HYMEN, KELAINAN DAN PENANGANANNYA SELUK BELUK HYMEN VAGINAE,KAPERAWANAN,KEGADISAN,SELAPUT DARA,VIRGIN,VIRGINITY,VIRGINITAS

HYMEN, KELAINAN DAN PENANGANANNYA SELUK BELUK HYMEN VAGINAE,KAPERAWANAN,KEGADISAN,SELAPUT DARA,VIRGIN,VIRGINITY,VIRGINITAS

ANATOMI HYMEN

TEST KEPERAWANAN DI PAYAKUMBUH SANGAT MENGHEBOHKAN TETAPI HARUS DITANGGAPI DENGAN ARIF KARENA RUSAKNYA KEPERAWANAN BUKAN HANYA KARENA DEKADENSI MORAL TETAPI JUGA KARENA AKTIFITAS OLAH RAGA TERTENTU YANG BERLEBIHAN Secara embriologi, hymen merupakan sambungan antara bulbus sinovaginal dengan sinus urogenital, berbentuk membrane mukosa yang tipis. Hymen berasal dari endoderm epitel sinus urogenital, dan bukan berasal dari duktus mullerian. Hymen mengalami perforasi selama masa embrional untuk mempertahankan hubungan antara lumen vagina dan vestibulum. Hymen merupakan lipatan membrane irregular dengan berbagai jenis ketebalan yang menutupi sebagian orifisium vagina, terletak mulai dari dinding bawah uretra sampai ke fossa navikularis.^2-8

            Gambar 1. Embryologic origin of the hymenal membrane

Vagina menghubungkan genitalia eksterna dengan genitalia interna. Introitus vaginae tertutup oleh hymen (selaput dara), suatu lipatan selaput setempat. Pada seorang virgo selaput daranya masih utuh, dan lubang selaput dara (hiatus himenalis) umumnya hanya dapat dilalui oleh jari kelingking.. Pada koitus hymen robek di beberapa tempat dan sisanya dinamakan karunkulae mirtiformes. Bentuk lain yang ditemukan pada hymen ialah hymen kribriformis (menunjukkan beberapa lubang), hymen septus, dan sebagainya; kadang-kadang hymen tertutup sama sekali (hymen imperforatus). Besarnya lubang hymen tidak menentukan apakah wanita tersebut masih virgo atau tidak. Hal ini baik diketahui sehubungan dengan kedokteran kehakiman. Di Indonesia keutuhan selaput dara pada seorang gadismasih dihargai sekali; maka sebaiknya para dokter memperhatikan hal itu. Pada seorang gadis yang memerlukan pemeriksaan ginekologik, sebaiknya dilakukan pemeriksaan rectal       .

BENTUK HYMEN

Bentuk selaput dara pada setiap wanita akan berbeda-beda antara satu dengan yang lain.ada empat macam bentuk selaput dara yaitu:

1.      Annular Hymen : bentuk selaput dari ini melingkar penuh lubang vagina

2.      Separate Hymen : bentuk selaput dara ditandai dengan adanya beberapa lubang yang terbuka

3.      Cribriform Hymen : bentuk selaput dara ditandai dengan beberapa lubang terbuka, tapi lubang lebih kecil dan terdiri dari banyak lubang dibandingkan separate hymen.

4.      Paraous Introitus : hal ini terjadi pada perempuan yang sangat pengalaman berhubungan sex, bisa saja lubang selaput daranya masih tersisa/tidak robek atau pecah hanya membesar namun masih menyisakan jaringan selaput dara.

