Apendisitis akut adalah proses bakteri yang biasanya progresif,
namun banyak lokasi usus buntu memungkinkan organ ini untuk meniru banyak
penyakit retrocecal, intra-abdominal, atau panggul lainnya. Ketika diagnosis
apendisitis akut dibuat, operasi cepat hampir selalu ditunjukkan. Penundaan
untuk pemberian cairan parenteral dan antibiotik mungkin dianjurkan pada pasien
beracun, anak-anak, atau pasien lansia.
Jika pasien memiliki massa di kuadran kanan bawah saat pertama
kali terlihat, beberapa jam persiapan dapat diindikasikan. Seringkali phlegmon
yang hadir dan usus buntu dapat dicapai. Bila abses ditemukan, itu dikeringkan
dan usus buntu dilakukan secara bersamaan, jika hal ini dapat dilakukan dengan
mudah. Jika tidak, abses dikeringkan dan usus buntu interval dilakukan di
kemudian hari.
Jika diagnosis apendisitis kronis, maka penyebab lain dari rasa
sakit dan sumber patologi harus dikesampingkan.
Persiapan pra operasi ini dikhususkan terutama untuk pemulihan keseimbangan
cairan, terutama dalam sangat muda dan pada pasien usia. Pasien harus
terhidrasi dengan baik, sebagaimana terwujud dengan output urine yang baik.
Sebuah tabung nasogastrik dilewatkan untuk dekompresi perut sehingga
meminimalkan muntah selama induksi anestesi. Antipiretik pengobatan dan
pendinginan eksternal mungkin diperlukan sejak hiperpireksia mempersulit
anestesi umum. Jika abses peritonitis atau diduga, antibiotik diberikan.
Anestesi inhalasi lebih disukai, namun, anestesi spinal yang
memuaskan. Anestesi lokal dapat diindikasikan pada pasien yang sangat sakit.
INSISI DAN SAMBUNGAN Dalam ada prosedur bedah memiliki praktek standardisasi sayatan
terbukti lebih berbahaya. Tidak akan ada sayatan yang harus selalu digunakan,
karena usus buntu adalah bagian mobile dari tubuh dan dapat ditemukan di
manapun di kuadran kanan bawah, di panggul, di bawah kolon ascending, dan bahkan,
jarang, di sebelah kiri sisi rongga peritoneum (angka 2 dan 3). Dokter bedah menentukan lokasi lampiran, terutama dari
sudut nyeri maksimum dengan pemeriksaan fisik, dan membuat sayatan terbaik
disesuaikan untuk mengekspos bidang tertentu. Sebagian besar lampiran yang
dicapai memuaskan melalui sayatan otot-membelah kanan bawah, yang merupakan
variasi dari prosedur McBurney asli (gambar 1, sayatan A). Jika pasien adalah
seorang wanita dan evaluasi laparoskopi tidak tersedia, banyak ahli bedah lebih
memilih sayatan garis tengah untuk mengizinkan paparan panggul. Jika ada bukti
pembentukan abses, sayatan harus dibuat langsung di atas lokasi abses.
Dimanapun insisi, itu diperdalam pertama aponeurosis dari lapisan
luar dari otot. Dalam sayatan otot-membelah aponeurosis dari oblikus eksternal
dibagi dari tepi selubung rektus keluar ke paralel flank untuk serat nya
(gambar 4). Dengan miring eksternal yang diselenggarakan oleh retraktor
samping, otot oblikus interna dibagi sejajar dengan serat sampai dengan selubung
rektus (gambar 5) dan lateral menuju krista iliaka (gambar 6). Kadang-kadang
fasia transversalis dan otot dibagi dengan oblique internal, tetapi struktur
gemuk untuk hasil perbaikan jika fasia transversalis dibuka dengan peritoneum.
Selubung rektus dapat dibuka untuk 1 atau 2 cm untuk memberikan eksposur
tambahan (gambar 7). Peritoneum diangkat antara forsep, pertama oleh operator
dan kemudian oleh asisten (gambar 8). Operator menjatuhkan gigitan asli,
mengambilnya lagi dekat dengan forsep dari asisten pertama, dan kompres
peritoneum antara forseps dengan gagang pisau bedah untuk membebaskan usus yang
mendasarinya. Ini manuver untuk menjaga usus penting dan harus selalu dilakukan
sebelum membuka peritoneum. Begitu peritoneum dibuka (gambar 8), ujungnya
dijepit dengan spons kasa lembab sudah sekitar luka (gambar 9). Budaya diambil
dari cairan peritoneal.
