DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN
ULKUS DIABETIKUM
EPIDEMIOLOGI
Prevalensi
ulkus pada penduduk berkisar antara 2 - 10 %, sebenarnya hanya sebagian kecil
persoalan kaki kemudian berlanjut sampai memerlukan amputasi tungkai bawah.
Sebagian besar dapat diselamakan dengan pengelolaan yang cermat. Sedangkan di
Indonesia, prevalensi ulkus diabetikum pada populasi jarang dilaporkan. Di
Jakarta, pada survey populasi pada tahun 1983 didapatkan angka prevalensi
tukak/bekas tukak sebesar 2,4 %. Di Poliklinik Endokrin RS Dr Kariadi Semarang
dari data yang dikumpulkan mulai bulan Januari 2001 sampai Juni 2002 didapatkan
4 % pasien DM yang dirujuk ke poliklinik endokrin RS ini,
mengalami komplikasi makroangiopati berupa ulkus diabetikum.
Diabetes
mellitus adalah sebagai penyebab utama amputasi ekstremitas bawah non traumatik di Amerika Serikat. Amputasi kaki
karena diabetes merupakan 50 % total amputasi di Amerika Serikat. Sedangkan
data di RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta angka amputasi masih sangat tinggi,
yaitu sebesar 23 %.Nasib pasien yang sudah mengalami amputasi pun tidaklah
menggembirakan. Data dari seluruh rumah sakit di Negara bagian California
menunjukkan 13 % di antara mereka yang sudah diamputasi akan memerlukan
tindakan amputasi lagi dalam jangka 1 tahun. Didapatkan pula bahwa 30- 50 %
pasien yang telah diamputasi akan memerlukan tindakan amputasi kaki sebelahnya
dalam jangka 1-3 tahun. Sedangkan dari data RSUPN Cipto Mangunkusumo nasib
penderita ulkus diabetikum yang diamputasi juga tidak menggembirakan. Dalam 1
tahun pasca amputasi 14,8 % meninggal dan meningkat 37 % pada pengamatan 3
tahun.
DEFINISI
Ulkus diabetika merupakan luka terbuka pada permukaan
kulit karena adanya komplikasi makroangiopati sehingga terjadi vaskuler
insusifiensi dan neuropati, yang lebih lanjut terdapat luka pada penderita yang
sering tidak dirasakan, dan dapat berkembang menjadi infeksi disebabkan oleh
bakteri aerob maupun anaerob.
PATOGENESIS
Diabetes
seringkali menyebabkan penyakit vaskular perifer yang menghambat sirkulasi
darah. Kondisi ulkus diabetikum berasal dari suatu kombinasi dari beberapa
penyebab seperti sirkulasi darah yang buruk dan neuropati. Dasar
terjadinya ulkus diabetikum adalah adanya suatu kelainan pada saraf, kelainan pembuluh darah dan kemudian adanya
infeksi. Dari ketiga hal tersebut, yang paling berperan adalah kelainan
pada saraf, sedangkan kelainan pembuluh darah lebih berperan nyata pada
penyembuhan luka sehingga menentukan nasib kaki. Penjelasan lainnya adalah
neuropati dan angiopati sebagai faktor endogen, sedangkan trauma dan infeksi sebagai faktor
eksogen.
Angiopati diabetic-iskemia
Dalam
penjelasannya, penyakit diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan
pada pembuluh darah di seluruh tubuh yang disebut angiopati diabetik. Angiopati
diabetes disebabkan oleh beberapa faktor yaitu genetik, metabolik dan faktor
risiko yang lain. Kadar glukosa yang tinggi (hiperglikemia) ternyata mempunyai
dampak negatif yang luas bukan hanya terhadap metabolisme karbohidrat, tetapi
juga terhadap metabolisme protein dan lemak yang dapat menimbulkan pengapuran
dan penyempitan pembuluh darah (aterosklerosis), akibatnya terjadi gangguan
peredaran pembuluh darah besar (makroangiopati) dan kecil (mikroangiopati).
Penderita
hiperglikemia yang lama akan menyebabkan perubahan patologi pada pembuluh
darah. Ini dapat menyebabkan penebalan tunika intima “hiperplasia membran
basalis arteria”, oklusi (penyumbatan) arteria, dan hiperkeragulabilitas atau
abnormalitas tromborsit, sehingga menghantarkan pelekatan (adhesi) dan
pembekuan (agregasi).
Selain itu,
hiperglikemia juga menyebabkan lekosit DM tidak normal sehingga fungsi
khemotoksis di lokasi radang terganggu. Demikian pula fungsi fagositosis dan
bakterisid intrasel menurun sehingga bila ada infeksi mikroorganisme (bakteri),
sukar untuk dimusnahkan oleh sistem fagositosis-bakterisid
intraseluler. Hal tersebut akan diperoleh lagi oleh tidak saja kekakuan arteri,
namun juga diperberat oleh darah yang tidak normal. Menurut kepustakaan, adanya
peningkatan kadar fibrinogen dan bertambahnya reaktivitas trombosit, akan menyebabkan tingginya
agregasi sel darah merah sehingga sirkulasi darah menjadi lambat, dan
memudahkan terbentuknya trombosit pada dinding arteria yang sudah kaku hingga
akhirnya terjadi gangguan sirkulasi.