Bentuk Hymen	Keterangan	Bentuk Hymen	Keterangan
	Hymen anular dimana lubang hymen, berbentuk cincin. ketika hymen mulai robek entah oleh karena hubungan seksual atau aktivitas lain, maka lubang tersebut tidak berbentuk cincin lagi.		Hymen cribriform yang jarang,dikarakteristikkan oleh beberapa lubang kecil
	Hymen crescentic, atau lunar.Berbentuk bulan sabit		Hymen denticular yang jarang, berbentuk seperti satu set gigi yang mengelilingi lubang vagina
	Hymen seorang wanita yang pernah melakukan hubungan seksual atau masturbasi beberapa kali.		Hymen fimbria yang jarang, dengan bentuk yang ireguler mengelilingi lubang vagina
	Hymen seorang wanita yang hanya pernah melakukan aktivitas seksual sedikit atau pernah kemasukan benda.		Hymen yang terlihat seperti bibir vulva
	Vulva dari seorang wanita yang pernah melahirkan. Hymen secara lengkap hilang atau hampir hilang seluruhnya		Beberapa gadis lahir hanya dengan lubang sempit pada hymen sehingga memerlukan operasi
	Satu dari 2000 anak perempuan dilahirkan dengan hymen imperforate		Hymen bersepta yang jarang sekali oleh karena adanya jembatan yang menyeberangi lubang vagina
	Hymen yang jarang, hymen subsepta, mirp dengan hymen bersepta hanya septa tidak menyebrangi seluruh lubang vagina

KELAINAN PADA HYMEN

Hymen Imperforata

Hymen imperforata/ Atresia hymen merupakan hymen dengan membrane yang solid tanpa lubang.^3,4,5. Hymen imperforata merupakan salah satu dari penyebab Pseudoamenorrhea / Cryptomenorrhea (haid ada, tetapi darah haid tidak keluar) yang bersifat kongenital dan abnormalitas ini terjadi pada bagian distal saluran genitalia wanita. Hymen Imperforata merupakan kelainan yang dijumpai pada wanita usia pubertas dengan keluhan perut membesar, teraba massa intraabdominal yang disertai rasa sakit di abdomen secara periodik setiap bulan atau secara progresif terus menerus akibat akumulasi dari darah menstruasi yang tertahan di dalam cavum uteri (hematometra) serta di dalam vagina (hematokolpos) yang tidak dapat keluar. 

Hymen imperforata merupakan suatu malformasi kongenital tetapi dapat juga terjadi akibat jaringan parut oklusif karena sebelumnya terjadi cedera atau infeksi. Hymen Imperforata terbentuk karena ada bagian yang persisten dari membran urogenital dan terjadi ketika mesoderm dari primitive streak yang abnormal terbagi menjadi bagian urogenital dari membran cloacal. Hymen Imperforata tanpa mukokolpos yang berasal dari jaringan fibrous dan jaringan lunak antara labium minora sulit dibedakan dengan tidak adanya vagina. Aplasia dan atresia vagina terjadi karena kegagalan perkembangan duktus mullerian, sehingga vagina tidak terbentuk dan lubang vagina hanya berupa lekukan kloaka

Gambar 1. Embryologic origin of the hymenal membrane wanita.³

ETIOLOGI

Selaput dara berasal dari tunas embrio vagina dari sinus urogenital. Akibatnya, selaput dara adalah gabungan dari epitel vagina dan epitel dari sinus urogenital sela oleh mesoderm. Setelah selaput dara menjadi berlubang atau bentuk sebuah kanal pusat, membentuk komunikasi antara saluran vagina bagian atas dan bagian depan vagina. Etiologis khusus untuk kegagalan untuk menetapkan patensi tidak jelas. Penyebabnya mungkin berhubungan dengan kegagalan apoptosis karena sinyal genetik dikirim, atau mungkin berkaitan dengan lingkungan hormonal yang tidak pantas. Selain itu mungkin karena warisan familial dalam generasi berturut-turut telah dijelaskan.

