LAPAROTOMI

PREOPERATIVE  Sebelum ke ruang operasi bedah ditandai dengan kerjasama pasien dengan ahli bedah operasi untuk memastikan operasi  yang benar. Pasien dengan hati-hati diposisikan di meja operasi sementara mempertimbangkan kebutuhan untuk peralatan khusus seperti bantalan pemanas, piring landasan elektrokauter, stoking kompresi sekuensial, dan perangkat monitoring anestesi. Lengan dapat diposisikan di samping atau di sudut kanan pada papan lengan, yang memungkinkan akses yang lebih baik untuk anestesi infus dan perangkat pemantauan lainnya. Adalah penting bahwa pasien diposisikan tanpa tekanan atas siku, tumit, atau prominences tulang lainnya, tidak harus bahu ditarik di hyperabduction. Lengan, dada bagian atas, dan kaki ditutupi dengan selimut termal. Pembatasan kain sederhana loop dapat ditempatkan longgar tentang pergelangan tangan, sedangkan sabuk pengaman biasanya melewati paha dan di sekitar meja operasi. Perut Seluruh dicukur dengan gunting, seperti dada rendah bila prosedur perut bagian atas yang direncanakan. Pada individu hirsutisme, paha juga mungkin memerlukan penghapusan rambut dengan gunting untuk aplikasi yang efektif dari sebuah pad landasan elektrokauter. Pad grounding tidak boleh ditempatkan di wilayah implan ortopedi logam atau alat pacu jantung. Rambut lepas dapat diambil dengan pita perekat, dan umbilikus mungkin memerlukan membersihkan dengan kapas aplikator berujung. Para scrub asisten pertama, memakai sarung tangan steril, dan kemudian menempatkan handuk steril jauh melampaui batas atas dan bawah dari bidang operasi sehingga dinding dari daerah steril. Asisten keras membersihkan lapangan perut dengan spons kasa jenuh dengan larutan antiseptik . Beberapa memilih solusi iodinasi untuk persiapan kulit. Antibiotik profilaksis diberikan secara intravena dengan dalam 1 jam sayatan.

Sayatan harus hati-hati direncanakan sebelum landmark anatomi yang disembunyikan oleh tirai steril. Meskipun pertimbangan kosmetik dapat mendikte menempatkan sayatan di garis belahan kulit (garis Langer) dalam upaya untuk meminimalkan bekas luka berikutnya, faktor lain yang lebih penting. Sayatan harus bervariasi agar sesuai dengan kontur anatomi pasien. Ini harus memberikan paparan maksimum untuk prosedur teknis dan dari patologi yang diantisipasi, sekaligus menciptakan cedera minimal untuk dinding perut, terutama di hadapan satu atau lebih bekas luka dari prosedur bedah sebelumnya. Sayatan yang paling umum digunakan adalah satu garis tengah yang berlangsung antara kedua otot rektus abdominis, sekitar umbilikus, dan melalui alba linea (gambar 1). Untuk prosedur dalam panggul, sayatan diperluas ke pubis, sedangkan untuk operasi perut bagian atas, sayatan dapat memperpanjang ke atas dan melewati Xifoid tersebut. Setelah persiapan, perut tidak aktif berdinding dengan handuk steril ditempatkan melintang di Xifoid dan pubis dan longitudinal tentang baik otot rektus. Beberapa ahli bedah lebih suka lebih lanjut untuk menutup lapangan dengan menggantungkan plastik perekat yang dapat diresapi dengan larutan antiseptik. 

Teknik ini sangat berguna pada pasien yang telah ada sebelumnya stoma usus, tabung, atau proses lain yang dapat mencemari bidang operasi.

