pengobatan atau penatalaksaan penyakit ini sangat bergantung pada kecekatan
ahli paru untuk mendapatkan diagnosis pasti. Penemuan kanker paru pada stadium
dini akan sangat membantu penderita, dan penemuan diagnosis dalam waktu yang
lebih cepat memungkinkan penderita memperoleh kualitas hidup yang lebih baik
dalam perjalanan penyakitnya meskipun tidak dapat menyembuhkannya. Pilihan
terapi harus dapat segera dilakukan, mengingat buruknya respons kanker paru
terhadap berbagai jenis pengobatan. Bahkan dalam beberapa kasus penderita
kanker paru membutuhkan penangan sesegera mungkin meski diagnosis pasti belum
dapat ditegakkan.
Kanker paru dalam arti luas adalah semua
penyakit keganasan di paru, mencakup
keganasan yang berasal dari paru sendiri maupun keganasan dari luar paru
(metastasis tumor di paru). Dalam pedoman penatalaksanaan ini yang dimaksud
dengan kanker paru ialah kanker paru primer, yakni tumor ganas yang berasal dari
epitel bronkus atau karsinoma bronkus (bronchogenic carcinoma). Menurut konsep
masa kini kanker adalah penyakit gen. Sebuah sel normal dapat menjadi sel
kanker apabila oleh berbagai sebab terjadi ketidak seimbangan antara fungsi
onkogen dengan gen tumor suppresor dalam proses tumbuh dan kembangnya sebuah
sel.Perubahan atau mutasi gen yang menyebabkan terjadinya hiperekspresi onkogen
dan/atau kurang/hilangnya fungsi gen tumor suppresor menyebabkan sel tumbuh dan
berkembang tak terkendali. Perubahan ini berjalan dalam beberapa tahap atau
yang dikenal dengan proses multistep carcinogenesis. Perubahan pada
kromosom, misalnya hilangnya heterogeniti kromosom atau LOH juga diduga sebagai
mekanisme ketidak normalan pertumbuhan sel pada sel kanker. Dari berbagai penelitian
telah dapat dikenal beberapa onkogen yang berperan dalam proses karsinogenesis
kanker paru, antara lain gen myc, gen k-ras sedangkan kelompok gen tumor
suppresor antaralain, gen p53, gen rb. Sedangkan perubahan kromosom pada lokasi
1p, 3p dan 9p sering ditemukan pada sel kanker paru.
Kanker paru-paru adalah
pertumbuhan sel kanker yang tidak terkendali dalam jaringan paru. Patogenesis
kanker paru belum benar-benar dipahami. Sepertinya sel mukosal bronkial
mengalami perubahan metaplastik sebagai respon terhadap paparan kronis dari
partikel yang terhirup dan melukai paru. Sebagai respon dari luka selular,
proses reaksi dan radang akan berevolusi. Sel basal mukosal akan mengalami
proliferasi dan terdiferensiasi menjadi sel goblet yang mensekresi mukus.
Sepertinya aktivitas metaplastik terjadi akibat pergantian lapisan epitelium
kolumnar dengan epitelium skuamus, yang disertai dengan atipia selular dan
peningkatan aktivitas mitotik yang berkembang menjadi displasia mukosal.
Rentang waktu proses ini belum dapat dipastikan, hanya diperkirakan kurang
lebih antara 10 hingga 20 tahun.
Asal-usul sel penyebab
kanker paru masih belum dapat dijelaskan. Selama ini berkembang dua buah
teori,Teori pleuripotential cell oleh Auerbach, yang menjelaskan penyimpangan yang
terjadi pada proses diferensiasi sel punca menjadi sel-sel lain.Teori sel kecil
oleh Yesner, yang menjelaskan neoplasma sel kecil yang mengalami transformasi
dan berevolusi menjadi sel kanker.Namun diketahui bahwa terjadi mutasi genetik
pada p73, p53 dan pRb, selain peran onkogen c-myb, c-myca, c-mycc, c-raf,
L-myc, N-myc, K-rasa, c-fura, N-ras, H-ra, c-erbB1, c-fms, c-fes, c-rlf,
c-erbB1, c-erbB2, c-sis, BCL1.
Menurut WHO, kanker
paru merupakan penyebab kematian utama dalam kelompok kanker baik pada pria
maupun wanita
Jenis kanker paru-paru :
1. Karsinoma sel skuamus
2. Adenokarsinoma paru
3. Adenokarsinoma bronkioalveolar
4. Karsinoma sel besar
Klasifikasi kanker paru ditetapkan berdasarkan
standar WHO,
I. Tumor epitelial
A. Sarkoma
1. Papilloma
2. Adenoma
B. Displasia
C. Karsinoma
1. sel skuamus a. varian sel pintal
2. sel kecil a. sel gandum
b.
sel intermediat
c.
sel gandum kombinasi
3. Adeno a. acinar
b.
papillary
c.
bronkioalveolar
d.
solid carcinoma with mucin formation
4. sel besar a. giant-cell
b.
clear-cell
5. adenoskuamus
6. tumor karsinoid
7. kelenjar bronkial
8. Lain-lain
II. Tumor jaringan lunak
III. Tumor mesotelial
A. Sarkoma
B. Karsinoma
IV. Tumor lain
A. Sarkoma
B.Karsinoma
V. Tumor sekunder
VI. Tumor yang belum diklasifikasi
VII. Lesi mirip tumor
Lebih dari 90% kanker
paru berawal dari bronkus, hingga kanker ini disebut karsinoma bronkogenik,
yang terdiri dari:
1.