Kelainan kongenital himen imperforata secara pasti belum jelas, akan tetapi beberapa peneliti ada yang menganggap karena adanya gangguan pada gen autosomal resesif (Jones, 1972), gangguan pada transmitted sex-linked autosommal dominant (Shohiv, 1978), adanya hormon antimullerian. Selain itu diduga akibat produksi faktor regresi Mulleri yang tidak sesuai pada gonad embrio wanita, tidak adanya atau kurangnya reseptor estrogen yang terbatas pada saluran Muller bawah, terhentinya perkembangan saluran Muller oleh bahan teratogenik.

INSIDENSI

Insiden terjadinya hymen imperforata adalah sebesar 0.1% dari seluruh wanita usia pubertas. Himen imperforata adalah kelainan kongenital yang relatif jarang terjadi, di mana membran himen menutupi lubang vagina sehingga haematocolpos, yang sering menyebabkan sakit perut pada anak perempuan remaja. Penderita yang mengalami himen imperforata frekuensinya tidak begitu banyak, yaitu 1 dalam 4000 kelahiran (Bryan dkk, 1949), 1 dalam 4000 sampai 10.000 kelahiran (ACOG). Kelainan kongenital ringan ini sering dijumpai, yaitu tidak terbentuk lubang himen (hiatus himenalis). Sehingga tidak mungkin terjadi aliran darah pada saat menstruasi, molimina menstruasi (rasa sakit saat waktunya menstruasi tanpa diikuti pengeluaran darah) terjadi tiap bulan. Suatu kegagalan perkembangan vagina untuk membuat suatu saluran pada lingkaran himen. Kelainan ini tidak diketahui sebelum menarche.

GEJALA KLINIS

Sebagian kelainan ini tidak dikenali sebelum menarche, setelah itu akan terjadi molimenia menstrualia (nyeri yang siklik tanpa haid), yang dialami setiap bulan. Sesekali hymen imperforata ditemukan pada neonatus atau anak kecil. Vagina terisi cairan (sekret) yang disebut hidrokolpos. Bila diketahui sebelum pubertas, dan segera diberi penanganan asimptomatik, serta dilakukan hymenektomi, maka dari vagina akan keluar cairan mukoid yang merupakan kumpulan dari sekresi serviks.            Kebanyakan pasien datang berobat pada usia 13-15 tahun, dimana gejala mulai tampak, tetapi menstruasi tidak terjadi. Darah menstruasi dari satu siklus menstruasi pertama atau kedua yang terkumpul di vagina belum menyebabkan peregangan vagina dan belum menimbulkan gejala.^2,3,4,5

Gambar 2. Hymen Buldging

Darah yang terkumpul di dalam vagina (hematokolpos) menyebabkan hymen tampak kebiru-biruan dan menonjol (hymen buldging) akibat meregangnya membran mukosa hymen. Keluahan yang timbul pada pasien adalah rasa nyeri, kram pada perut selama menstruasi dan haid tidak keluar. Bila keadaan ini dibiarkan berlanjut maka darah haid akan mengakibatkan over distensi vagina dan kanalis servikalis, sehingga terjadi dilatasi dan darah haid akan mengisi kavum uteri (Hematometra).^3,4,5,6,7

Gambar 3. Hematometra dan Hematokolpos dengan Ultrasonografi

Tekanan intra uterin mengakibatkan darah dari kavum uteri juga dapat memasuki tuba fallopi dan menyebabkan hemotosalfing karena terbentuknya adhesi (perlengketan) pada fimbriae dan ujung tuba, sehingga darah tidak masuk atau  hanya sedikit yang dapat  masuk ke kavum peritoneum membentuk hematoperitoneum.^4,5

Gejala yang paling sering  terjadi  akibat over distensi  vagina, diantaranya rasa sakit perut bagian bawah, nyeri pelvis dan sakit di punggung bagian belakang. Gangguan buang air kecil terjadi karena penekanan dari vagina yang distensi ke uretra dan menghambat pengosongan kandung kemih. Rasa sakit pada daerah supra pubik bersamaan dengan gangguan air kecil menimbulkan disuria, urgensi, inkontinensia overflow, selain itu juga dapat disertai penekanan pada rectum yang menimbulkan gangguan defekasi.^2,3,4,5

