PROSEDUR APPENDEKTOMI

saya herry setya yudha utama sebagai spesialis bedah lebih 1000 pasen yang di operasi per tahunnya . tetapi appendektomi  tidak lebih dari 0,5 % . akan tetapi prosedur appendik tomi  saya prioritaskan untuk jadi petunjuk para sejawat,mudah mudahan bermanfaatApendisitis akut adalah proses  yang biasanya progresif, namun banyak lokasi usus buntu memungkinkan organ ini untuk menyerupai penyakit retrocecal, intra-abdominal, atau panggul lainnya. Ketika diagnosis apendisitis akut dibuat, operasi cepat hampir selalu ditunjukkan. Penundaan untuk pemberian cairan parenteral dan antibiotik mungkin dianjurkan pada pasien toxic, anak-anak, atau pasien lansia.

Jika  memiliki massa di kuadran kanan bawah saat pertama kali terlihat, beberapa jam persiapan dapat diindikasikan. Seringkali phlegmon yang hadir dan usus buntu dapat dicapai. Bila abses ditemukan, itu dikeringkan dan usus buntu dilakukan secara bersamaan, jika hal ini dapat dilakukan dengan mudah. Jika tidak, abses dikeringkan dan usus buntu interval dilakukan di kemudian hari.

Jika diagnosis apendisitis kronis, maka penyebab lain dari rasa sakit dan sumber patologi harus dikesampingkan.






              

PREOPERATIVE  Persiapan pra operasi ini dikhususkan terutama untuk pemulihan keseimbangan cairan, terutama dalam sangat muda dan pada pasien usia. Pasien harus terhidrasi dengan baik, sebagaimana terwujud dengan output urine yang baik. Sebuah tabung nasogastrik dilewatkan untuk dekompresi perut sehingga meminimalkan muntah selama induksi anestesi. Antipiretik pengobatan dan pendinginan eksternal mungkin diperlukan sejak hiperpireksia mempersulit anestesi umum. Jika abses peritonitis atau diduga, antibiotik diberikan.

 Anestesi inhalasi lebih disukai, namun, anestesi spinal yang memuaskan. Anestesi lokal dapat diindikasikan pada pasien yang sangat sakit.

 PERSIAPAN Kulit dibuat dengan cara yang biasa.

INSISI  Dalam ada prosedur bedah memiliki praktek standardisasi sayatan terbukti lebih berbahaya. Tidak akan ada sayatan yang harus selalu digunakan, karena usus buntu adalah bagian mobile dari tubuh dan dapat ditemukan di manapun di kuadran kanan bawah, di panggul, di bawah kolon ascending, dan bahkan, jarang, di sebelah kiri sisi rongga peritoneum (angka 2 dan 3). Dokter bedah menentukan lokasi lampiran, terutama dari sudut nyeri maksimum dengan pemeriksaan fisik, dan membuat sayatan terbaik disesuaikan untuk mengekspos bidang tertentu. Sebagian besar lampiran yang dicapai memuaskan melalui sayatan otot-membelah kanan bawah, yang merupakan variasi dari prosedur McBurney asli (gambar 1, sayatan A). Jika pasien adalah seorang wanita dan evaluasi laparoskopi tidak tersedia, banyak ahli bedah lebih memilih sayatan garis tengah untuk mengizinkan paparan panggul. Jika ada bukti pembentukan abses, sayatan harus dibuat langsung di atas lokasi abses.

Dimanapun insisi, itu diperdalam pertama aponeurosis dari lapisan luar dari otot. Dalam sayatan otot-membelah aponeurosis dari oblikus eksternal dibagi dari tepi selubung rektus keluar ke paralel flank untuk serat nya (gambar 4). Dengan miring eksternal yang diselenggarakan oleh retraktor samping, otot oblikus interna dibagi sejajar dengan serat sampai dengan selubung rektus (gambar 5) dan lateral menuju krista iliaka (gambar 6). Kadang-kadang fasia transversalis dan otot dibagi dengan oblique internal, tetapi struktur gemuk untuk hasil perbaikan jika fasia transversalis dibuka dengan peritoneum. Selubung rektus dapat dibuka untuk 1 atau 2 cm untuk memberikan eksposur tambahan (gambar 7). Peritoneum diangkat antara forsep, pertama oleh operator dan kemudian oleh asisten (gambar 8). Operator menjatuhkan gigitan asli, mengambilnya lagi dekat dengan forsep dari asisten pertama, dan kompres peritoneum antara forseps dengan gagang pisau bedah untuk membebaskan usus yang mendasarinya. Ini manuver untuk menjaga usus penting dan harus selalu dilakukan sebelum membuka peritoneum. Begitu peritoneum dibuka (gambar 8), ujungnya dijepit dengan spons kasa lembab sudah sekitar luka (gambar 9). Budaya diambil dari cairan peritoneal.