Karsinoma sel skuamus
2.
Karsinoma sel kecil
3.
Karsinoma sel besar
4.
Adenokarsinoma paru
Karsinoma sel alveolar
berasal dari alveoli di dalam paru-paru. Kanker ini bisa merupakan pertumbuhan
tunggal, tetapi seringkali menyerang lebih dari satu daerah di paru-paru.
Tumor paru-paru yang lebih jarang terjadi adalah:
1.
Adenoma (bisa ganas atau jinak)
2.
Hamartoma kondromatous (jinak)
3.
Sarkoma (ganas)
Limfoma merupakan
kanker dari sistem getah bening, yang bisa berasal dari paru-paru atau
merupakan penyebaran dari organ lain. Banyak kanker yang berasal dari tempat
lain menyebar ke paru-paru. Biasanya kanker ini berasal dari payudara, usus
besar, prostat, ginjal, tiroid, lambung, leher rahim, rektum, buah zakar,
tulang dan kulit.
Karsinoma sel skuamus
Disebut squamous cell
carcinoma dalam bahasa Inggris atau SCC, jenis kanker ini biasa terjadi di
dalam saluran bronkus utama. Umumnya terjadi perkembangan keratin dan mutiara
keratin.
Adenokarsinoma paru
Adenokarsinoma paru
tercatat terjadi sekitar 30%- 45% dan nampaknya akan terus mengalami
peningkatan. Kasus adenokarsinoma paru biasanya terjadi pada organ paru dan
lebih sering terjadi pada wanita daripada pada pria, dengan kecenderungan
metastasis pada area awal di sekitar nodus limfa dan otak. Penderita
adenokarsinoma paru biasanya memiliki riwayat penyakit paru interstitial
kronis, seperti skleroderma, penyakit reumatoid, sarkoidosis, pneumonitis
interstitial, tuberkolosis, infeksi paru berulang atau penyakit paru yang
disertai nekrosis. Hal ini menyebabkan adenokarsinoma sering disebut scar
carcinoma.
Adenokarsinoma bronkioalveolar
Sebuah subtipe
adenokarsinoma paru dengan tingkat kejadian sekitar 2% - 4% dari total kejadian
kanker paru, sering dikaitkan dengan beberapa penyakit paru yang berakibat pada
fibrosis paru, seperti pneumonia, fibrosis paru idiopatik, granulomata,
asbestosis, alveolitis dengan fibrosis, skleroderma, dan penyakit Hodgkin.
Tempat terjadinya kanker ini masih menjadi perdebatan, namun kemungkinan telah
diperkecil antara populasi sel Clara atau pneumosit tipe II yang merambat sepanjang
alveolar septa.
Karsinoma sel besar
Kanker ini memiliki
tingkat kejadian sekitar 9%. Tumor memiliki ciri sel berukuran besar dengan
inti sel yang besar. Belum ditemukan diferensiasi grandular atau skuamus.
Ada pengklasifikasian dari penyakit
kanker paru-paru, Ini dilihat dari tingkat penyebarannya baik dijaringan paru
itu sendiri maupun terhadap organ tubuh lainnya. Namun pada dasarnya penyakit
kanker paru-paru terbagi dalam dua kriteria berdasarkan level penyebarannya:
1.
Kanker
paru-paru primer
Memiliki 2 type utama, yaitu Small
cell lung cancer (SCLC) dan Non-small cell lung cancer (NSCLC). SCLC adalah
jenis sell yang kecil-kecil (banyak) dimana memiliki daya pertumbuhan yang
sangat cepat hingga membesar. Biasanya disebut "oat cell carcinomas"
(karsinoma sel gandum). Type ini sangat erat kaitannya dengan perokok,
Penanganan cukup berespon baik melalui tindakan chemotherapy and radiation
therapy.
Sedangkan NSCLC adalah merupakan
pertumbuhan sell tunggal, tetapi seringkali menyerang lebih dari satu daerah di
paru-paru. Misalnya Adenoma, Hamartoma kondromatous dan Sarkoma.
2.
Kanker
paru sekunder
Merupakan penyakit kanker paru yang
timbul sebagai dampak penyebaran kanker dari bagian organ tubuh lainnya, yang
paling sering adalah kanker payudara dan kanker usus (perut). Kanker menyebar
melalui darah, sistem limpa atau karena kedekatan organ.
Epidemiologi
Kanker paru-paru bertanggung jawab
paling banyak untuk kematian-kematian yang disebabkan kanker pada pria-pria dan
wanita-wanita diseluruh dunia. The American Cancer Society memperkirakna bahwa
213,380 kasus-kasus baru kanker paru-paru di Amerika akan didiagnosis dan
160,390 kematian-kematian yang disebabkan kanker paru-paru akan terjadi pada
tahun 2007. Kanker paru-paru sebagian besar adalah suatu penyakit dari orang
tua; hampir 70% dari orang-orang yang terdiagnosis dengan kondisi ini adalah
berumur diatas 65 tahun, dimana kurang dari 3% kasus-kasus terjadi pada
orang-orang dibawah umur 45 tahun.
Kanker paru-paru adalah tidak umum
sebelum tahun 1930s namun meningkat secara dramatis melalui dekade-dekade
berikutnya ketika merokok meningkat. Pada banyak negara-negara yang sedang
berkembang, kejadian kanker paru-paru sedang mulai menurun mengikuti pendidikan
publik tentang bahaya-bahaya merokok dan program-program penghentian merokok
yang efektif. Meskipun demikian, kanker paru-paru tetap berada diantara
tipe-tipe kanker yang paling umum pada kedua-duanya pria dan wanita diseluruh
dunia.