Gejala teraba massa di daerah supra pubik karena terjadinya pembesaran uterus, hematometra, distensi kandung kemih, hematoperitoneum, bahkan dapat terjadi iritasi menyebabkan peritonitis.^6,7,8

Rock dkk (1997), mengamati 13 pasien hymen imperforata, 10 pasien diantaranya mengalami distensi uterus dan vagina yang luas, setelah diamati sampai usia dewasa, seluruh pasien mengalami endometriosis pelvik, diduga akibat menstruasi retrograde yang terjadi ke dalam rongga abdolmen, saat hymen imperforata belum tertangani.²

Pada neonatus dengan himen imperforata biasanya menyajikan dengan membran menggembung diantara labia, membran mungkin menjadi putih karena buncit dari bahan berlendir terjebak disekresikan sebagai akibat dari stimulasi oleh hormon estrogen ibu. Pada neonatus atau gadis kecil mungkin vagina terisi oleh suatu cairan lendir disebut hidrokolpos. Dalam kasus berat, distensi berada dalam saluran vaginal distal dan proksimal meluas ke dalam rahim. Massa garis tengah bawah perut biasa terlihat pada pemeriksaan fisik karena panggul dangkal neonatus memungkinkan rahim akan teraba di atas simfisis pubis. Mucocolpos ini dapat mengakibatkan infeksi saluran kemih atau obstruksi kandung kemih. Fakta bahwa kebanyakan pasien dengan selaput dara imperforata hadir selama masa remaja awal menunjukkan bahwa dianogsis sering diabaikan selama pemeriksaan neonatal.

Pada anak sebelum pubertas, sebuah selaput imperforata bisa keliru didiagnosis sebagai aglutinasi labial atau vagina congenitally absen. Perbedaan pada pemeriksaan fisik kotor sering sulit karena kurangnya estrogenization perineum.

Ketika remaja dengan amenore primer, pemeriksaan fisik dengan teliti adalah penting. Ada atau tidak adanya karakteristik seksual sekunder harus diperhatikan. Presentasi klinis yang paling umum termasuk amenore primer. Remaja dengan selaput dara imperforata biasanya menyajikan dengan gejala sakit perut atau panggul lebih rendah yang awalnya mungkin siklus. Sejarah menyeluruh harus diperoleh, dan pasien dan keluarganya harus ditanya tentang nyeri pasien perut atau panggul. Mereka harus bertanya tentang rasa sakit siklis, riwayat perdarahan vagina (yang menunjukkan amenore sekunder), sejarah keluarga kelainan genitourinari termasuk selaput dara imperforata, dan faktor lain untuk menentukan apakah setiap masalah yang mendasari endocrinologic hadir. Selama interogasi, pasien dan keluarga biasanya mengakui pola siklus dengan gejala perut pasien. Gejala menyajikan Tambahan selaput dara imperforata termasuk sakit punggung, retensi urin (37% -60% dari pasien), dan sembelit (Robert,2000). Selain itu juga menunjukkan gejala berupa benjolan di perut bagian bawah. Gejalanya biasanya tidak diketahui sampai menarche, amenore dengan nyeri kram abdomen bawah yang bersifat siklis. Tandanya pada pemeriksaan fisik mungkin ditemukan massa di abdomen bawah yang nyeri tekan dan massa kistik di pelvis. Keluhan miksi mungkin polakisuri sebab kapasitas buli – buli menjadi kecil, sedangkan keluhan defekasi umumnya tidak menonjol. Pada inspeksi vulva kelihatan atresia himen berwarna kebiru – biruan biasanya menonjol

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

• Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan pemeriksaan darah rutin, dan urinalisa.