INSISI DAN JAHITAN Dalam membuat sayatan, operator harus memegang pisau bedah dengan ibu jari di satu sisi dan jari-jari di sisi lain. Bagian distal dari pegangan menyentuh aspek ulnar telapak tangan. Beberapa memilih untuk beristirahat jari telunjuk di atas gagang pisau sebagai sarana sensitif membimbing tekanan yang diterapkan pada pisau. Sayatan utama dapat dibuat dalam tiga cara. Pertama, ahli bedah dapat mengambil pad kasa steril di tangan kiri nya dan tarik kulit superior pada ujung atas sayatan. Kulit kencang langsung di bawah tangan kiri dokter bedah dipotong. Sebagai sayatan berlangsung, kasa digeser ke bawah sayatan, selalu menjaga kulit kencang sehingga pisau membuat sayatan bersih. Kedua, ahli bedah dapat memilih untuk membuat kulit kencang dari sisi-sisi ke-dengan telunjuk dan ibu jari (gambar 2) karena ia berlangsung secara berurutan ke bawah perut. Ketiga, kain kasa-menutupi tangan kiri dokter bedah dan bahwa dari asisten pertama mungkin mengerahkan ketegangan lateral pada kulit, sehingga memungkinkan pisau bedah untuk membuat sayatan bersih. Jari-jari mengompresi harus dipisahkan dan tertekuk untuk mengerahkan tarik ke bawah dan luar ringan, namun, adalah penting bahwa garis sayatan tidak ditarik ke satu sisi atau yang lain (misalnya, dari garis tengah yang benar). Teknik ini memungkinkan ahli bedah untuk memiliki pandangan penuh dari daerah operasi karena ia memotong merata melalui kulit kencang sepanjang sayatan.Sayatan dilakukan ke alba linea mendasari, yang mungkin sulit untuk menemukan pada pasien obesitas. Sebuah teknik yang paling berguna adalah untuk ahli bedah dan asisten pertama yang menerapkan traksi lateral yang kuat dengan lemak subkutan yang kemudian akan dibagi (gambar 3) langsung ke alba linea. Manuver ini mungkin satu-satunya cara untuk menemukan garis tengah pada pasien gemuk tdk sehat, namun, ia bekerja sama dengan baik pada kebanyakan pasien. The alba linea harus dibebaskan lemak (gambar 4) untuk lebar sekitar 1 cm sehingga margin dapat dengan mudah diidentifikasi pada saat penutupan. Perdarahan kapal yang dijepit dengan hati-hati dengan hemostat kecil dan baik diligasi atau dibakar. Segera setelah hemostasis dalam lapisan lemak superfisial telah dicapai, membasahi kain kassa besar ditempatkan dalam sayatan sehingga lapisan lemak dilindungi dari pengeringan lanjut atau cedera. Hal ini juga membantu dalam memberikan pandangan yang jelas dari parietes mendasarinya.alba linea yang menorehkan garis tengah (gambar 5). Lemak Preperitoneal mungkin memerlukan divisi untuk mengekspos peritoneum. Asisten dokter bedah dan pertama alternatif mengambil dan melepaskan peritoneum untuk memastikan bahwa tidak ada viskus termasuk dalam genggaman mereka. Menggunakan tang bergigi yang mengangkat peritoneum ke atas, ahli bedah membuat lubang kecil di sisi Kemah peritoneum tinggi daripada di titik nya (gambar 6). Biasanya, pembentukan tenda telah menarik peritoneum menjauh dari jaringan di bawahnya, dan pembukaan sisi memungkinkan udara masuk sehingga struktur yang berdekatan murtad. Sebuah budaya yang diambil saat ini jika cairan abnormal ditemui. Koleksi besar ascites dalam perut dapat dihilangkan dengan penyedotan. Volume ascites harus dicatat, dan dapat disimpan dalam perangkap botol khusus jika studi sitologi direncanakan untuk menentukan apakah itu adalah ascites ganas.

Tepi fasia alba linier dan peritoneum berdekatan digenggam dengan klem Kocher. Perawatan diambil untuk mencegah inklusi dan cedera viscera mendasari. Dengan terus mengangkat jaringan yang akan dipotong, ahli bedah dapat memperbesar pembukaan dengan gunting (gambar 7). Dalam memotong peritoneum dan fascia dengan gunting, adalah bijaksana untuk memasukkan hanya sebanyak pisau seperti dapat divisualisasikan dengan jelas sehingga untuk menghindari pemotongan setiap struktur internal seperti usus yang mungkin patuh terhadap peritoneum parietal. Memiringkan poin dari gunting atas mungkin membeli visualisasi yang lebih baik dari pisau yang lebih rendah. Setelah diperpanjang sayatan ke batas paling atas nya, operator dapat memasukkan telunjuk dan jari tengah tangan kiri di bawah peritoneum menuju panggul. The alba linea dan peritoneum dapat dibagi dengan pisau bedah (gambar 8) atau gunting. Perawatan harus diambil di daerah umbilikus karena sering ada satu atau dua pembuluh darah yang signifikan dalam lapisan lemak antara fasia dan peritoneum. Ini dapat digenggam dengan hemostat dan diligasi. Perawatan tambahan harus diambil pada ujung bawah ekstrim dari pembukaan di mana kandung kemih datang superior. Sayatan peritoneum harus berhenti hanya pendek dari kandung kemih, yang dilihat dan diidentifikasi sebagai penebalan teraba. Secara umum, sayatan peritoneal tidak boleh asalkan pembukaan wajah sejak undercutting dapat membuat penutupan sulit. Sayatan kecil mungkin lebih disukai oleh pasien, namun, sayatan yang tidak memadai dapat menyebabkan prosedur berkepanjangan dan lebih sulit bagi ahli bedah.