Sebagai aturan, jika sekum menyajikan segera, lebih baik untuk
menariknya ke dalam luka, untuk menahannya di sepotong kain kasa lembab, dan
untuk memberikan lampiran tanpa meraba-raba membabi buta dalam perut (gambar
10). Lampiran peritoneal dari sekum mungkin memerlukan pembagian untuk
memfasilitasi penghapusan usus buntu. Setelah usus buntu disampaikan,
mesenterium yang dekat ujung dapat disita dalam penjepit, dan sekum dapat
dikembalikan ke rongga perut. Setelah ini, rongga peritoneal off berdinding
dengan spons kasa lembab (gambar 11). Mesenterium usus buntu dibagi antara
klem, dan kapal secara hati-hati diligasi (gambar 12). Lebih baik untuk
menerapkan jahitan transfixing daripada dasi untuk isi klem, ketika struktur
berada di bawah ketegangan, kapal tidak jarang menarik kembali dari klem dan
berdarah kemudian ke mesenterium. Dengan kapal dari mesenterium diikat, tunggul
apendiks dihancurkan dalam penjepit sudut kanan (gambar 13).
RINCIAN PROSEDUR Penjepit sudut kanan dipindahkan 1 cm ke arah ujung usus buntu.
Hanya di tepi proksimal dari bagian hancur, usus buntu diligasi (gambar 14) dan
klem lurus ditempatkan pada simpul. Sebuah jahit tas-string diletakkan di
dinding sekum di dasar usus buntu, perhatian harus diberikan untuk tidak
melubangi pembuluh darah mana mesenterium usus buntu itu ditempelkan (gambar
15). Lampiran ini diadakan atas, sekum dimatikan berdinding dengan kasa lembab
untuk mencegah kontaminasi, dan usus buntu dibagi antara ligatur dan klem
(gambar 16). Jahitan di dasar usus buntu dipotong dan mendorong ke dalam dengan
penjepit lurus di ligatur dari tunggul untuk invaginate tunggul ke dalam
dinding cecal. Rahang klem dipisahkan, dan klem akan dihapus sebagai jahitan
tas-string terikat. Dinding sekum dapat diperbaiki dengan tang jaringan untuk
membantu dalam pembalik tunggul appendiceal (gambar 17). Sekum kemudian muncul
seperti yang ditunjukkan dalam Angka 18. Daerah
ini lavaged dengan salin hangat dan omentum ditempatkan di atas situs operasi (gambar 19). Jika telah
terjadi abses lokal atau perforasi yang dekat pangkalan, sehingga penutupan
aman sekum tidak mungkin, atau jika hemostasis telah miskin, drainase mungkin
disarankan. Saluran air harus lembut dan halus, lebih disukai bah silastic
satu. Pada kesempatan tidak harus kering kasa atau pipa karet yang berat dapat
digunakan, karena ini dapat menyebabkan cedera usus. Beberapa ahli bedah tidak
menguras rongga peritoneal dengan adanya peritonitis jelas bahwa tidak
terlokalisasi, mengandalkan irigasi peritoneal, antibiotik parenteral, dan
terapi antibiotik sistemik untuk mengontrolnya.
Jika usus buntu tidak jelas terlibat dengan peradangan akut,
eksplorasi lebih luas adalah wajib. Dengan adanya peritonitis tanpa
keterlibatan usus buntu, kemungkinan ulkus peptikum pecah atau divertikulitis
sigmoid harus dikesampingkan. Kolesistitis akut, ileitis regional, dan
keterlibatan dari sekum oleh karsinoma tidak biasa kemungkinan. Pada perempuan,
kemungkinan perdarahan dari folikel Graafian pecah, kehamilan ektopik, atau
infeksi panggul pernah hadir. Pemeriksaan organ panggul bawah keadaan ini tidak
dapat diabaikan. Pada kesempatan divertikulum Meckel akan ditemukan. Penutupan
perut, dengan studi selanjutnya dan persiapan yang memadai untuk reseksi usus
di kemudian hari, dapat diindikasikan.