PEMERIKSAAN IMAGING

• Foto abdomen (BNO-IVP), USG abdomen serta MRI Abdominal dan pelvis dapat memberikan gambaran imaging untuk uterovaginal anomali.
• Dengan USG dapat segera didiagnosis hematokolpos atau hematometrokolpos, Selain itu, transrectal ultrasonography dalam membantu delineating complex anatomy. Apabila dengan USG tidak jelas, diperlukan pemeriksaan MRI.
• USG dan MRI sebagai pemeriksaan penunjang untuk mengetahui apakah ada  kongenital anomali traktus urinaria yang menyertai.

PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN

• Pemeriksaan Invasif tidak perlu dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis  sampai terapi definitif dilakukan, meningat pasien akan  merasa cemas (kebanyak pasien usia muda/usia pubertas).
• Laparoskopi direkomendasikan pada beberapa kasus tertentu untuk  mengevakuasi menstruasi retrograde yang memasuki rongga pelvik dan intra-abdominal.  Prosedur ini diharapkan dapat meminimalisir potensi terjadinya endometriosis sekunder pada usia dewasa.

PENANGANAN

Dibuka secara bedah untuk memungkinkan drainase mukokolpos atau hematokolpos atau kedua – duanya. Pada bayi dan anak – anak bagian sentral selaputnya dieksisi. Pada anak yang lebih tua dengan darah menstruasi yang tertahan, suatu bagian yang menyerupai baji dari pars posterior himen diambil.Perlakuan klasik adalah selaput dara imperforata melalui hymenectomy bedah. Yaitu dengan dilakukan sayatan berbentuk X,menghasilkan 4 sudut persimpangan tiap sudut dijahit kearah luar(dasar himen). Pada saat dilakukan maka akan keluarlah darah haid yang telah menumpuk sekian lama di rongga vagina dan rahim.

Perdarahan, jaringan parut dan stenosis dari lubang vagina adalah komplikasi utama dari prosedur ini. Teknik invasif yang kurang tersedia termasuk penggunaan karbon dioksida lasers14 atau aplikasi Foley catheters15 tanpa merusak struktur selaput dara. Waktu yang optimal operasi didasarkan pada gejala. Asimtomatik anak didiagnosis tanpa mucocele dapat diobati selama pubertas sebelum perkembangan hematocolpos atau hematometra untuk mengurangi risiko anestesi umum (Goldstein,2008).

Penanganan himen imperforata dengan hymenectomy harus dengan perlindungan antibiotika, darah tua kental kehitam – hitaman keluar. Penatalaksanaan himen imperforata dapat dibuat terbuka dengan hanya insisi berbentuk bintang pada posisi jam 2,4,8, dan 10. Kemudian vagina didilatasi secara digital. Luka ditutup dengan jahitan terputus hanya jika diperlukan jahitan seperti ini harus diletakkan sagital. Jika pasien defisiensi estrogen intrinsik, akan diperlukan terapi estriol tambahan (estriol 2-3 mg sehari untuk 1-2 minggu, yang menggunakan obat seperti Gynasan 1000mg, Bastian atau Ovestin 1 mg.

Sebaiknya sesudah tindakan penderita dibaringkan dalam letak fowler, umunmya penderita tidak memerlukan rawat inap. Selama 2 – 3 hari darah tua kental tetap akan mengalir disertai dengan pengecilan tumor – tumor tadi. Sesekali pada himen impeforata ditemukan pada neonatus atau gadis kecil vagina terisi oleh suatu cairan lendir (hidrokolpos). Apabila timbul tekanan – tekanan dan disertai dengan radang sekunder, hendaknya himen dibuka dan dipasang drain. Selayaknya diberi pula antibiotika. Bila atresia himenalis ditemukan pada gadis kecil tanpa menimbulkan gejala – gejala, maka keadaan diawasi saja sampai anak lebih besar dan situasi anatomi menjadi lebih jelas.