PENUTUPAN Lebih atau kurang langkah yang sama untuk penutupan dilakukan apakah insisi garis tengah atau melintang. Jika peritoneum dan fascia linea alba terpisah, tepi fasia dapat digenggam dengan tang bergigi (gambar 9), memperlihatkan tepi peritoneum, yang digenggam dengan klem Kocher. Para jahitan penutupan dapat diserap atau nonabsorbable. Teknik ini dapat digunakan terus menerus terganggu atau jahitan yang mendekati alba peritoneum dan linea baik sebagai lapisan terpisah atau sebagai satu kesatuan gabungan. Jika jahitan kontinyu digunakan, secara teknis lebih mudah untuk menutup dari ujung bawah sayatan atas, terutama jika ahli bedah berdiri di sisi kanan pasien. Jahitan ini berlabuh di peritoneum tepat di bawah pada akhir sayatan (gambar 10). Jarum melewati peritoneum dan menjalankan superior secara terus menerus. Sebuah pita lebar menengah logam sering ditempatkan di bawah peritoneum untuk memastikan zona jelas untuk penjahitan dan untuk menghindari penggabungan struktur visceral atau lainnya ke dalam garis jahitan. Penempatan jahitan kontinyu dibuat lebih mudah jika asisten crisscrosses dua klem Kocher terkemuka (gambar 11) ke peritoneum perkiraan. Pada akhir unggul sayatan, ujung melingkar dan bebas dari benang yang diikat bersama-sama melintasi garis sayatan (gambar 12). Jenis simpul dan jumlah lemparan ditentukan oleh karakteristik bahan jahitan. linea alba fasia dapat ditutup mulai di kedua ujung sayatan. Jahitan terputus sederhana dapat ditempatkan (gambar 13) atau tokoh-of-delapan jahitan (Plat 7, Angka 19) dapat digunakan. Para jahitan ditempatkan sekitar 1 sampai 2 cm apakah terganggu atau terus-menerus (gambar 14) Teknik yang digunakan.Atau, alba linea dan peritoneum dapat ditutup sebagai lapisan terpadu tunggal dengan jahitan baik terganggu atau terus-menerus. Penutupan yang paling cepat dapat dilakukan dengan jahitan dilingkarkan berat pada jarum tunggal. Bahan Jahitan mungkin baik diserap sintetik atau nonabsorbable dalam ukuran 0 atau # 1. Jahitan dimulai dengan penempatan melintang melalui peritoneum dan fascia di ujung bawah sayatan (gambar 15). Jarum tersebut kemudian dibawa melalui mata loop (gambar 16). Setelah pengetatan, jahitan dijamin tanpa perlu ikatan simpul. 

