STANDAR PROCEDUR APPENDEKTOMI PER LAPAROSKOPI DI UNDUH OLEH HERRY SETYA YUDHA UTAMA ,DOKTER SPESIALIS BEDAH, SURGEON, Apendisitis akut adalah diagnosis klinis, keakuratan yang telah
ditingkatkan dengan modern teknik pencitraan diagnostik, termasuk CT scan perut
dan panggul, yang memiliki akurasi 90% atau lebih. Diagnosis dibuat dengan
menggunakan kombinasi dari sejarah, pemeriksaan fisik, dan tes laboratorium
ditambah suhu tinggi dan jumlah sel darah putih. Sebuah studi pencitraan
positif adalah membantu dan memberikan kepastian tentang diagnosis. Dalam kasus
samar-samar, observasi dan studi seri dari waktu ke waktu meningkatkan akurasi
diagnosis, tetapi pada risiko tingkat peningkatan perforasi.
Laparoskopi usus buntu cocok untuk hampir semua pasien dan lebih
disukai pada pasien obesitas, yang memerlukan sayatan lagi terbuka dengan
manipulasi meningkat dan peningkatan resultan bedah-situs infeksi. Teknik
laparoskopi juga diindikasikan pada wanita, terutama selama tahun-tahun
reproduksi, ketika tuba dan ovarium patologi dapat meniru appendicitis.
Laparoskopi tidak hanya memberikan pengamatan langsung usus buntu tetapi juga
memungkinkan evaluasi seluruh organ intraabdominal, terutama di tulang pinggul
wanita. Laparoskopi usus buntu telah terbukti aman seperti usus buntu terbuka
pada trimester pertama kehamilan, namun, selalu ada risiko bagi janin dengan
anestesi atau operasi. Kehamilan berikutnya atau ketiga trimester serta setiap
proses yang menciptakan distensi usus akan membuat memasuki ruang
intraperitoneal lebih sulit dan tidak meninggalkan ruang untuk manuver
instrumen untuk operasi yang aman. Akhirnya, hasil laparoskopi usus buntu sakit
insisional kurang setelah operasi, memungkinkan kembali lebih cepat ke fungsi
normal atau pekerjaan, dan menghasilkan hasil yang lebih baik kosmetik.
PERSIAPAN Sebagai anak-anak yang sehat dan dewasa muda merupakan populasi
yang paling umum dengan usus buntu, evaluasi preoperative biasa untuk anestesi
dan operasi dilakukan. Cairan infus untuk antibiotik dan hidrasi preoperative
diberikan. Waktu tambahan mungkin diperlukan dalam sangat muda atau tua untuk
koreksi elektrolit dan ketidakseimbangan cairan. Hiperpireksia harus ditangani
dengan antipiretik atau pendinginan bahkan eksternal, sehingga untuk mengurangi
risiko anestesi umum. Diskusi tambahan mengenai persiapan yang terkandung dalam
diskusi yang menyertai Lempeng 54.
ANESTESI Anestesi umum dengan penempatan suatu tabung endotrakeal disukai.
Setelah induksi, tabung anorogastric mungkin ditempatkan oleh anestesi. Tabung
ini akan dihapus sebelum akhir kasus atau diganti dengan tabung nasogastrik
jika dekompresi berkepanjangan diantisipasi.
Pasien ditempatkan dalam posisi terlentang. Lengan kanan dapat
diperpanjang untuk akses tekanan darah intravena dan manset dengan anestesi
sementara lengan kiri dengan oksimeter pulsa terselip di di sisi pasien. Hal
ini memungkinkan untuk gerakan mudah oleh ahli bedah dan asisten operasi
videoscope tersebut. Kabel serat optik cahaya dan tabung gas biasanya
ditempatkan ke ujung meja, monitor video ditempatkan di seberang tim operasi,
dan elektrokauter dan irrigator hisap ditempatkan ke kaki meja, di mana perawat
scrub dan instrumen Mayo nampan diposisikan.
OPERATIVE PERSIAPAN Sebuah kateter Foley biasanya ditempatkan dan perut yang disiapkan
dengan cara rutin.
PROSEDUR Sebuah penempatan khas untuk port akses ditampilkan di umbilikus,
meninggalkan kuadran yang lebih rendah, dan garis tengah yang lebih rendah
(gambar 1). Beberapa ahli bedah lebih suka port kanan atas kuadran bukan satu
di kuadran kiri bawah. Seperti dalam prosedur laparoskopi sebagian besar,
beberapa bentuk triangulasi digunakan, dengan sudut terpanjang dan terluas yang
diberikan kepada port operasi dan instrumen. Port videoscope dibuat fi rst.