Dalam
kondisi ini, terjadi penyempitan di sekitar arteri yang sering menyebabkan
penurunan sirkulasi yang signifikan di bagian bawah tungkai dan kaki.
Tanda-tanda dan gejala-gejala akibat penurunan aliran darah ke tungkai meliputi
klaudikasi, nyeri yang terjadi pada telapak atau kaki depan pada saat istirahat
atau di malam hari, tidak ada denyut popliteal atau denyut tibial superior,
kulit menipis atau berkilat, atrofi jaringan lemak subkutan ,tidak ada rambut
pada tungkai dan kaki bawah, penebalan kuku, kemerahan pada area yang terkena
ketika tungkai diam, atau berjuntai, dan pucat ketika kaki diangkat. Sirkulasi
yang buruk ikut berperan terhadap timbulnya ulkus diabetikum dengan menurunkan
jumlah oksigen dan nutrisi yang disuplai ke kulit maupun jaringan lain,
sehingga menyebabkan luka tidak sembuh-sembuh.
Neuropati diabetikum
Keadaan
kelainan saraf dapat mengenai saraf sensorik, saraf motorik, dan saraf otonom. Pada gangguan pembuluh darah, kaki bisa terasa sakit,
jika diraba terasa dingin, jika ada luka sukar sembuh karena aliran darah ke
bagian tersebut sudah berkurang. Pemeriksaan nadi pada kaki sukar diraba, kulit
tampak pucat atau kebiru-biruan, kemudian pada akhirnya dapat menjadi
gangren/jaringan busuk, kemudian terinfeksi dan kuman tumbuh subur, hal ini
akan membahayakan pasien karena infeksi bisa menjalar ke seluruh tubuh
(sepsis).
Pada
gangguan pembuluh saraf disebut neuropati diabetik.
Neuropati diabetik ini berupa gangguan motorik, sensorik, dan autonom yang
masing-masing memegang peranan pada terjadinya luka kaki.
1.
Gannguan sensoris dimana terasa baal, kurang berasa,
sampai mati rasa sekalipun tertusuk jarum/paku atau terkena benda panaas.
Cedera yang tanpa disadari bisa menimbulkan kalus yang dapat berubah menjadi
ulkus yang bila disertai dengan infeksi berkembang menjadi selulitis dan
berakhir dengan gangren. Gangren diabetik merupakan dampak jangka lama
arteriosclerosis dan emboli trombus kecil. Angiopati diabetik hampir selalu
juga mengakibatkan neuropati perifer. Kalau sudah gangren, kaki harus dipotong
di atas bagian yang membusuk tersebut.
2.
Gangguan motorik dimana timbul kelemahan otot, kram
otot, mudah pengecilan (atrofi) otot interosseus pada kaki.
Akibat lanjut dari keadaan ini terjadi ketidakseimbangan otot kaki, terjadi
perubahan bentuk (deformitas) pada kaki seperti jari menekuk (cock up toes),
bergesernya sendi (luksasi) pada sendi kaki depan (metatarsofalangeal) dan
terjadi penipisan bantalan lemak di bawah daerah pangkal jari kaki (kaput
metatarsal). Hal ini menyebabkan adanya perluasan daerah yang mengalami
penekanan, terutama di bawah kaput metatarsal. Paralisis
otot kaki menyebabkan terjadinya perubahan keseimbangan di sendi kaki,
perubahan cara berjalan, dan akan menimbulkan titik tekan baru pada telapak
kaki sehingga terjadi kalus pada tempat itu.
3.
Gangguan saraf autonom mengakibatkan hilangnya sekresi
kulit sehingga kulit kering dan mudah mengalami luka yang sukar sembuh. Infeksi
dan luka ini sukar sembuh dan mudah mengalami nekrosis akibat dari tiga faktor.
Faktor pertama adalah angiopati arteriol yang menyebabkan perfusi jaringan kaki
kurang baik sehingga mekanisme radang jadi tidak efektif. Faktor kedua adalah
lingkungan gula darah yang subur untuk perkembangan bakteri patogen. Faktor
ketiga terbukanya pintas arteri-vena di subkutis, aliran nutrien akan memintas
tempat infeksi di kulit.
Infeksi
Infeksi
sendiri sangat jarang merupakan faktor tunggal untuk terjadinya ulkus
diabetikum. Infeksi lebih sering merupakan komplikasi yang menyertai ulkus
diabetikum akibat iskemia atau neuropati. Dari kasus ulkus/gangren diabetes,
kaki DM 50% akan mengalami infeksi akibat munculnya lingkungan gula darah yang
subur untuk berkembanguya bakteri patogen. Karena kekurangan suplai oksigen,
bakteri-bakteri yang akan tumbuh subur terutama bakteri anaerob.Bakteri
penyebab infeksi pada ulkus diabetik yaitu kuman aerobik Staphylococcus atau Streptococcus
serta kuman anaerob yaitu Clostridium
perfringens, Clostridium novy, dan Clostridium
septikum.