Kanker paru-paru juga telah melewati
kanker payudara dalam mengakibatkan kematian-kematian yang paling terkait
dengan kanker pada wanita-wanita di Amerika.
PENYEBAB
Merokok
Kejadian kanker paru-paru adalah
sangat terkait dengan merokok, dengan kira-kira 90% dari kanker-kanker
paru-paru timbul sebagai akibat dari penggunaan tembakau. Risiko kanker
paru-paru meningkat dengan jumlah rokok-rokok yang dihisap melalui waktu; dokter-dokter
merujuk risiko ini dalam hal sejarah merokok bungkus tahunan (jumlah dari
bungkus-bungkus rokok yang dihisap per hari dikalikan dengan jumlah tahun-tahun
penghisapan). Contohnya, seorang yang telah merokok dua bungkus rokok per hari
untuk 10 tahun mempunyai suatu sejarah 20 bungkus tahunan. Ketika risiko kanker
paru meningkat bahkan dengan suatu sejarah merokok 10 bungkus tahunan, mereka
yang dengan sejarah-sejarah 30 bungkus tahunan atau lebih dipertimbangkan
mempunyai risiko yang paling besar mengembangkan kanker paru. Diantara merek
yang merokok dua bungkus atau lebih rokok per hari, satu dari tujuh akan
meninggal karena kanker paru.
Menghisap pipa dan cerutu dapat juga
menyebabkan kanker paru, meskipun risikonya tidak setinggi menghisap rokok.
Dimana seorang yang merokok satu bungkus rokok per hari mempunyai suatu risiko
mengembangkan kanker paru yang 25 kali lebih tinggi daripada seorang yang tidak
merokok, perokok-perokok pipa dan cerutu mempunyai suatu risiko kanker paru
yang kira-kira 5 kali daripada seseorang yang tidak merokok.
Asap tembakau mengandung lebih dari
4,000 senyawa-senyawa kimia, banyak darinya telah ditunjukkan menyebabkan
kanker, atau karsinogenik. Dua karsinogenik-karsinogenik utama didalam asap
tembakau adalah kimia-kimia yang dikenal sebagai nitrosamines dan polycyclic
aromatic hydrocarbons. Risiko mengembangkan kanker paru berkurang setiap
tahun seiring dengan penghentian merokok ketika sel-sel normal tumbuh dan
menggantikan sel-sel yang rusak didalam paru. Pada mantan-mantan perokok,
risiko mengembangkan kanker paru mulai mendekati yang dari seorang bukan
perokok kira-kira 15 tahun setelah penghentian merokok.
Merokok
Pasif
Serat-serat asbes (asbestos fibers)
adalah serat-serat silikat (silicate fibers) yang dapat menetap untuk seumur
hidup dalam jaringan paru seiring dengan paparan pada asbes-asbes. Tempat kerja
adalah suatu sumber paparan pada serat-serat asbes yang umum, karena
asbes-asbes digunakan secara meluas di masa lalu untuk kedua-duanya yaitu
sebagai materi-materi isolasi panas dan akustik. Sekarang, penggunaan asbes
dibatasi atau dilarang pada banyak negara-negara, termasuk Amerika.
Kedua-duanya kanker paru dan mesothelioma (suatu tipe kanker dari pleura
atau dari lapisan rongga perut yang disebut peritoneum) dikaitkan dengan
paparan pada asbes-asbes. Mehisap rokok secara dramatis meningkatkan
kemungkinan mengembangkan suatu kanker paru yang berhubungan dengan asbes pada
pekerja-pekerja yang terpapar. Pekerja-pekerja asbes yang tidak merokok
mempunyai suatu risiko sebesar lima kali mengembangkan kanker paru daripada
bukan perokok, dan pekerja-pekerja asbes yang merokok mempunyai suatu risiko
sebesar 50 sampai 90 kali lebih besar daripada bukan perokok.
Radon Gas
Radon gas adalah suatu gas mulia
secara kimia dan alami yang adalah suatu pemecahan produk uranium alami. Ia
pecah/hancur membentuk produk-produk yang mengemisi suatu tipe radiasi yang
mengionisasi. Radon gas adalah suatu penyebab kanker paru yang dikenal, dengan
suatu estimasi 12% dari kematian-kematian kanker paru diakibatkan oleh radon
gas, atau 15,000 sampai 22,000 kematian-kematian yang berhubungan dengan kanker
paru setiap tahun di Amerika, membuat radon penyebab utama kedua dari kanker
paru di Amerika. Seperti dengan paparan pada asbes, merokok yang serentak
meningkatkan sangat besar risiko kanker paru dengan paparan pada radon. Radon
gas dapat bergerak melalui tanah dan masuk kedalam rumah melalui celah-celah
diantara fondasi-fondasi, pipa-pipa, saluran-saluran, atau tempat-tempat terbuka
lainnya. The U.S. Environmental Protection Agency memperkirakan bahwa satu dari
setiap 15 rumah-rumah di Amerika mengandung tingkat-tingkat radon gas yang
berbahaya. Radon gas tidak terlihat dan tidak berbau, namun ia dapat terdeteksi
dengan kotak-kotak tes yang sederhana.