 PROSEDUR tahapan : Sebagai aturan, jika sekum menyajikan segera, lebih baik untuk menariknya ke dalam luka, untuk menahannya di sepotong kain kasa lembab, dan untuk memberikan lampiran tanpa meraba-raba membabi buta dalam perut (gambar 10). Lampiran peritoneal dari sekum mungkin memerlukan pembagian untuk memfasilitasi penghapusan usus buntu. Setelah usus buntu disampaikan, mesenterium yang dekat ujung dapat disita dalam penjepit, dan sekum dapat dikembalikan ke rongga perut. Setelah ini, rongga peritoneal off berdinding dengan spons kasa lembab (gambar 11). Mesenterium usus buntu dibagi antara klem, dan kapal secara hati-hati diligasi (gambar 12). Lebih baik untuk menerapkan jahitan transfixing daripada dasi untuk isi klem, ketika struktur berada di bawah ketegangan, kapal tidak jarang menarik kembali dari klem dan berdarah kemudian ke mesenterium. Dengan kapal dari mesenterium diikat, tunggul apendiks dihancurkan dalam penjepit sudut kanan (gambar 13).

 

 PROSEDUR Penjepit sudut kanan dipindahkan 1 cm ke arah ujung usus buntu. Hanya di tepi proksimal dari bagian hancur, usus buntu diligasi  dan klem lurus ditempatkan pada simpul. Sebuah jahit tas-string diletakkan di dinding sekum di dasar usus buntu, perhatian harus diberikan untuk tidak melubangi pembuluh darah mana mesenterium usus buntu itu ditempelkan . Lampiran ini diadakan atas, sekum dimatikan berdinding dengan kasa lembab untuk mencegah kontaminasi, dan usus buntu dibagi antara ligatur dan klem . Jahitan di dasar usus buntu dipotong dan mendorong ke dalam dengan penjepit lurus di ligatur dari tunggul untuk invaginate tunggul ke dalam dinding cecal. Rahang klem dipisahkan, dan klem akan dihapus sebagai jahitan tas-string terikat. Dinding sekum dapat diperbaiki dengan tang jaringan untuk membantu dalam pembalik tunggul appendiceal . Sekum kemudian muncul seperti yang ditunjukkan dalam Angka 18. Daerah ini lavaged dengan salin hangat dan omentum ditempatkan di atas situs operasi (gambar 14,15,16,17,18,19). Jika telah terjadi abses lokal atau perforasi yang dekat pangkalan, sehingga penutupan aman sekum tidak mungkin, atau jika hemostasis telah miskin, drainase mungkin disarankan. Saluran air harus lembut dan halus, lebih disukai bah silastic satu. Pada kesempatan tidak harus kering kasa atau pipa karet yang berat dapat digunakan, karena ini dapat menyebabkan cedera usus. Beberapa ahli bedah tidak menguras rongga peritoneal dengan adanya peritonitis jelas bahwa tidak terlokalisasi, mengandalkan irigasi peritoneal, antibiotik parenteral, dan terapi antibiotik sistemik untuk mengontrolnya.