MANIFESTASI KLINIS
Gambaran klinis dibedakan :
1.Neuropathic Foot yang terdiri dari: Ulkus
neuropatik, Artropati neuropatik
(Artropati Charcot ), Edema neuropatik
2.Neuro-ischemic-foot
Neuropathic
foot
Ulkus Neuropatik
Neuropati perifer diabetik dapat memberikan small fibreneuropathy yang
berakibat gangguan somatik dan otonom. Manifestasinya berupa hilangnya sensasi
panas dan nyeri sebelum rabaan dan fibrasi terganggu. Juga saraf simpatik
mengalami denervasi yang mengganggu aliran darah disebabkan karena terjadi
aliran yang berlebih dengan arteriovenous shunting disekitar kapiler-serta
dilatasi arteri perifer. Aliran darah yang miskin makanan ini mengurangi
efektivitas dari perfusi jaringan yang memang sudah berkurang. Disamping ini
neuropati merusak serabut C saraf sensorik sehingga terjadi gangguan nosiseptor.
Jadi ulkus pada kaki diabetik ini akibat iskemia, sering terlihat adanya
gambaran gas. Penyebabnya dapat karena Clostridium , E coli, Streptococus
anaerob, dan Bacteroides sp. Untuk melakukan identifikasi kasus yang rentan
ulkus, kini digunakan alat sederhana untuk screening, yaitu TCD (Tactile
Circumferential Discriminator) pada hallux yang korelasinya dengan menggunakan
filament dan ambang fibrasi yang cukup tinggi. Dalam menilai ulkus perlu
dipastikan dalam serta luasnya ulkus. Sering kita terkecoh karena kita anggap
enteng, padahal lesi ini merupakan puncak dari gunung es.
Secara klinis terlihat melebar pada kaki dan
tungkai bawah pada sikap berbaring. Kaki ada aliran lebih cepat dan
vaskularitas lebih. Apabila ada ulkus maka perlu diperhatikan kuman penyebab
infeksinya. Kirim sample untuk
biakan bakteri.
Ulkus Neuropati
Artropati Neuropatik
Kerusakan serabut motorik, sensorik dan autonom
memudahkan terjadinya atropati Charcot. Keadaan ini diduga akibat disfungsi
saraf otonom yang berakibat terjadi perfusi yang abnormal pada tulang-tulang
kaki, sehingga terjadi fragmentasi tulang dan kolaps arkus. Atropati Charcot
atau dengan nama lain “Rocker-bottom foot” ini rentan terhadap kerusakan
jaringan dan ulserasi. Gangguan vaskuler perifer baik akibat makrovaskuler
(aterosklerosis) maupun karena gangguan yang bersifat mikrovaskular menyebabkan
terjadinya iskemia kaki. Keadaan tersebut di samping menjadi penyebab
terjadinya ulkus juga mempersulit proses penyembuhan ulkus kaki.
Deformitas kaki sering berakibat pada
ulcerasi.Penderita diabetes cenderung mempunyai jari bengkok yang menekan jari
tersebut, yang berhubungan dengan menipis dan menggesernya timbunan lemak bawah
caput metatarsal pertama.Akibatnya daerah ini rawan ulserasi dan infeksi.Bentuk yang ekstrim dari deformitas
kaki ini, yaitu kaki Charcot. Sebab terjadinya
fraktur dan reabsorbsi tulang pada kaki Charcot ini belum jelas, tetapi diduga akibat neuropati
otonom (akibat gagalnya tonus vaskular ini akan meningkatkan aliran darah,
pembentukan shunt arteriovenosa dan resorbsitulang padahal penderita diabetes
densitas tulang rendah) dan neuropatiperifer (hilang rasa, sehingga pasien
masih aktif berjalan dan sebagainyameskipun tulang fraktur). Akibatnya ada
fraktur, kolaps sendi, dan deformitaskaki. Awalnya kaki Charcot ini akut:
panas, merah, dengan nadi yang keras, dengan atau tanpa trauma (perlu di
DD dengan selulitis). Pada stadium4mudahsekali terjadi ulkus dan infeksi dan
gangren yang dapat berakibat amputasi
Lokasi-lokasi tempat terjadinya ulkus DM neuropati
Edema Neuropatik
Merupakan komplikasi terjarang dari kaki diabetik,
dimana terdapat edema (pitting) kaki dan tungkai bawah yang berhubungan dengan
kerusakan saraf tepi (kesampingkan dulu sebab kardial dan renal). Gangguan
saraf simpatis berakibat edema dan venous pooling yang abnormal, juga vasomotor
refleks hilang pada sikap berdiri.
Neuro ischemic foot
Gambaran tungkai ini gabungan
antara kelainan arterosklerosis yang dipercepat pada diabetes dan neuropathic
foot. Keluhan klaudikasio intermitten, nyeri tungkai waktu istirahat, dengan
ulserasi dan gangren. Umumnya rest pain diwaktu malam, dan berkurang pada sikap
kaki yang tergantung. Untuk membedakan dengan ulkus neuropatik, disini ulkusnya
nyeri, satu nekrosis, dilingkari pinggiran eritemateus dan tidak disertai
callus.Predileksi di ibu jari, tepi medial metatarsal I, atau tepilateral
metatarsal V, serta tumit.Perlu diperiksa pembuluh darah arteri, kalau perlu
dengan arteriografi.