Kecenderungan
Keluarga
Ketika mayoritas dari kanker-kanker
paru dikaitkan dengan menghisap tembakau, fakta bahwa tidak semua perokok
akhirnya mengembangkan kanker paru menyarankan bahwa faktor-faktor lain,
seperti kepekaan genetik individu, mungkin memainkan suatu peran dalam
menyebabkan kanker paru. Banyak studi-studi telah menunjukkan bahwa kanker paru
kemungkinan terjadi pada saudara-saudara baik yang merokok maupun yang tidak
merokok yang telah mempunyai kanker paru daripada populasi umum. Penelitian
akhir-akhir ini telah melokalisir suatu daerah pada lengan panjang dari
kromosom manusia nomor 6 yang kemungkinan mengandung suatu gen yang memberikan
suatu kepekaan yang meningkat mengembangkan kanker paru pada perokok-perokok.
Penyakit-Penyakit
Paru
Kehadiran penyakit-penyakit paru
tertentu, khususnya chronic obstructive pulmonary disease (COPD), dikaitkan
dengan suatu risiko yang meningkat sedikit (empat sampai enam kali risiko dari
seorang bukan perokok) untuk mengembangkan kanker paru bahkan setelah efek-efek
dari menghisap rokok serentak telah ditiadakan.
Sejarah
Kanker Paru sebelumnya
Orang-orang yang selamat dari kanker
paru mempunyai suatu risiko yang lebih besar daripada populasi umum
mengembangkan suatu kanker paru kedua. Orang-orang yang selamat dari non-small
cell lung cancers (NSCLCs, lihat dibawah) mempunyai suatu risiko tambahan dari
1%-2% per tahun mengembangkan suatu kanker paru kedua. Pada orang-orang yang
selamat dari small cell lung cancers (SCLCs), risiko mengembangkan
kanker-kanker kedua mendekati 6% per tahun.
Polusi
Udara
Polusi udara dari
kendaraan-kendaraan, industri, dan tempat-tempat pembangkit tenaga (listrik)
dapat meningkatkan kemungkinan mengembangkan kanker paru pada individu-individu
yang terpapar. Sampai 1% dari kematian-kematian kanker paru disebabkan oleh
pernapasan udara yang terpolusi, dan ahli-ahli percaya bahwa paparan yang
memanjang (lama) pada udara yang terpolusi sangat tinggi dapat membawa suatu
risiko serupa dengan yang dari merokok pasif untuk mengembangkan kanker paru.
DIAGNOSIS
Gejala-gejala kanker paru bervariasi
tergantung dari dimana dan berapa luas tersebarnya tumor. Tanda-tanda
peringatan dari kanker paru tidak selalu hadir atau mudah diidentifikasikan.
Seseorang dengan kanker paru mungkin mempunyai macam-macam dari gejala-gejala
berikut:
·
Tidak
ada gejala-gejala:
Pada sampai dengan 25% dari orang-orang yang mendapat kanker paru, kanker
pertama kali ditemukan pada suatu x-ray dada dan CT scan secara rutin sebagai
suatu massa kecil yang terpencil kadangkala disebut suatu luka coin (coin
lesion). Pasien-pasien ini dengan massa-massa tunggal yang kecil seringkali
melaporkan tidak ada gejala-gejala kanker paru pada saat itu ditemukan.
·
Gejala-Gejala
yang berhubungan dengan kanker: Pertumubuhan kanker dan penyerangan (invasi) jaringan-jaringan paru
dan lingkungan-lingkungannya mungkin mengganggu pernapasan, menjurus pada
gejala-gejala seperti batuk, sesak napas, mencuit-cuit (wheezing), nyeri dada,
dan batuk darah (hemoptysis). Jika kanker telah menyerang syaraf-syaraf,
contohnya, ia mungkin menyebabkan nyeri pundak yang bergerak kebawah bagian
luar lengan (disebut Pancoast's Syndrome) atau kelumpuhan pita-pita
suaru menjurus pada suara serak (parau). Penyerangan kerongkongan mungkin
menjurus pada kesulitan menelan (dysphagia). Jika suatu saluran udara
yang besar terhalangi, mengempisnya sebagian dari paru mungkin terjadi dan
menyebabkan infeksi-infeksi (abscesses, pneumonia) pada area yang terhalangi.
·
Gejala-Gejala
yang berhubungan dengan metastasis: Kanker paru yang telah menyebar ke tulang-tulang mungkin menghasilkan
sakit yang sangat menyiksa pada tempat-tempat tulang yang terlibat. Kanker yang
telah menyebar ke otak mungkin menyebabkan sejumlah gejala-gejala penyakit
syaraf yang mungkin termasuk penglihatan yang kabur, sakit kepala,
serangan-serangan (seizures), atau gejala-gejala stroke seperti kelemahan atau
mati rasa pada bagian-bagian tubuh.
·
Gejala-Gejala
Paraneoplastic:
Kanker-kanker paru seringkali diiringi oleh apa yang disebut paraneoplastic
syndromes yang berakibat dari produksi unsur-unsur yang menyerupai hormon oleh
sel-sel tumor. Paraneoplastic syndromes terjadi paling umum dengan SCLC namun
mungkin terlihat dengan tipe tumor mana saja. Suatu paraneoplastic syndrome
yang umum yang dikaitkan dengan SCLC adalah produksi dari suatu hormon yang
disebut adrenocorticotrophic hormone (ACTH) oleh sel-sel kanker,
menjurus pada pengeluaran hormon kortisol yang berlebihan oleh
kelenjar-kelenjar adrenal (Cushing's syndrome). Sindrom paraneoplastik
(paraneoplastic syndrome) yang paling sering terlihat dengan NSCLC adalah
produksi dari suatu unsur serupa dengan hormon paratiroid, berakibat pada
tingkat-tingkat kalsium yang meningkat dalam aliran darah.