Jika usus buntu tidak jelas terlibat dengan peradangan akut, eksplorasi lebih luas adalah wajib. Dengan adanya peritonitis tanpa keterlibatan usus buntu, kemungkinan ulkus peptikum pecah atau divertikulitis sigmoid harus dikesampingkan. Kolesistitis akut, ileitis regional, dan keterlibatan dari sekum oleh karsinoma tidak biasa kemungkinan. Pada perempuan, kemungkinan perdarahan dari folikel Graafian pecah, kehamilan ektopik, atau infeksi panggul pernah hadir. Pemeriksaan organ panggul bawah keadaan ini tidak dapat diabaikan. Pada kesempatan divertikulum Meckel akan ditemukan. Penutupan perut, dengan studi selanjutnya dan persiapan yang memadai untuk reseksi usus di kemudian hari, dapat diindikasikan.

PENUTUPAN Lapisan otot diadakan terpisah sementara peritoneum ditutup dengan berjalan atau jahitan diserap terganggu (gambar 19). Fasia transversalis digabungkan dengan peritoneum menawarkan dasar yang lebih baik untuk jahitan. Jahitan terputus ditempatkan di otot oblik internal dan dalam pembukaan kecil di perbatasan luar selubung rektus (gambar 20). Aponeurosis m ditutup tetapi tidak terbatas dengan jahitan terputus (gambar 21). Jaringan subkutan dan kulit ditutup berlapis-lapis. Kulit dapat dibiarkan terbuka untuk penutupan sekunder tertunda jika nanah yang ditemukan sekitar usus buntu.

 METODE LAIN

Dalam beberapa kasus, untuk menghindari pecah usus buntu akut buncit, adalah aman untuk ligasi dan membagi dasar usus buntu sebelum mencoba untuk memberikan lampiran ke dalam luka. Misalnya, jika usus buntu melekat pada dinding lateral sekum (gambar 22), itu kadang-kadang mudah untuk lulus penjepit melengkung di bawah dasar usus buntu agar hal itu dapat ganda dijepit dan diikat (gambar 23). Setelah ligasi dasar usus buntu, yang sering en cukup indurated, itu dibagi dengan pisau (gambar 24). Dasar apendiks kemudian terbalik dengan jahitan tas-string (angka 25 dan 26). Lampiran apendiks dibagi dengan panjang, gunting melengkung hingga suplai darah dapat diidentifikasi secara jelas (gambar 27). Klem lengkung kemudian diterapkan pada mesenterium usus buntu, dan isi dari jepitan selanjutnya diligasi dengan 00 jahitan (gambar 28).

Bila usus buntu tidak mudah ditemukan, pencarian harus mengikuti Taenia anterior dari sekum, yang akan mengarah langsung ke dasar usus buntu terlepas dari posisinya. Bila usus buntu ditemukan dalam posisi retrocecal, menjadi perlu untuk menoreh paralel peritoneum parietal ke perbatasan lateral usus buntu seperti yang dilihat melalui peritoneum (gambar 29). Hal ini memungkinkan lampiran yang akan dibedah bebas dari posisinya di belakang sekum dan pada penutup peritoneal dari otot iliopsoas (gambar 30).

Pada kesempatan sekum mungkin dalam kuadran atas atau memang di sisi kiri perut ketika kegagalan rotasi telah terjadi. Kenaikan liberal dalam ukuran sayatan dan bahkan sayatan kedua mungkin, pada kesempatan, penilaian yang baik.

PASCA OPERASI

 Keseimbangan cairan dengan pemberian intravena ringer laktat. Pasien diperbolehkan untuk duduk untuk makan pada hari operasi, dan ia mungkin keluar dari tempat tidur pada hari pertama pasca operasi. Teguk air dapat diberikan sesegera reda mual.

Diet secara bertahap . Jika  ada bukti sepsis peritoneal,  antibiotik diberikan. Hisap lambung  disarankan sampai semua bukti distensi perut dan peritonitis telah mereda. Perkiraan yang akurat dari asupan cairan dan output harus dilakukan.

Lokalisasi  nanah dengan menempatkan pasien dalam posisi semisitting. Pasien diperbolehkan keluar dari tempat tidur secepat waran umum nya kondisi. Profilaksis terhadap trombosis vena dalam dilembagakan. Di hadapan tanda-tanda infeksi persisten sepsis, luka dan abses panggul atau subphrenic harus dipertimbangkan. Dengan adanya sepsis berkepanjangan, serial computed tomography (CT) scan pencitraan dimulai sekitar seminggu setelah operasi dapat mengungkapkan penyebab situs.