TINDAKAN PEMBEDAHAN

Apabila hymen imperforata dijumpai sebelum pubertas, membran hymen dilakukan insisi/ hymenotomi dengan cara sederhana dengan melakukan insisi silang (gambar 1) atau  dilakukan  pada posisi 2, 4, 8 dan 10 arah jarum jam disebut insisi stellate (gambar 2) ^2,10.

Pendapat lain mengatakan, bila dijumpai hymen imperforata pada anak kecil/ balita  tanpa menimbulkan gejala, maka keadaan diawasi sampai anak lebih besar dan keadaan anatomi lebih jelas, dengan demikian dapat diketahui apakah yang terjadi hymen imperforata atau aplasia vagina.²

Pada insisi silang tidak dilakukan eksisi membrane hymen, sementara pada insisi stellate setelah insisi dilakukan eksisi pada kuadran hymen dan pinggir mukosa hymen di aproksimasi dengan jahitan mempergunakan benang delayed-absorbable.^2,10. Tindakan insisi saja tanpa disertai eksisi dapat mengakibatkan membrane hymen menyatu kembali dan obstruksi membrane hymen terjadi kembali.³

Untuk mencegah terjadinya jaringan parut dan stenosis yang mengakibatkan dispareunia, eksisi jaringan jangan dilakukan terlalu dekat dengan mukosa vagina. Setelah dilakukan insisi akan keluar darah berwarna merah tua kehitaman yang kental. Sebaiknya posisi pasien dibaringkan dengan posisi fowler. ¹⁰

Selama 2-3 hari darah tetap akan mengalir, disertai dengan pengecilan vagina dan uterus. Selain itu, pemberian antibiotik profilaksis juga diperlukan.¹⁰

Evaluasi vagina dan uterus perlu dilakukan sampai 4-6 minggu paska pembedahan, bila uterus tidak mengecil, perlu dilakukan pemeriksaan inspeksi dan dilatasi serviks untuk memastikan drainase uterus berjalan dengan lancar. Bila hematokolpos belum keluar, instrumen intrauterine jangan dipergunakan karena bahya perforasi dapat terjadi akibat peregangan uterus yang berlebihan.¹⁰

                                                                 

         Insisi stelata                                                                   Insisi Silang    

BENTUK HYMEN PADA KASUS PERKOSAAN

            Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus perkosaan meliputi :

v  Robekan Hymen

Variasi anatomi dari keadaan yang hymen imperforata sampai keadaan dimana hampir tidak terdapat hymen dapat ditemukan, tetapi pemeriksaan yang dilakukan secara hati-hati akan selalu memperlihatkan unsur-unsur dari hymen. Laserasi vaginal biasa timbul pada coitus normal ataupaun pada perkosaan. Biasanya laserasi vaginal disebabkan karena coitus namun dapat juga disebabkan oleh masturbasi, dengan memasukkan benda asing seperti tampon . Perlukaan vaginal bukanlah hal yang jarang, dan derajatnya bervariasi dari perlukaan minor akibat koitus normal hingga introital mayor atau minor dan robekan vaginal, dan robekan dinding vagina.  Trauma minor pada vagina biasanya disebabkan oleh koitus normal. Hymen dan introitus ditahan pada bagian anterior dimana daerah ini jarang terkena luka. Hymen yang kresentik merupakan penampakan yang sering ditemukan pada wanita yang masih perawan. Trauma atau luka sering diharapkan terjadi pada bagian posterior dimana pada bagian ini terdapat daerah jaringan tanpa penyokong yang luas. Trauma vaginal pada saat koitus biasanya terdapat pada bagian bawah, posterior , bagian dari introitus, termasuk bagian bawah hymen dan fourchette posterior. Robekan hymen biasanya terdapat pada bagian posterior (63% antara posisi jam 5 dan jam 7, dengan posisi pasien supinasi). Robekan yang lebih parah lagi terdapat pada perluasan laserasi hymen ke dinding vagina atau corpus penineum dan rektum dan disertai dengan perdarahan nyata.