·
Gejala-Gejala
Nonspesifik:
Gejala-gejala nonspesifik yang terlihat dengan banyak kanker-kanker termasuk
kanker paru meliputi kehilangan berat badan, kelemahan, dan kelelahan.
Gejala-gejala psikologi seperti depresi dan perubahan-perubahan suasana hati
adalah juga umum.
Prosedur diagnostik
Gambaran Klinik
A. Anamnesis
Gambaran klinik
penyakit kanker paru tidak banyak berbeda dari penyakit paru lainnya, terdiri
darikeluhan subyektif dan gejala obyektif. Dari anamnesis akan didapat keluhan
utama dan perjalananpenyakit, serta faktor–faktor lain yang sering sangat
membantu tegaknya diagnosis. Keluhan utamadapat berupa :
• Batuk-batuk dengan / tanpa dahak (dahak putih,
dapat juga purulen)
• Batuk darah
• Sesak napas
• Suara serak
• Sakit dada
• Sulit / sakit menelan
• Benjolan di pangkal leher
• Sembab muka dan leher, kadang-kadang disertai
sembab lengan dengan rasa nyeri yang
hebat.
Tidak jarang yang
pertama terlihat adalah gejala atau keluhan akibat metastasis di luar
paru,seperti kelainan yang timbul karena kompresi hebat di otak, pembesaran
hepar atau patah tulangkaki.
Gejala dan keluhan yang tidak khas seperti :
• Berat badan berkurang
• Nafsu makan hilang
• Demam hilang timbul
• Sindrom paraneoplastik, seperti "Hypertrophic
pulmonary osteoartheopathy", trombosis vena perifer
dan neuropatia.
Alur Deteksi Dini Kanker Paru
Skema
Foto toraks
Sitologi sputum
B. Pemeriksaan jasmani
Pemeriksaan jasmani
harus dilakukan secara menyeluruh dan teliti. Hasil yang didapat
sangatbergantung pada kelainan saat pemeriksaan dilakukan. Tumor paru ukuran
kecil dan terletak diperifer dapat memberikan gambaran normal pada pemeriksaan.
Tumor dengan ukuran besar,terlebih bila disertai atelektasis sebagai akibat
kompresi bronkus, efusi pleura atau penekanan venakava akan memberikan hasil
yang lebih informatif. Pemeriksaan ini juga dapat memberikan datauntuk
penentuan stage penyakit, seperti pembesaran KGB atau tumor diluar paru.
Metastasis keorgan lain juga dapat dideteksi dengan perabaan hepar, pemeriksaan
funduskopi untuk mendeteksipeninggian tekanan intrakranial dan terjadinya
fraktur sebagai akibat metastasis ke tulang.
Gambaran radiologis
Hasil pemeriksaan
radiologis adalah salah satu pemeriksaan penunjang yang mutlak dibutuhkan
untukmenentukan lokasi tumor primer dan metastasis, serta penentuan stadium
penyakit berdasarkan sistemTNM. Pemeriksaan radiologi paru yaitu Foto toraks
PA/lateral, bila mungkin CT-scan toraks, bone scan,Bone survey, USG abdomen dan
Brain-CT dibutuhkan untuk menentukan letak kelainan, ukuran tumordan metastasis.
a. Foto toraks : Pada pemeriksaan foto toraks
PA/lateral akan dapat dilihat bila masa tumor denganukuran tumor lebih dari 1
cm. Tanda yang mendukung keganasan adalah tepi yang ireguler, disertaiidentasi
pleura, tumor satelit tumor, dll. Pada foto tumor juga dapat ditemukan telah
invasi ke dindingdada, efusi pleura, efusi perikar dan metastasis
intrapulmoner. Sedangkan keterlibatan KGB untukmenentukan N agak sulit
ditentukan dengan foto toraks saja.Kewaspadaan dokter terhadap kemungkinan
kanker paru pada seorang penderita penyakit parudengan gambaran yang tidak khas
untuk keganasan penting diingatkan. Seorang penderita yangtergolong dalam
golongan resiko tinggi (GRT) dengan diagnosis penyakit paru, harus disertai
difollowup yang teliti. Pemberian OAT yang tidak menunjukan perbaikan atau
bahkan memburuk setelah 1bulan harus menyingkirkan kemungkinan kanker paru,
tetapi lain masalahnya pengobatan pneumoniayang tidak berhasil setelah
pemberian antibiotik selama 1 minggu juga harus menimbulkan dugaankemungkinan tumor
dibalik pneumonia tersebut. Bila foto toraks menunjukkan gambaran efusi pleura
yang luas harus diikuti dengan pengosongan isipleura dengan punksi berulang
atau pemasangan WSD dan ulangan foto toraks agar bila ada tumorprimer dapat
diperlihatkan. Keganasan harus difikirkan bila cairan bersifat produktif,
dan/atau cairanserohemoragik.
b.CT-Scan toraks : Tehnik pencitraan ini dapat
menentukan kelainan di paru secara lebih baik daripadafoto toraks. CT-scan
dapat mendeteksi tumor dengan ukuran lebih kecil dari 1 cm secara lebih tepat.