KLASIFIKASI
Klasifikasi
ulkus diabetik berguna untuk menyamaratakan bahasa dalam deskripsi dan kondisi
ulkus, serta untuk kepentingan manajemen/ terapi. Ada beberapa sistem
klasifikasi untuk menilai gradasi lesi, salah satunya yang banyak digunakan
adalah klasifikasi ulkus DM berdasarkan University
of Texas Classification System. Sistem klasifikasi ini menilai lesi bukan
hanya faktor dalamnya lesi, tetapi juga menilai ada tidaknya faktor infeksi dan
iskemia. (tabel 1).
Tabel 1 : Klasifikasi ulkus DM berdasarkan University of Texas
Classification System
Berdasarkan dalamnya luka, derajat infeksi dan derajat
gangren ,maka dibuat klasifikasi derajat lesi pada kaki diabetik menurut
Wagner.
Tingkat
|
Karakteristik kaki
|
Derajat 0
|
Tidak ada ulserasi, tetapi beresiko tinggi walaupun tidak ada ulserasi,untuk menjadi kaki
diabetik. Penderita dalam kelompokini perlu mendapat perhatian
khusus. Pengamatan berkala, perawatan kaki yang baik danpenyuluhan
penting untuk mencegah ulserasi.
|
Derajat I
|
Ulkussuperfisial, tanpa infeksi disebut
juga ulkus neuropatik, oleh karena itu lebih sering ditemukan pada
daerah kaki yang banyak mengalamitekanan berat badan yaitu di daerah ibu jari
kaki danplantar. Sering terlihat adanya kallus.
|
Derajat II
|
Ulkus dalam, disertai selulitis, tanpa abses ataukelainan tulang Adanya
ulkus dalam, sering disertaiinfeksi tetapi tanpa adanya kelainan tulang.
|
Derajat
III
|
Ulkus dalam disertai kelainan kulit dan abses luasyang dalam dengan atau tanpa osteomyelitis
|
Derajat IV
|
Gangren terbatas yaitu hanya pada ibu jari kaki, tumitPenyebab utama
adalah iskemi, oleh karena itu disebut juga
ulkus iskemi yang terbatas pada daerah tertentu.
|
Derajat V
|
Gangren seluruh kakiBiasanya oleh karena sumbatan arteri besar, tetapi
jugaada kelainan neuropati dan infeksi.
|
Tabel 2. Klasifikasi Wagner
untuk kaki diabetic
DIAGNOSIS
Anamnesa
Penderita diabetes melitus mempunyai keluhan klasik yaitu poliuri,
polidipsi dan polifagi.Riwayat pemeriksaan yang telah dilakukan sebelumnya ke
dokter dan laboratorium menunjang penegakkan diagnosis.Adanya riwayat keluarga
yang sakit seperti ini dapat ditemukan, dan memang penyakit ini cenderung
herediter.
Anamnesis juga harus dilakukan meliputi aktivitas harian, sepatu yang
digunakan, pembentukan kalus, deformitas kaki, keluhan neuropati, nyeri tungkai
saat beraktivitas atau istirahat , durasi menderita DM, penyakit komorbid,
kebiasaan (merokok, alkohol), obat-obat yang sedang dikonsumsi, riwayat
menderita ulkus/amputasi sebelumnya.
Riwayat berobat yang tidak teratur mempengaruhi keadaan klinis dan
prognosis seorang pasien, sebab walaupun penanganan telah baik namun terapi
diabetesnya tidak teratur maka akan sia-sia. Keluhan nyeri pada kaki dirasakan
tidak secara langsung segera setelah trauma. Gangguan neuropati sensorik
mengkaburkan gejala apabila luka atau ulkusnya masih ringan. Setelah luka
bertambah luas dan dalam, rasa nyeri mulai dikeluhkan oleh penderita dan
menyebabkan datang berobat ke dokter atau rumah sakit. Banyak dari seluruh
penderita diabetes melitus dengan komplikasi ulkus atau bentuk infeksi lainnya,
memeriksakan diri sudah dalam keadaan lanjut,sehingga penatalaksanaannya lebih
rumit dan prognosisnya lebih buruk ( contohnya amputasi atau sepsis ).
Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik, seorang dokter akan menemukan ulkus ialah defek
pada kulit sebagian atau seluruh lapisannya ( superfisial atau profunda ) yang
bersifat kronik, terinfeksi dan dapat ditemukan nanah, jaringan nekrotik atau
benda asing. Ulkus yang dangkal mempunyai dasar luka dermis atau lemak
/jaringan subkutis saja. Ulkus yang profunda kedalamannya sampai otot bahkan
tulang. Ulkus sering disertai hiperemi di sekitarnya yang menunjukkan
prosesradang.
Abses adalah kumpulan pus atau nanah dalam rongga yang sebelumnya tidak
ada.Pada pemeriksaan fisik tampak kulit bengkak, teraba kistik dan fluktuatif. Abses
yang letaknya sangat dalam secara fisik sulit untuk didiagnosis, kecuali nanah
telah mencari jalan keluar dari sumbernya.