v  Cairan semen

Cairan seminal ditambahkan kedalam saluran vagina ketika ejakulasi terjadi selama koitus. Ketika penis ditarik, maka saluran vagina akan meluas sejauh panjang vagina. Kelemahan dari bagian-bagian atau perubahan dari postur lubang vagina perempuan akan menyebabkan kebocoran, yang akan membuat cairan semen tertinggal dan menetap di rambut pubis, perineum, dan paha bagian atas dan tentu juga pada sprei atau pakaian dalam pada waktu kejadian. Maka pada korban dilakukan pemeriksaan cairan semen dari swab atau bilasan forniks posterior dan pada bercak pakaian. Apabila ditemukan spermatozoa dan cairan mani pada pemeriksaan ini, ini menunjukkan persetubuhan telah terjadi.

1.      Tanda-tanda kekerasan

Cedera Akibat Kekerasan Fisik atau Perlawanan

·         Menampar, memukul, menendang, dan menjatuhkan semuanya merupakan tindakan yang dilakukan pada saat terjadi perlawanan. Bukti-bukti dari kekerasan ini sering kali terlihat sebagai kontusio disekitar mata, pipi, bibir tetapi bukti ini juga ditemukan tersebar hampir di seluruh bagian tubuh.

·         Bagian belakang dari kepala biasanya dibenturkan ke tanah. Jika benturannya cukup berat, hentakan yang mengenai bagian tulang akan menyebabkan laserasi, hidung mungkin dapat patah; gigi-geligi tanggal; rahang mungkin akan mengalami fraktur.

·         Goresan berbentuk garis pada perut dan lengan bawah memberikan kesan bahwa korban terseret pada permukaan yang kasar. Partikel-partikel dari kotoran mungkin membantu dalam mengidentifikasi tempat penyerangan.

·         Luka-luka lainnya yang masih berhubungan dengan penyerangan termasuk memar pada daerah ruas jari, daerah perbatasan ulnar pada sikut atau pada daerah betis.

·         Kuku jari korban terkadang patah jika ia mencakar penyerangnya. Bahan-bahan di bawah kuku seperti jaringan epitel dan darah dapat dikumpulkan dan sangat membantu dalam mengidentifikasi sang pelaku.

Cedera pada Bagian Genital Ekxterna dan Anal

Pelebaran anus (notch atau cleft) selaput dara di daerah posterior, mencapai dekat dasar (sering merupakan artefak pada posisi pemeriksaan tertentu, tetapi bila konsisten pada beberapa posisi, maka mungkin akibat kekerasan tumpul atau penetrasi sebelumnya)

• Lecet akut, laserasi atau memar labia, jaringan sekitar selaput dara atau perineum
• Jejak gigitan atau hisapan di genitalia atau paha bagian dalam
• Jaringan parut atau laserasi baru daerah posterior fourchette tanpa mengenai selaput dara
• Jaringan parut perianal (jarang, mungkin akibat keadaan medis lain seperti chron’s disease atau akibat tindakan medis sebelumnya)
• Eritema (kemerahan/memar) vestibulum atau jaringan sekitar anus (dapat akibat zat iritan, infeksi atau iritan)
• Adesi labia (mungkin akibat iritasi atau rabaan)
• Friabilitas (retak) daerah posterior fourchette (akibat iritasi, infeksi atau traksi labia mayor pada pemeriksaan)
• Penebalan selaput dara (mungkin akibat estrogen, terlipatnya tepi selaput, bengkak karena infeksi atau trauma)
• Kulit genital semu
• Fisura ani (biasanya iritasi perianal)
• Pendataran lipat anus (akibat relaksasi sfingter aksterna)
• Pelebaran anus dengan adanya tinja (refleks normal)
• Perdarahan pervaginam (mungkin berasal dari sumber lain, seperti uretra, atau mungkin akibat infeksi vagina, benda asing atau trauma yang aksidental