Demikian juga tanda-tanda proses keganasan juga tergambar secara lebih baik,
bahkan bila terdapatpenekanan terhadap bronkus, tumor intra bronkial,
atelektasis, efusi pleura yang tidak masif dan telahterjadi invasi ke mediastinum
dan dinding dada meski tanpa gejala. Lebih jauh lagi dengan
CT-scan,keterlibatan KGB yang sangat berperan untuk menentukan stage juga lebih
baik karena pembesaranKGB (N1 s/d N3) dapat dideteksi. Demikian juga
ketelitiannya mendeteksi kemungkinan metastasisintrapulmoner.
c.Pemeriksaan radiologik lain : Kekurangan dari foto
toraks dan CT-scan toraks adalah tidak mampumendeteksi telah terjadinya
metastasis jauh. Untuk itu dibutuhkan pemeriksaan radiologik lain,misalnya
Brain-CT untuk mendeteksi metastasis di tulang kepala / jaringan otak, bone
scan dan/ataubone survey dapat mendeteksi metastasis diseluruh jaringan tulang
tubuh. USG abdomen dapatmelihat ada tidaknya metastasis di hati, kelenjar
adrenal dan organ lain dalam rongga perut.
Pemeriksaan khusus
a. Bronkoskopi
Bronkoskopi adalah pemeriksan dengan tujuan
diagnostik sekaligus dapat dihandalkan untuk dapatmengambil jaringan atau bahan
agar dapat dipastikan ada tidaknya sel ganas. Pemeriksaan adatidaknya masa
intrabronkus atau perubahan mukosa saluran napas, seperti terlihat kelainan
mukosatumor misalnya, berbenjol-benjol, hiperemis, atau stinosis infiltratif,
mudah berdarah. Tampakan yangabnormal sebaiknya di ikuti dengan tindakan biopsi
tumor/dinding bronkus, bilasan, sikatan ataukerokan bronkus.
b. Biopsi aspirasi jarum
Apabila biopsi tumor intrabronkial tidak dapat
dilakukan, misalnya karena amat mudah berdarah, atau apabila mukosa licin berbenjol,
maka sebaiknya dilakukan biopsi aspirasi jarum, karena bilasan danbiopsi
bronkus saja sering memberikan hasil negatif.
c. Transbronchial Needle Aspiration (TBNA)
TBNA di karina, atau trakea 1/1 bawah (2 cincin di
atas karina) pada posisi jam 1 bila tumor adadikanan, akan memberikan informasi
ganda, yakni didapat bahan untuk sitologi dan informasimetastasis KGB subkarina
atau paratrakeal.
d.Transbronchial Lung Biopsy (TBLB)
Jika lesi kecil dan lokasi agak di perifer serta ada
sarana untuk fluoroskopik maka biopsi paru lewatbronkus (TBLB) harus dilakukan.
e.Biopsi Transtorakal (Transthoraxic Biopsy, TTB)
Jika lesi terletak di perifer dan ukuran lebih dari
2 cm, TTB dengan bantuan flouroscopic angiography.Namun jika lesi lebih
kecil dari 2 cm dan terletak di sentral dapat dilakukan TTB dengan tuntunan
CTscan.
f. Biopsi lain
Biopsi jarum halus dapat dilakukan bila terdapat
pembesaran KGB atau teraba masa yang dapatterlihat superfisial. Biopsi KBG
harus dilakukan bila teraba pembesaran KGB supraklavikula, leheratau aksila,
apalagi bila diagnosis sitologi/histologi tumor primer di paru belum diketahui.
BiopsiDaniels dianjurkan bila tidak jelas terlihat pembesaran KGB
suparaklavikula dan cara lain tidakmenghasilkan informasi tentang jenis sel
kanker. Punksi dan biopsi pleura harus dilakukan jika adaefusi pleura.
g.Torakoskopi medik
Dengan tindakan ini massa tumor di bagaian perifer
paru, pleura viseralis, pleura parietal danmediastinum dapat dilihat dan
dibiopsi.
h. Sitologi sputum
Sitologi sputum adalah tindakan diagnostik yang
paling mudah dan murah. Kekurangan pemeriksaanini terjadi bila tumor ada di
perifer, penderita batuk kering dan tehnik pengumpulan dan pengambilansputum
yang tidak memenuhi syarat. Dengan bantuan inhalasi NaCl 3% untuk
merangsangpengeluaran sputum dapat ditingkatkan.Semua bahan yang diambil dengan
pemeriksaan tersebut di atas harus dikirim ke laboratoriumPatologi Anatomik
untuk pemeriksaan sitologi/histologi. Bahan berupa cairan harus dikirim
segeratanpa fiksasi, atau dibuat sediaan apus, lalu difiksasi dengan alkohol
absolut atau minimal alkohol90%. Semua bahan jaringan harus difiksasi dalamformalin
4%.
Pemeriksaan invasif lain
Pada kasus kasus yang
rumit terkadang tindakan invasif seperti Torakoskopi dan tindakan
bedahmediastinoskopi, torakoskopi, torakotomi eksplorasi dan biopsi paru
terbuka dibutuhkan agar diagnosisdapat ditegakkan. Tindakan ini merupakan
pilihan terakhir bila dari semua cara pemeriksaan yang telahdilakukan,
diagnosis histologis / patologis tidak dapat ditegakkan.Semua tindakan
diagnosis untuk kanker paru diarahkan agar dapat ditentukan :
1. Jenis histologis.
2. Derajat (staging).
3. Tampilan (tingkat tampil, "performance
status").
Sehingga jenis pengobatan dapat dipilih sesuai
dengan kondisi penderita.