Flegmon atau selulitis mempunyai ciri klinis berupa udem kemerahan, nonpitting edema,
teraba lebih hangat dari kulit sekitar, tak ada fluktuasi dan nyeri tekan. Hal
ini menandakan proses infeksi / radang telah mencapai jaringan lunak atau soft
tissue.
Gangren merupakan jaringan yang mati karena tidak adanya perfusi darah.
Klinis tampak warna hitam, bisa disertai cairan kecoklatan, bau busuk dan
teraba dingin. Jika terdapat krepitasi di bawah kulit maka disebut dengan gas
gangren.
Melakukan penilaian ulkus kaki merupakan hal yang sangat penting karena
berkaitan dengan keputusan dalam terapi.Pemeriksaan fisik diarahkan untuk
mendapatkan deskripsi karakter ulkus, menentukan ada tidaknya infeksi,
menentukan hal yang melatarbelakangi terjadinya ulkus (neuropati,
obstruksivaskuler perifer, trauma atau deformitas), klasifikasi ulkus dan
melakukan pemeriksaan neuromuskular untuk menentukan ada/ tidaknya deformitas,
adanya pulsasi arteri tungkai dan pedis.
Deskripsi ulkus DM paling tidak harus meliputi; ukuran, kedalaman, bau,
bentuk dan lokasi. Penilaian ini digunakan untuk menilai kemajuan terapi. Pada
ulkus yang dilatarbelakangi neuropati ulkus biasanya bersifat kering, fisura,
kulit hangat, kalus, warna kulit normal dan lokasi biasanya di plantar tepatnya
sekitar kaput
metatarsal I-III, lesi sering berupa punch out. Sedangkan lesi
akibat iskemia bersifat
sianotik, gangren, kulit dingin dan lokasi tersering adalah di jari. Bentuk ulkus perlu digambarkan seperti;
tepi, dasar, ada/tidak pus, eksudat,
edema ataukalus. Kedalaman ulkus perlu dinilai dengan bantuan probe steril. Probe dapat membantu untuk menentukan adanya
sinus, mengetahui ulkus melibatkan tendon, tulang atau sendi. Berdasarkan
penelitian Reiber, lokasi ulkus tersering adalah dipermukaan jari dorsal dan
plantar (52%), daerah plantar (metatarsal dan tumit37%) dan daerah dorsum pedis
(11%).
Sedangkan
untuk menentukan faktor neuropati sebagai penyebabterjadinya ulkus dapat
digunakan pemeriksaan refleks sendi kaki, pemeriksaansensoris, pemeriksaan
dengan garpu tala, atau dengan uji monofilamen. Uji monofilamen merupakan pemeriksaan
yang sangat sederhana dan cukup sensitif untuk mendiagnosis pasien yang
memiliki risiko terkena ulkus karena telah mengalami gangguan neuropati
sensoris perifer. Hasil tes dikatakan tidak normal apabila pasien tidak dapat merasakan
sentuhan nilon monofilamen. Bagian yangdilakukan pemeriksaan monofilamen adalah
di sisi plantar (area metatarsal, tumitdan dan di antara metatarsal dan tumit)
dan sisi dorsal.
Gangguan
saraf otonom menimbulkan tanda klinis keringnya kulit pada sela-sela jari dan cruris. Selain
itu terdapat fisura dan kulit pecah-pecah, sehingga mudah terluka dan kemudian mengalami
infeksi.
Pemeriksaan
pulsasi merupakan hal terpenting dalam pemeriksaan vaskuler pada penderita penyakit
oklusi arteri pada ekstremitas bagian bawah. Pulsasiarteri femoralis, arteri
poplitea, dorsalis pedis, tibialis posterior harus dinilai dan kekuatannya di
kategorikan sebagai aneurisma, normal, lemah atau hilang. Pada umumnya jika pulsasi
arteri tibialis posterior dan dorsalis pedisteraba normal, perfusi pada level
ini menggambarkan patensi aksial normal. Penderita dengan claudicatio
intermitten mempunyai gangguan arteri femoralis superfisialis, dan karena itu
meskipun teraba pulsasi pada
lipat paha namun tidak didapatkan
pulsasi pada arteri dorsalis pedis dan tibialis posterior. Penderita diabetik lebih sering didapatkan
menderita gangguan infra popliteal dan karena itu meskipun teraba pulsasi pada arteri
femoral dan popliteatapi tidak didapatkan pulsasi distalnya.