PENUTUPAN  LANJUTAN Jahitan loop ganda dijalankan secara terus menerus mengambil ketebalan penuh dari fasia alba linea dan peritoneum pada kedua sisi sayatan (gambar 17). Setelah penempatan jahitan akhir superior, jarum dipotong dan salah satu dahan jahitan mencabut kembali melintasi sayatan. Hal ini memungkinkan memotong kedua berakhir untuk terikat sepanjang satu sisi sayatan.Beberapa ahli bedah lebih suka menggunakan angka-of-delapan, atau yang disebut £ 8 stitch, saat menutup fasia dengan jahitan terputus. Sebuah gigitan horisontal fullthickness diambil yang memasuki alba linea di sisi yang jauh di A dan keluar di B (gambar 18). Jahitan ini maju untuk sentimeteratau dua, dan melintang tambahan full-thickness gigitan diambil yang masuk di C dan D. Ketika keluar di kedua ujung benang tersebut terikat, sebuah, simpang siur horisontal tokoh-of-delapan dibuat (gambar 19). Simpul harus diikat ke satu sisi. Secara umum, jahitan tokoh-of-delapan ditempatkanpas daripada erat mana mungkin memotong melalui jaringan dengan pembengkakan pasca operasi.Setelah setiap simpul terikat selama penutupan tersebut, ujung jahitan tersebut diadakan di bawah ketegangan oleh asisten dan dipotong. Jahitan sutera dapat dipotong dalam waktu 2 mm dari simpul, sedangkan jahitan diserap atau sintetis banyak membutuhkan beberapa milimeter ditinggalkan, karena knot mungkin tergelincir. Sebagai jahitan diadakan hampir tegak lurus dengan sayatan dengan asisten, gunting yang meluncur ke simpul dan diputar seperempat gilirannya (angka 20 dan 21). Penutupan gunting pada tingkat ini memungkinkan jahitan yang akan dipotong di dekat simpul tanpa merusaknya. Secara umum, gunting hanya dibuka sedikit sehingga pemotongan terjadi di dekat ujung. Tambahan kontrol baik dari gunting dapat diperoleh dengan mendukung bagian tengah gunting pada indeks terentang dan menengah fi ngers dari sisi yang berlawanan seperti sisanya mendukung pahat pada kayu bubut. Setelah penutupan fasia, beberapa ahli bedah fasia Scarpa reapproximate dengan beberapa terganggu 3/0 jahitan diserap (gambar 22), sedangkan yang lain langsung menuju ke penutupan kulit, rincian yang ditunjukkan pada pelat 8.Kadang-kadang, kita perlu menggunakan retensi atau melalui-dan-melalui jahitan. Hal ini terutama berlaku pada pasien lemah yang memiliki faktor risiko untuk dehiscence seperti usia lanjut, malnutrisi, keganasan, atau luka yang terkontaminasi. Penggunaan yang paling sering jahitan retensi, bagaimanapun, adalah untuk reclosure sekunder dari pengeluaran isi pasca operasi atau full-thickness gangguan dinding perut. Melalui-dan-melalui # 2 jahitan nonabsorbable pada jarum yang sangat besar dapat ditempatkan melalui semua lapisan dinding perut sebagai jahitan sederhana atau sebagai stitch far-near/near-far (gambar 27). Dalam teknik ini, fasia digenggam dengan klem Kocher dan retraktor pita logam yang digunakan untuk melindungi visera. Dokter bedah menempatkan ketebalan jahitan penuh pertama melalui dinding perut jauh sisi. Jarum tersebut kemudian dibawa melalui alba linea dekat atau fasia sekitar 1 cm kembali dari tepi dipotong dengan jalan pergi dari permukaan peritoneal terhadap kulit (gambar 23). Jahitan kemudian melintasi garis tengah untuk menembus fasia sisi jauh dalam dangkal secara mendalam (gambar 24). Jahitan intraperitoneal bebas kemudian dilanjutkan ketebalan penuh melalui dinding perut dekat (gambar 25). Seperti yang terlihat pada penampang (gambar 26), adalah penting bahwa dinding perut full-thickness gigitan diambil pada awal dan akhir dari penempatan ini tidak diposisikan sehingga lateral untuk memasukkan pembuluh epigastrika dalam otot rektus abdominis. Kompresi ini kapal saat jahitan terikat dapat menyebabkan nekrosis dinding perut. Selain itu, paparan intraperitoneal dari jahitan ini harus kecil sehingga dapat meminimalkan kemungkinan dari sebuah loop dari usus menjadi terjebak ketika retensi terikat. Secara umum, pintu masuk dan keluar situs adalah sekitar 1,5 atau 2 inci kembali dari tepi potongan kulit (gambar 27). Banyak ahli bedah menggunakan jahitan retensi guling atau sederhana 2-inci bagian dari pipa karet disterilkan merah untuk meminimalkan pemotongan jahitan ke kulit selama pembengkakan pasca operasi tak terelakkan. Karena pembengkakan ini, jahitan retensi harus diikat longgar daripada pas sehingga ahli bedah masih bisa melewati jari antara jahitan retensi dan kulit dinding perut.Setelah penutupan peritoneum dan linea alba, fasia Scarpa mungkin didekati dengan jahitan 3/0 diserap. Banyak merasa ini mengurangi ruang subkutan mati dalam lemak (gambar 28). Pada pasien tipis, benang ini dapat ditempatkan secara terbalik (seperti yang ditunjukkan), dengan simpul di bagian bawah loop. Namun, pada kebanyakan pasien, ini jahitan ditempatkan tegak lurus dengan simpul di atas.