Penderajatan Internasional Kanker Paru
Berdasarkan Sistem TNM
Stage
TNM
occult carcinoma
: Tx
N0 M0
0 : Tis
N0 M0
IA : T1
N0 M0
IB : T2
N0 M0
IIA : T1
N1 M0
IIB : T2
N1 M0
IIIA : T3
N0 M0
T3
N2 M0
IIIB : sembarang
T N3 M0
T4
sembarang N M0
IV : sembarangT
sembarang N sembarang T
Kategori
TNM untuk Kanker Paru
T :Tumor Primer
To :Tidak ada bukti ada tumor primer.
Tumor primer sulit dinilai, atau
tumor primer terbukti dari penemuan sel tumor ganas pada sekret bronkopulmoner tetapi tidak tampak secara
radilogis atau bronkoskopik.
Tx :Tumor primer sulit dinilai, atau tumor
primer terbukti dari penemuan sel tumor ganas pada
sekret bronkopulmoner tetapi tidak tampak secara radilogis atau bronkoskopik.
Tis :Karsinoma in situ
T1 :Tumor dengan garis tengah terbesar
tidak melebihi 3 cm, dikelilingi oleh jaringan paru
atau pleura viseral dan secara bronkoskopik invasi tidak lebih proksimal dari bronkus lobus (belum sampai ke bronkus lobus
(belum sampai ke bronkus utama). Tumor
supervisial sebarang ukuran dengan komponen invasif terbatas pada dinding bronkus yang meluas ke proksimal
bronkus utama
T2 :Setiap tumor dengan ukuran atau
perluasan sebagai berikut :
- Garis tengah terbesar lebih dari 3
cm
- Mengenai bronkus utama sejauh 2 cm
atau lebih distal dari karina mengenai pleura viseral
- Berhubungan dengan atelektasis
atau pneumonitis obstruktif yang meluas ke daerah
hilus, tetapi belum
mengenai seluruh paru.
T3 :Tumor sebarang ukuran, dengan perluasan
langsung pada dinding dada (termasuk tumor
sulkus superior), diafragma, pleura mediastinum atau tumor dalam bronkus utama yang jaraknya kurang dari 2 cm
sebelah distal karina atau tumor yang berhubungan
dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif seluruh paru.
T4 :Tumor sebarang ukuran yang mengenai
mediastinum atau jantung, pembuluh besar, trakea,
esofagus, korpus vertebra, karina, tumor yang disertai dengan efusi pleura ganas atau satelit tumor nodul ipsilateral
pada lobus yang sama dengan tumor primer.
N :Kelenjar getah bening regional (KGB)
Nx :Kelenjar getah bening tak dapat dinilai
No :Tak terbukti keterlibatan kelenjar getah
bening
N1 :Metastasis pada kelenjar getah bening
peribronkial dan/atau hilus ipsilateral, termasuk
perluasan tumor secara langsung
N2 :Metastasis pada kelenjar getah bening
mediatinum ipsilateral dan/atau KGB subkarina
N3 :Metastasis pada hilus atau mediastinum
kontralateral atau KGB skalenus / supraklavila
ipsilateral /kontralateral
M Metastasis
(anak sebar) jauh.
Mx :Metastasis tak dapat dinilai
Mo :Tak ditemukan metastasis jauh
M1 :Ditemukan metastasis jauh. “Metastastic
tumor nodule”(s) ipsilateral di luar lobus tumor
primer dianggap sebagai M1
Pemeriksaan lain
a. Petanda Tumor
Petanda tumor yang telah, seperti CEA, Cyfra21-1,
NSE dan lainya tidak dapat digunakan untukmendiagnosis tetapi masih digunakan
evaluasi hasil pengobatan.
b. Pemeriksaan biologi molekuler
Pemeriksaan biologi molekuler telah semakin
berkembang, cara paling sederhana dapat menilaiekspresi beberapa gen atau
produk gen yang terkait dengan kanker paru,seperti protein p53, bcl2,dan
lainya. Manfaat utama dari pemeriksaan biologi molekuler adalah menentukan
prognosispenyakit.
Jenis histologis
Untuk menentukan jenis
histologis, secara lebih rinci dipakai klasifikasi histologis menurut WHO
tahun1999 (Lampiran 1), tetapi untuk kebutuhan klinis cukup jika hanya dapat
diketahui :
1. Karsinoma skuamosa (karsinoma epidermoid)
2. Karsinoma sel kecil (small cell carcinoma)
3. Adenokarsinoma (adenocarcinoma)
4. Karsinoma sel besar (large Cell carcinoma)
Berbagai keterbatasan
sering menyebabkan dokter specialis Patologi Anatomi mengalami
kesulitanmenetapkan jenis sitologi/histologis yang tepat. Karena itu, untuk
kepentingan pemilihan jenis terapi,minimal harusditetapkan, apakah termasuk
kanker paru karsinoma sel kecil (KPKSK atau small cell lungcancer, SCLC) atau
kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK, nonsmall cell lung
cancer,NSCLC).
PENGOBATAN
Pengobatan kanker paru
adalah combined modality therapy (multi-modaliti terapi). Kenyataanya pada
saatpemilihan terapi, sering bukan hanya diharapkan pada jenis histologis,
derajat dan tampilan penderita sajatetapi juga kondisi non-medisseperti
fasiliti yang dimilikirumah sakit dan ekonomi penderita jugamerupakan faktor
yang amat menentukan.