Ankle brachial index (ABI) merupakan pemeriksaan non-invasif
untukmengetahui adanya obstruksi di vaskuler perifer bawah. Pemeriksaan ABI
sangatmurah, mudah dilakukan dan mempunyai sensitivitas yang cukup baik sebagai
marker adanya insufisiensi arterial. Pemeriksaan ABI dilakukan seperti
kita mengukur tekanan darah menggunakan manset tekanan darah, kemudian adanya
tekanan yang berasal dari arteri akan dideteksi oleh probe Doppler (pengganti
stetoskop). Dalam keadaan normal tekanan sistolik di tungkai bawah (ankle) sama
atau sedikit lebih tinggi dibandingkan tekanan darah sistolik lengan atas
(brachial). Pada keadaan di mana terjadi stenosis arteri di tungkai bawah
maka akan terjadi penurunan tekanan. ABI dihitung berdasarkan rasio tekanan
sistolik ankle dibagi tekanan sistolik brachial. Dalam
kondisi normal, harga normal dariABI adalah >0,9, ABI 0,71–0,90 terjadi
iskemia ringan, ABI 0,41–0,70 telah terjadi obstruksi vaskuler sedang, ABI
0,00–0,40 telah terjadi obstruksi vaskuler berat.
Pasien diabetes melitus dan hemodialisis yang mempunyai lesi pada arteri
kaki bagian bawah, (karena kalsifikasi pembuluh darah), maka ABI menunjukkan
lebih dari 1,2 sehingga angka ABI tersebut tidak menjadi petunjuk diagnosis.
Pasien dengan ABI kurang dari 0,5 dianjurkan operasi (misalnya amputasi) karena
prognosis buruk. Jika ABI >0,6 dapat diharapkan adanya manfaat dari terapi
obat dan latihan.
Pemeriksaan
Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan untuk menegakkan diagnosis
secara pasti adalah dengan melakukan pemeriksaan lengkap yakni pemeriksaan CBC
(Complete Blood Count),
pemeriksaan gula darah, fungsi ginjal, fungsi hepar, elektrolit.
Untuk menentukan patensi vaskuler dapat digunakan beberapa pemeriksaan
non invasif seperti; (ankle brachial index/ ABI) yang sudah dijelaskan
pada pemeriksaan fisik. Pemeriksaan lainnya ialah transcutaneous oxygen
tension (TcP02), USG color Doppler atau menggunakan
pemeriksaaninvasif seperti; digital subtraction angiography (DSA), magnetic
resonance angiography (MRA) atau computed tomography angiography
(CTA ).
Apabila diagnosis adanya penyakit obstruksi vaskuler perifer masih
diragukan, atau apabila direncanakan akan dilakukan tindakan revaskularisasi
maka pemeriksaan digital subtraction angiography, CTA atau MRA
perlu dikerjakan. Gold standard untuk diagnosis dan evaluasi
obstruksi vaskuler perifer adalah DSA.Pemeriksaan DSA perlu dilakukan bila
intervensi endovascular menjadi pilihan terapi.
Pemeriksaan foto polos radiologis pada pedis juga penting untuk
mengetahui ada tidaknya komplikasi osteomielitis. Pada foto tampak gambaran destruksi
tulang dan osteolitik.
Kultur pus, Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik
yang sesuai dengan jenis kuman.
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan ulkus diabetik dilakukan secara komprehensif
melalui upaya; mengatasi penyakit komorbid, menghilangkan/mengurangi tekanan
beban (offloading), menjaga luka agar selalu lembab (moist),
penanganan infeksi, debridemen, revaskularisasi dan tindakan bedah elektif,
profilaktik, kuratif atau emergensi.
Penyakit DM melibatkan sistem multi organ yang akan mempengaruhi
penyembuhan luka. Hipertensi, hiperglikemia, hiperkolesterolemia,
gangguan kardiovaskular (stroke,penyakit jantung koroner), gangguan fungsi
ginjal, dan sebagainya harus dikendalikan.
Pengendalian
Diabetes
Pengendalian
(pengontrolan) penyakit secara umum mencakup pengendalian kadar gula darah
dengan diet atau pemberian obat yang teratur dari dokter, status gizi, tekanan
darah, kadar kolesterol, dan pola hidup sehat. Mengelola diabetes melitus
langkah yang harus dilakukan adalah pengelolaan non farmakologis, berupa
perencanaan makanan dan kegiatan jasmani. Baru kemudian kalau dengan
langkah-langkah tersebut sasaran pengendalian diabetes yang ditentukan belum
tercapai, dilanjutkan dengan langkah berikutnya, yaitu dengan penggunaan obat
atau pengelolaan farmakologis. Perencanaan
makanan pada penderita diabetes melitus masih tetap merupakan pengobatan utama
pada penatalaksanaan DM.
Sarana pengendalian
secara farmakologis pada diabetes melitus dapat berupa :
a.
Pemberian Insulin.
b. Pemberian Obat Hipoglikemik Oral (OHO).
- Golongan Sulfonylurea.
- Golongan Biguanid.
- Golongan Inhibitor Alfa Glukosidase.
- Golongan Insulin Sensitizing.
Debridemen
Tindakan debridemen
merupakan salah satu terapi penting pada kasus ulkus diabetika. Debridemen
dapat didefinisikan sebagai upaya pembersihkan benda asing dan jaringan
nekrotik pada luka. Luka tidak akan
sembuh apabila masih didapatkan jaringan nekrotik, debris, calus,
fistula/rongga yang memungkinkan kuman berkembang. Setelah dilakukan debridemen
luka harus diirigasi dengan larutan garam fisiologis atau pembersih lain dan
dilakukan dressing (kompres).