Meskipun beberapa penggunaan inflasi awal dari perut dengan jarum Veress (lihat
Gambar 90), ahli bedah yang paling umum menggunakan teknik Hasson terbuka
(lihat Gambar 91). Dokter bedah dapat masuk di margin superior atau inferior
umbilikus dengan baik sayatan melintang vertikal atau setengah lingkaran. Setelah
port Hasson ditempatkan dan dijamin dengan jahitan tinggal, perut mengembang
dengan CO2. Dokter bedah menetapkan tekanan gas maksimum (≤ 15 mmHg) dan laju
alir saat dia memonitor tekanan intra-abdominal aktual dan total volume gas
insufflated. Perut kemudian membesar dan menjadi tympanitic.
Videoscope ini melekat pada instrumen teleskopik, yang
mungkin lurus (nol derajat) atau miring. Sistem ini putih seimbang dan fokus
disesuaikan. Setelah akhir optik instrumen telah dibersihkan dengan antifog
solusi, itu diperkenalkan ke port Hasson. Sebuah visualisasi cermat keempat
kuadran perut dilakukan dan catatan dibuat dari semua temuan normal dan
abnormal.
Di bawah visi langsung dengan videoscope, dua tambahan 5-mm port
yang dimasukkan ke dalam perut. Salah satunya adalah di kuadran kiri bawah dan
ditempatkan lateral otot rektus dengan pembuluh epigastrika nya. Cahaya dari
videoscope digunakan untuk transiluminasi dinding perut di situs yang diusulkan
sehingga untuk menghindari penempatan trocar melalui pembuluh pada otot miring.
Para ahli bedah infiltrat situs-5 mm dengan anestesi lokal. Ini jarum
infiltrasi dapat maju melalui dinding perut dan videoscope akan melihat jarum
masuk ke situs diantisipasi untuk port ini. Sebuah sayatan kulit 5-mm dibuat
dan jaringan subkutan melebar dengan hemostat kecil ke tingkat fasia. Port 5-mm
ditempatkan melalui dinding perut, sementara ahli bedah memandang pintu masuk
yang aman dari trocar menunjuk ke ruang intraperitoneal. Port ketiga
ditempatkan melalui garis tengah linea alba dalam posisi suprapubik sehingga
untuk menghindari kandung kemih, yang telah didekompresi dengan kateter Foley.
Strategi untuk pola (luas tangan ini) tersebar luas segitiga penempatan
pelabuhan sekarang menjadi jelas sebagai tiga instrumen lengkap untuk ruang
untuk manuver.
Pasien ditempatkan dalam posisi Trendelenburg dan sisi kanan meja
operasi mungkin meningkat dengan menggunakan gravitasi untuk menahan usus kecil
jauh dari kuadran kanan bawah. Jika usus buntu yang normal ditemukan, pencarian
untuk proses inflamasi lainnya dimulai. Tubo-ovarium penyakit, penyakit radang
usus, dan divertikulitis Meckel yang paling sering ditemukan. Setelah diagnosis
apendisitis ditegakkan, usus buntu digerakkan. Usus buntu dan mesenterium yang
harus jelas divisualisasikan. Posisi apendiks cukup bervariasi, dan itu dapat
ditutupi dengan peritoneum atau bahkan sekum (gambar 2). Pembukaan Aman dari
setiap penutup peritoneal atau setara dengan garis lateral Toldt sepanjang
sekum mungkin memerlukan penempatan port operasi tambahan. Jika ahli bedah
tidak dapat memperoleh visualisasi lengkap dari usus buntu, mesoappendix, dan
dasar sekum untuk transeksi yang aman, operasi dikonversi menjadi prosedur
terbuka.
Laparoskopi penghapusan dimulai dengan splaying keluar dari
mesoappendix menggunakan forsep menangkap pada mesenterium (gambar 3). Ujung
meradang usus buntu tidak ditangkap, karena hal ini bisa menyebabkan pecah.