Pembedahan
Indikasi pembedahan
pada kanker paru adalah untuk KPKBSK stadium I dan II. Pembedahan jugamerupakan
bagian dari “combine modality therapy”, misalnya kemoterapi neoadjuvan untuk
stadium IIIA. Indikasi lain adalah bila ada kegawatan yang memerlukan intervensi
bedah, seperti kankerparu dengan sindroma vena kava superiror berat.Prinsip
pembedahan adalah sedapat mungkin tumor direseksi lengkap berikut jaringan
KGBintrapulmoner, dengan lobektomi maupun pneumonektomi. Segmentektomi atau
reseksi baji hanyadikerjakan jika faal paru tidak cukup untuk lobektomi. Tepi
sayatan diperiksa dengan potong beku untukmemastikan bahwa batas sayatan
bronkus bebas tumor. KGB mediastinum diambil dengan diseksisistematis, serta
diperiksa secara patologi anatomis.Hal penting lain yang penting dingat sebelum
melakukan tindakan bedah adalah mengetahui toleransipenderita terhadap jenis
tindakan bedah yang akan dilakukan. Toleransi penderita yang akan dibedahdapat
diukur dengan nilai uji faal paru dan jika tidak memungkin dapat dinilai dari
hasil analisis gas darah(AGD) :
Syarat untuk reseksi paru
. Resiko ringan
untuk Pneumonektomi, bilaKVP paru kontralateral baik, VEP1>60%
. Risiko sedang
pneumonektomi, bilaKVP paru kontralateral > 35%, VEP1 > 60%
Radioterapi
Radioterapi pada kanker
paru dapat menjadi terapi kuratif atau paliatif. Pada terapi kuratif,
radioterapimenjadi bagian dari kemoterapi neoadjuvan untuk KPKBSK stadium IIIA.
Pada kondisi tertentu,radioterapi saja tidak jarang menjadi alternatif terapi
kuratif.
Radiasi sering merupakan tindakan darurat yang harus
dilakukan untuk meringankan keluhan penderita,seperti sindroma vena kava
superiror, nyeri tulang akibat invasi tumor ke dinding dada dan metastasistumor
di tulang atau otak.
Penetapan kebijakan radiasi pada KPKBSK ditentukan
beberapa faktor
1. Staging penyakit
2. Status tampilan
3. Fungsi paru
Bila radiasi dilakukan setelah pembedahan, maka
harus diketahui :
- Jenis pembedahan termasuk diseksi kelenjar yang
dikerjakan
- Penilaian batas sayatan oleh ahli Patologi Anatomi
(PA)
Dosis radiasi yang diberikan secara umum adalah 5000
– 6000 cGy, dengan cara pemberian 200 cGy/x, 5hari perminggu.
Syarat standar sebelum penderita diradiasi adalah :
1. Hb > 10 g%
2. Trombosit > 100.000/mm3
Radiasi paliatif diberikan pada unfavourable group,
yakni :
1. PS < 70.
2. Penurunan BB > 5% dalam 2 bulan.
3. Fungsi paru buruk.
Kemoterapi
Kemoterapi dapat
diberikan pada semua kasus kanker paru. Syarat utama harus ditentukan
jenishistologis tumor dan tampilan (performance status) harus lebih dan
60 menurut skala Karnosfky atau 2menurut skala WHO. Kemoterapi dilakukan dengan
menggunakan beberapa obat antikanker dalamkombinasi regimen kemoterapi. Pada
keadaan tertentu, penggunaan 1 jenis obat anti kanker dapatdilakukan.
EVALUASI (follow-up)
Angka kekambuhan
(relaps) kanker paru paling tinggi terjadi pada 2 tahun pertarna, sehingga
evaluasi pada pasien yang telah diterapi
optimal dilakukan setiap 3 bulan sekali. Evaluasi meliputi pemeriksaanklinis
dan radiologis yaitu foto toraks PA / lateral dan Ct-scan thoraks, sedangkan
pemeriksaan lain dilakukan
atas indikasi.
Mencegah
Kanker Paru-Paru
Penghentian merokok adalah
langkah/tindakan yang paling penting yang dapat mencegah kanker paru. Banyak
produk-produk, seperti permen karet nikotin, spray-spray nikotin, atau
inhaler-inhaler nikotin, mungkin bermanfaat bagi orang-orang yang mencoba berhenti
merokok. Mengecilkan paparan pada merokok pasif juga adalah suatu tindakan
pencegahan yang efektif. Menggunakan suatu kotak tes radon rumah dapat
mengidentifikasi dan mengizinkan koreksi dari tingkat-tingkat radon yang
meningkat di rumah, yang juga dapat menyebabkan kanker-kanker paru.
Methode-metode yang mengizinkan deteksi dini kanker-kanker, seperti helical
low-dose CT scan, mungkin juga bermanfaat dalam mengidentifikasi kanker-kanker
kecil yang dapat disembuhkan dengan resection secara operasi dan pencegahan
dari kanker yang menyebar luas dan tidak dapat disembuhkan.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Samsuhidajat R, De Jong W. Buku ajar Ilmu bedah Edisi 2. Jakarta : EGC.2004.
2.
Soelarto, Reksoprodjo. Kumpulan Kuliah Ilmu
Bedah, Jakarta : Binarupa Aksara.1995.
3.
Sabiston, David C. Buku Ajar Bedah bagian 2. Jakarta: EGC 1994.
4.
http://www.totalkesehatananda.com/lungcancer.htm
5.
http://www.suaradokter.com/2009/06/kanker-paru
tu
Subscribe to:
Posts (Atom)