Ada beberapa pilihan
dalam tindakan debridemen, yaitu
-
debridemen mekanik,
enzimatik, autolitik, biologik, debridement bedah.
-
Debridemen mekanik
dilakukan menggunakan irigasi luka cairan fisiolofis, ultrasonic laser,
dan sebagainya, dalam rangka untuk membersihkan jaringan nekrotik.
-
Debridemen secara enzimatik dilakukan dengan
pemberian enzim eksogen secara topikal pada permukaan lesi. Enzim tersebut akan
menghancurkan residu residu protein. Contohnya, kolagenasiakan melisikan
kolagen dan elastin. Beberapa jenis debridement yang sering dipakai adalah
papin, DNAse dan fibrinolisin.
Debridemen autolitik terjadi secara alami apabila seseorang
terkena luka. Proses ini melibatkan makrofag dan enzim proteolitik endogen yang
secara alami akan melisiskan jaringan nekrotik. Secara sintetis preparat
hidrogel dan hydrocolloid dapat menciptakan kondisi lingkungan yang
optimal bagi fagosit tubuh dan bertindak sebagai agent yang melisiskan
jaringan nekrotik serta memacu proses granulasi. Belatung (Lucilla
serricata) yang disterilkan sering digunakan untuk debridemen biologi.
Belatung menghasilkan enzim yang dapat menghancurkan jaringan nekrotik.
Debridemen bedah merupakan jenis debridemen yang paling cepat dan
efisien. Tujuan debridemen bedah adalah untuk :
1.
mengevakuasi
bakteri kontaminasi,
2.
mengangkat jaringan
nekrotik sehingga dapat mempercepat penyembuhan,
3.
Menghilangkan
jaringan kalus,
4.
mengurangi risiko
infeksi lokal.
Mengurangi beban tekanan (off loading)
Pada saat seseorang berjalan maka kaki mendapatkan beban yang
besar. Pada penderita DM yang mengalami neuropati permukaan plantar kaki mudah
mengalami luka atau luka menjadi sulit sembuh akibat tekanan beban tubuh maupun
iritasi kronis sepatu yang digunakan.
Salah satu hal yang sangat penting namun sampai kini tidak mendapatkan
perhatian dalamperawatan kaki diabetik adalah mengurangi atau menghilangkan
beban pada kaki (off loading). Upaya off loading berdasarkan
penelitian terbukti dapat mempercepat kesembuhan ulkus. Metode off loading yang
sering digunakan adalah: mengurangi kecepatan saat berjalan kaki, istirahat (bed
rest), kursi roda, alas kaki, removable cast walker, total contact cast,
walker, sepatu boot ambulatory. Total contact cast merupakan metode off loading yang
paling efektif dibandingkan metode yang lain. Berdasarkan penelitian Amstrong TCC
dapat mengurangi tekanan pada luka secara signifikan dan memberikian kesembuhan
antara 73%-100%.TCC dirancang mengikuti bentuk kaki dan tungkai, dan dirancang
agar tekanan plantar kaki terdistribusi secara merata. Telapak kaki bagian
tengah diganjal dengan karetsehingga memberikan permukaan rata dengan telapak
kaki sisi depan dan belakang (tumit).
Tehnik Dressing pada luka Diabetikum
Tehnik dressing pada luka
diabetes yang terkini menekankan metode moist wound healing atau menjaga
agar luka dalam keadaan lembab. Luka akan menjadi cepat sembuh apabila eksudat
dapat dikontrol, menjaga agar luka dalam keadaan lembab, luka tidak lengket
dengan bahan kompres, terhindar dari infeksi dan permeabel terhadap gas.
Tindakan dressing merupakan salah satu komponen penting dalam
mempercepat penyembuhan lesi. Prinsip dressing adalah bagaimana
menciptakan suasana dalam keadaan lembab sehingga dapat meminimalisasi trauma
dan risiko operasi. Ada beberapa faktor yang harus dipertimbangkan dalam
memilih dressing yang akan digunakan, yaitu tipe ulkus, ada atau
tidaknya eksudat, adatidaknya infeksi, kondisi kulit sekitar dan biaya. Ada
beberapa jenis dressing yang sering dipakai dalam perawatan luka,
seperti:hydrocolloid, hydrogel, calcium alginate, foam, kompres anti
mikroba,dan sebagainya. Ovington memberikan pedoman dalam memilih dressing yang
tepat dalam menjaga keseimbangan kelembaban luka:
- Kompres harus mampu memberikan lingkungan luka yanglembab
- Gunakan penilaian klinis dalam memilih kompres untukluka luka
tertentu yang akan diobati
- Kompres yang digunakan mampu untuk menjaga tepi luka tetapkering
selama sambil tetap mempertahankan luka bersifat lembab
- Kompres yang dipilih dapat mengendalikan eksudat dantidak
menyebabkan maserasi pada luka
- Kompres yang dipilih bersifat mudah digunakan dan yangbersifat
tidak sering diganti
-Dalam menggunakan dressing, kompres dapat menjangkau rongga luka
sehingga dapat meminimalisasi invasi bakteri.
- Semua kompres yang digunakan harus dipantau secara tepat.