Cedera akibat gigitan

Gigitan agresif ini dapat menyebabkan kerusakan dari jaringan.  Goresan-goresan yang tertinggal sebagai goresan dari gigi disepanjang kulit yang tergigit memiliki bentuk yang beragam dengan bentuk dari ujung insisi, dan sekali lagi hal ini dapat berharga dalam proses identifikasi. Tekanan dari gigi itu sendiri, biasanya jika dilakukan secara perlahan oleh gigi seri, akan meninggalkan sebuah area berbentuk bulan sabit yang berwarna pucat, masing-masing dikelilingi oleh sebuah gambaran leher yang livid, keseluruhan dari lesi mencerminkan sebuah lengkungan dari gigi-geligi. Dimensi dan bentuknya akan menolong untuk mengindikasi apakah si penggigit itu adalah seorang manusia atau bukan, dan dapat memperkirakan usia dari sang penggigit. Cairan saliva yang ada dan imunologi mungkin dapat membantu untuk penyelidikan dari sang pelaku. Dokter harus mengingat bahwa swabdilakukan sebelum sang korban mencuci badannya..

Cedera Seksual Orogenital

a.       Sindroma Fellatio Cedera oral akibat fellatio diduga disebabkan oleh kombinasi dari tekanan negatif intraoral dan dampak langsung dari penis pada daerah palatum. Lesi patologis yang terjadi biasanya berupa perdarahan submukosa, dengan temuan klinis meliputi eritema, petekie, atau ekimosis pada sambungan antara palatum durum dan mole. Lesi dapat unilateral atau bilateral, dapat terpisah atau membentuk gabungan, dan biasanya tidak melibatkan uvula atau dinding faring. Lesi yang timbul tersebut biasanya tidak nyeri dan rata (datar).

b.      Sindroma Cunnilingus Saat melakukan cunnilingus, lidah terjulur jauh ke luar, dan bergerak-gerak, secara tidak disadari akan menggesek frenulum lingual pada gigi insisivus mandibular. Temuan klinis menunjukkanlesi ulseratif kecil dengan eksudat fibrin berwarna keputihan dengan tepi eritem pada bagian tengah dari frenulum lingual. Pada aktivitas cunnilingus berulang dapat menyebabkan fibroma traumatik kecil. Gejala meliputi nyeri pada lidah dan tenggorokan.

                                                                 

DAFTAR PUSTAKA

1.      Pengantar Medikolegal. Diunduh dari http://www.scribd.com/doc/40442614/01-Pengantar-medikolegal

2. Aspek Hukum Bagi Pedofilia di Indonesia. Diunduh dari http://pedophiliasexabuse.wordpress.com/2009/05/28/aspek-hukum-bagi-pedofilia-di-indonesia/, 20 Oktober 2013
3. http://eprints.undip.ac.id/17750/1/Ira_Dwiati_Tesis.pdf
4. Peranan Forensik Klinik Dalam Kasus Kekerasan Terhadap Anak dan Perempuan. Diunduh dari http://reproduksiumj.blogspot.com/2009/12/peranan-forensik-klinik-dalam-kasus.html, 20 Oktober 2013 (pemeriksaan medik)
5. Manuaba,Ida Bagus Gde.1998.Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan. Jakarta : EGC
6. Martius, Gerhard.1982.Bedah Ginekologi.Jakarta : EGC)
7. Prawirohardjo, Sarwono.2005. Ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
8. Scrock,Theodore.1995.Ilmu bedah.Edisi 7.Jakarta: EGC
9.  Taber,Ben-Zion.1994.Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi.Jakarta:EGC
10.  Wim, de Jong dan Sjamsuhidayat. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta:EGC
11. Herry SYU. 2013. Anatomi For Surgeon At Glance. Diunduh dari http://www.dokterbedahherryyudha.com/2013/02/anatomy-for-surgeon-at-glance.html. 20 Oktober 2013.