PENUTUPAN Lapisan otot diadakan terpisah sementara peritoneum ditutup dengan
berjalan atau jahitan diserap terganggu (gambar 19). Fasia transversalis
digabungkan dengan peritoneum menawarkan dasar yang lebih baik untuk jahitan.
Jahitan terputus ditempatkan di otot oblik internal dan dalam pembukaan kecil
di perbatasan luar selubung rektus (gambar 20). Aponeurosis m ditutup tetapi
tidak terbatas dengan jahitan terputus (gambar 21). Jaringan subkutan dan kulit
ditutup berlapis-lapis. Kulit dapat dibiarkan terbuka untuk penutupan sekunder
tertunda jika nanah yang ditemukan sekitar usus buntu.
ALTERNATIF METODE
Dalam
beberapa kasus, untuk menghindari pecah usus buntu akut buncit, adalah aman
untuk ligasi dan membagi dasar usus buntu sebelum mencoba untuk memberikan
lampiran ke dalam luka. Misalnya, jika usus buntu melekat pada dinding lateral
sekum (gambar 22), itu kadang-kadang mudah untuk lulus penjepit melengkung di
bawah dasar usus buntu agar hal itu dapat ganda dijepit dan diikat (gambar 23).
Setelah ligasi dasar usus buntu, yang sering en cukup indurated, itu dibagi
dengan pisau (gambar 24). Dasar apendiks kemudian terbalik dengan jahitan
tas-string (angka 25 dan 26). Lampiran
apendiks dibagi dengan panjang,
gunting melengkung hingga suplai darah dapat diidentifikasi secara jelas
(gambar 27). Klem lengkung kemudian diterapkan pada mesenterium usus buntu, dan
isi dari jepitan selanjutnya diligasi dengan 00 jahitan (gambar 28).
Bila usus buntu tidak mudah ditemukan, pencarian harus mengikuti
Taenia anterior dari sekum, yang akan mengarah langsung ke dasar usus buntu
terlepas dari posisinya. Bila usus buntu ditemukan dalam posisi retrocecal,
menjadi perlu untuk menoreh paralel peritoneum parietal ke perbatasan lateral
usus buntu seperti yang dilihat melalui peritoneum (gambar 29). Hal ini
memungkinkan lampiran yang akan dibedah bebas dari posisinya di belakang sekum
dan pada penutup peritoneal dari otot iliopsoas (gambar 30).
Pada kesempatan sekum mungkin dalam kuadran atas atau memang di
sisi kiri perut ketika kegagalan rotasi telah terjadi. Kenaikan liberal dalam
ukuran sayatan dan bahkan sayatan kedua mungkin, pada kesempatan, penilaian
yang baik.
Keseimbangan cairan dikelola oleh pemberian intravena ringer
laktat. Pasien diperbolehkan untuk duduk untuk makan pada hari operasi, dan ia
mungkin keluar dari tempat tidur pada hari pertama pasca operasi. Teguk air
dapat diberikan sesegera reda mual.
Diet secara bertahap meningkat. Jika telah ada bukti sepsis
peritoneal, dosis sering antibiotik diberikan. Hisap lambung Konstan disarankan
sampai semua bukti distensi perut dan peritonitis telah mereda. Perkiraan yang
akurat dari asupan cairan dan output harus dilakukan.
Lokalisasi panggul nanah ditingkatkan dengan menempatkan pasien
dalam posisi semisitting. Pasien diperbolehkan keluar dari tempat tidur secepat
waran umum nya kondisi. Profilaksis terhadap trombosis vena dalam dilembagakan.
Di hadapan tanda-tanda infeksi persisten sepsis, luka dan abses panggul atau
subphrenic harus dipertimbangkan. Dengan adanya sepsis berkepanjangan, serial
computed tomography (CT) scan pencitraan dimulai sekitar 7 hari setelah operasi
dapat mengungkapkan penyebab situs.
No comments:
Post a Comment