Pengendalian Infeksi
Pemberian antibitoka didasarkan pada
hasil kultur kuman. Namun sebelum hasil kultur dan sensitifitas kuman tersedia
antibiotika harus segera diberikan secara empiris pada kaki diabetik yang
terinfeksi. Antibiotika yang disarankan pada kaki diabetik terinfeksi. Pada
ulkus diabetika ringan/sedang antibiotika yang diberikan di fokuskan pada
patogen gram positif. Pada ulkus terinfeksi yang berat (limb
or life threatening infection) kuman lebih bersifat polimikrobial (mencakup
bakteri gram positif berbentuk coccus, gram negatif berbentuk batang,
dan bakteri anaerob) antibiotika harus bersifat broadspectrum, diberikan
secarainjeksi. Ciri infeksi kulit bakteri
anaerob menyebabkan pembengkakan pada kulit
yang sakit, rasa sakit, kemerahan, luka terbuka (ulkus) dengan nanah yang
berbau busuk, infeksi kulit berat menyebabkan kerusakkan jaringan kulit
(nekrosis). Antibiotika yang masih sensitif terhadap bakteri anaerob antara
lain: kloramfenikol, metronidazol dan imipenem. Antibiotika lainnnya yang biasa
digunakan adalah klindamisin atau sefoksitin.
Pada infeksi berat yang bersifat limb
threatening infection dapat diberikan beberapa alternatif antibiotika
seperti:ampicillin/sulbactam, ticarcillin/clavulanate,
piperacillin/tazobactam, Cefotaxime atau ceftazidime +
clindamycin,fluoroquinolone + clindamycin. Sementara pada infeksi berat
yang bersifat life threatening infection dapat diberikan beberapa
alternatif antibiotika seperti berikut: ampicillin/sulbactam +aztreonam,
piperacillin/tazobactam + vancomycin, vancomycin + metronbidazole+ceftazidime,
imipenem/cilastatin atau fluoroquinolone + vancomycin + metronidazole. Pada infeksi berat pemberian antibiotika
diberikan selama 2 minggu atau lebih.Bila ulkus disertai osteomielitis
penyembuhannya menjadi lebih lama dan sering kambuh. Maka pengobatan
osteomielitis di samping pemberian antibiotika juga harus dilakukan reseksi
bedah. Antibiotika diberikan secara empiris, melalui parenteralselama 6 minggu
dan kemudain dievaluasi kembali melalui foto radiologi. Apabila jaringan
nekrotik tulang telah direseksi sampai bersih pemberian antibiotika dapat
dipersingkat, biasanya memerlukan waktu 2 minggu.
Terapi empiris adalah terapi yang dilakukan sebelum identifikasi bakteri pathogen
penyebab infeksi diketahui. Pada
umumnya terapi empiris menggunakan antibiotik spectrum luas yang mengcover
bakteri gram positif, gram negative, dan bakteri anaerob.
Tabel Pengelolaan
berdasarkan kriteria Wagner
Derajat 0
Derajat I
Derajat II
Derajat III
Derajat IV
Derajat V
|
Sepatu yang
layak
Edukasi
Perawatan
Podiatrik paliatif
Bedah
profilaksis
Prevensi
Infeksi : kultur permukaan ulkus dan antibiotic
Perawatan luka
Evaluasi Radiologi
Koreksi Stress
Pembedahan
Terapi antibiotic
Evaluasi dimensi luka
Evaluasi radiology
Pembedahan
Rawat Rumah Sakit untuk terapi antibiotic intravena
Debribement agresif yang dalam untuk diagnosis osteomielitis
Control metabolic
Bedah plastic menutup sebagaimana diperlukan
Amputasi lokal sesuai lokasi nekrosis dan vaskularitas
Amputasi mayor
dikehendaki
|
DAFTAR PUSTAKA
1.
Waspaji S. Kaki Diabetes.
Dalam: Sudoyo A dkk, eds. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam jilid III edisi IV. Jakarta: FKUI press, 2007;1911.
2.
Konsensus
PERKENI tahun 2011
3.
Suyono, Slamet. 1998. Masalah
Diabetes di Indonesia dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 edisi ketiga.
Jakarta. Penerbit FKUI.
4.
Soegondo,
Sidartawan Dr, dkk. 2011. Penatalaksaan Diabetes Mellitus Terpadu, Jakarta.
Penerbit FKUI
5.
Pedoman
penatalaksanaan kaki diabetic, oleh consensus PERKENI.
Jika Anda sedang mencari Packaging makanan pengganti styrofoam atau yang terbuat dari kertas food grade, maka saya anjurkan Anda menggunakan Greenpack.
ReplyDeleteGreat web site you have here.. It’s difficult to find excellent writing like yours nowadays. I truly appreciate people like you! I’ve also been looking at for the small for virtually any high-quality articles or blog posts or blog site blogposts upon this type of region. Researching inside Google We finally discovered this particular web page. Reading this article information Consequently i’m thankful to mention in which I’ve a tremendously great uncanny feeling I discovered what exactly We needed. We many without doubt will certainly always don’t forget this site and allow the idea any glimpse routinely.Obat Insomnia|Obat Insomnia
ReplyDelete