Kulit dapat ditutup dengan terputus baik 3/0 atau 4/0 jahitan nonabsorbable menggunakan jarum cutting melengkung (gambar 29). Tepi kulit meningkat dengan forsep sedemikian rupa sehingga jarum diperkenalkan tegak lurus terhadap kulit di satu sisi dan keluar tegak lurus pada sebaliknya. Para jahitan spasi sedemikian rupa sehingga jarak antara mereka kira-kira sama dengan lebar mereka. Hal ini menciptakan pola seragam menyenangkan. Sebagai jahitan individu terikat, kulit akan meningkat, menciptakan ridge sedikit. Ketika semua jahitan terikat, mereka diadakan di tangan kiri dokter bedah dan kemudian secara berurutan dipotong dengan gunting (gambar 30). Beberapa ahli bedah lebih memilih jahitan terputus kasur vertikal untuk penutupan kulit. Jahitan Kasur vertikal sangat cocok untuk keadaan di mana tepi kulit tidak terletak pada pendekatan tingkat. Kulit digenggam dengan forsep bergigi. Sebuah dasar lateral yang luas dibuat sebagai jarum memasuki kulit sekitar 1 cm atau lebih lateral tepi dipotong (gambar 31). The tepi kulit berlawanan kemudian digenggam dengan tang dan jarum dibawa melalui secara simetris (gambar 32). Sebuah pendekatan hati-hati dari tepi kulit pada tingkat yang sama dilakukan dengan gigitan kecil kembali yang kira-kira satu atau dua milimeter dari tepi kulit dan hanya dalam milimeter atau dua. Sebuah gigitan simetris di tepi kulit proksimal melengkapi stitch (gambar 33). Stitch ini terikat longgar, menghasilkan efek lembut punggung (gambar 34).Kulit juga bisa ditutup dengan baik terganggu 4/0 atau 5/0 sintetis jahitan subkutikular diserap. Dengan metode ini, jahitan harus terletak pada lapisan terdalam dari corium tersebut. Tepi kulit digenggam dengan tang bergigi dan jahitan ditempatkan oleh salah satu teknik terus menerus atau terganggu kasur horisontal. Jahitan terputus beberapa lebih diutamakan untuk sayatan pendek, sedangkan jahitan kontinu lebih cocok untuk potongan yang lebih dari beberapa sentimeter panjang. Dalam teknik ini, gigitan horizontal kecil diambil di sisi berlawanan dari margin kulit (angka 35 dan 36). Ketika simpul terikat, pendekatan yang sempurna terjadi (gambar 37). Setelah mengikat, jahitan dipotong sebagai dekat dengan simpul mungkin. Ada setelah, kulit dibersihkan dari larutan antiseptik preparatif dan pelindung kulit benzoin seperti diterapkan. Ketika ini menjadi norak, berpori kaset kertas perekat diterapkan melintang (gambar 38). Hal ini mengurangi ketegangan di insisi dan menyediakan penutup sederhana. Sebaliknya, beberapa ahli bedah menggunakan staples logam untuk penutupan kulit. Keuntungan mereka adalah kecepatan aplikasi (gambar 39) dan kemudahan penghapusan (gambar 40). Perhatian khusus harus diambil, namun, untuk perkiraan hati-hati margin kulit everted dengan sepasang bergigi halus forsep. Instrumen stapel tidak harus menekan ke dalam kulit. Sebuah aplikasi cahaya lembut akan menghasilkan mounding diinginkan up yang membuat tepi kulit dua pendekatan yang baik. Beberapa memilih untuk menempatkan staples luas dan menggunakan kaset kertas perekat antara mereka. Akhirnya, saus kasa menutupi diperlukan sehingga dapat menyerap sejumlah kecil serum dan darah yang mengungsikan pada periode pasca operasi. Secara umum, staples harus dihapus lebih awal daripada kemudian karena mereka menembus kulit dan dapat mengakibatkan radang lokal.