Dokter bedah membuka melalui mesenterium di dasar usus buntu menggunakan
instrumen bedah. Jika manuver usus buntu dan mesenterium yang sulit menggunakan
tang menggenggam, beberapa ahli bedah memilih untuk laso akhir meradang usus
buntu dengan jahitan loop yang diterapkan pas. Akhir memotong benang ini dapat
dipahami lebih aman dengan forsep manuver (gambar 4). The mesoappendix dibagi
(gambar 4) dalam satu atau lebih transections menggunakan alat endoskopi stapel
vaskular yang melewati pelabuhan Hasson besar. Ini mengasumsikan bahwa
videoscope 5-mm tersedia untuk digunakan melalui port kiri-bawah-kuadran. Jika
tidak, kiri-bawah-kuadran port diperbesar menjadi 10 mm, baik sebagai
videoscope dan stapler vaskular endoskopi membutuhkan port besar. Dasar
apendiks dibagi dengan pemotongan linier endoskopi stapler (endo GIA) (gambar
5). Sebuah manuver yang penting dengan pembagian menggunakan stapler ini adalah
untuk memutar itu sekitar 180 derajat, sehingga untuk memvisualisasikan seluruh
panjang dan isi dalam rahangnya. Rotasi ini juga harus dilakukan selama stapel
dari mesoappendix (5A gambar).
Usus buntu, kecil minimal meradang dapat dihapus dengan aman
melalui poros dari port 10-mm. Kebanyakan ahli bedah menempatkan lampiran
membesar atau supuratif ke dalam kantong plastik untuk menghilangkan melalui
dinding perut (gambar 6). Hal ini mengurangi kemungkinan infeksi di lokasi bedah.
Tunggul appendiceal dan distaples mesoappendix diperiksa untuk keamanan dan
hemostasis. Daerah ini lavaged dengan irrigator hisap dan inspeksi daerah
dibuat untuk memverifikasi integritas dari sekum dan usus kecil. Masing-masing
dari 5 mm-port akan dihapus dalam penglihatan secara langsung dengan videoscope
untuk memastikan bahwa tidak ada perdarahan pembuluh dinding perut.
PENUTUPAN Perut adalah didekompresi dan pelabuhan Hasson dihapus. Secara
rutin, hanya 10-mm situs pelabuhan membutuhkan penutupan fasia. Beberapa ahli
bedah mengikat jahitan tinggal bersama-sama jika ini memberikan penutupan yang
aman untuk inspeksi dan palpasi fi nger. Lain tempat baru 00 jahitan diserap
tertunda melalui fasia penutupannya. Fasia Scarpa dan lemak subkutan tidak ditutup.
Kulit didekati dengan fi 0000 jahitan ne diserap. Strip kulit perekat dan
dressing steril kering (Band-Aid perban) diterapkan.
PASCA OPERASI Tabung orogastric dihapus sebelum pasien terbangun dari anestesi.
Kateter Foley dihentikan segera setelah pasien cukup sadar untuk membatalkan.
Jika long-acting anestesi lokal digunakan di lokasi pelabuhan, nyeri pasca
operasi dapat dikontrol dengan obat-obatan oral. Mungkin ada beberapa mual
sementara, tetapi kebanyakan pasien dapat disapih dari cairan infus untuk
asupan oral yang sederhana dalam sehari. Terapi antibiotik yang sering en
perioperatif tetapi mungkin berlanjut selama beberapa hari, tergantung pada
penemuan operatif. Kebanyakan pasien yang habis rumah dalam satu atau dua hari.
ALTERNATIF METODE Ada banyak variasi pada teknik yang dijelaskan di atas. Ini
melibatkan penempatan port dan metode untuk transeksi usus buntu dan
mesoappendix.
Hampir semua laparoskopi usus buntu dimulai dengan penempatan
videoscope melalui situs pusar. Insuflasi menggunakan teknik jarum Veress
disukai oleh beberapa, meskipun dokter bedah umum yang paling masuk perut
dengan cara, lebih terkontrol terbuka menggunakan teknik Hasson. Penempatan
port tambahan ditentukan oleh preferensi dokter bedah. Secara umum, situs harus
banyak spasi untuk menghindari persaingan instrumen. Ukuran port kedua adalah
fungsi dari apakah atau tidak ahli bedah memiliki videoscope 5-mm dan apakah
dia berencana untuk menggunakan (1) yang stapler vaskular atau (2) besar
ultrasonik, perangkat kauter, atau laser untuk transeksi dan hemostasis.
Sebagian besar perangkat saat ini membutuhkan port 10-mm.
Atau, beberapa ahli bedah menggunakan klip logam untuk transeksi
dari mesoappendix dan sepasang jahitan lingkaran diserap untuk oklusi dari
tunggul lampiran, yang mukosa center dibakar. Namun, staples vaskular lebih
disukai oleh sebagian besar untuk keamanan dan menghindari kerusakan termal
yang belum diakui.
No comments:
Post a Comment