PENDEKATAN DIAGNOSTIC Acute Abdomen
PENDAHULUAN
Untuk memahami Arti dari Istilah “acute abdomen” itu suatu yang menandakan kelainan nontraumatik spontan dan tiba-tiba yang manifestasi utamanya di regio abdomen dengan gejala utamanya biasanya nyeri. mungkin memerlukan tindakan operative bila lebih dari 6 jam berlangsungnya.. Karena biasanya penyebab kelainan intra abdomen bersifat progresif, maka tidak baik terlambat dalam diagnosis dan penatalaksanaan karena memperburuk hasil terapi.
Langkah pendekatan kepada pasien dengan keadaan acute abdomen harus teliti dan seksama. Sangkaan adanya Acute abdomen harus tetap dicurigai bahkan jika pasien hanya mempunyai gejala ringan dan atypical. Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan untuk menemukan kemungkinan penyebab dan mengarahkan pilihan untuk menetapkan diagnosis utama. Seorang Klinisi lalu memutuskan jika observasi di rumah sakit menjamin, kalau pemeriksaan tambahan dibutuhkan, jika operasi awal diindikasikan, atau jika perawatan nonoperatif lebih diperlukam.
Kewajiban klinisi harus seksama mengenali timbulnya gejala umum dari penyebab tersering dari acute abdomen. Terlebih lagi, mereka harus mengenali gejala penyakit yang spesifik pada wilayah endemik dan tempat mereka praktek.
Penyebab umum acute abdomen
1. Traktus gastrointestinal
- Nyeri abdomen nonspesifik
- Appendicitis
- Obstruksi usus halus dan kolon
- Perforasi pada peptic ulser
- Hernia inkarserata
- Perforasi usus
- Diverticulitis
2. Hati, spleen dan empedu
- Akut kolesistisis
- Akut kholangitis
- Abses hepar
- Hepatitis akut
- Infrak spleen
3. Pancreas
- Akut pancreatitis
4. Traktus urinarius
- Kolik renal
- Akut pyelonefritis
5. Ginekologi
- Akut salpingitis
- Kehamilan ektopik yang ruptur
6. Vascular
- Acute ischemic colitis
- Mesenteric thrombosis
7. Peritoneum
- Abses intra abdominal
- Peritonitis tuberkulosis
8. Retroperitoneum
- Perdarahan retroperitoneum
ANAMNESIS
Nyeri Perut
Melakukan Anamnesis yang berdasarkan pengalaman pemeriksa adalah proses aktif dimana sejumlah kemungkinan diagnosis diterima untuk mengeliminasi keadaan yang kurang cocok. Nyeri adalah gejala yang paling umum dan sering muncul pada acute abdomen. Hati-hati dalam mempertimbangkan lokasi, jenis timbulnya dan perkembangan, dan karakteristik dari nyeri akan mengeliminasi awal diagnosis banding.
a. Lokasi Nyeri
Karena dua kompleks persarafan sensoris viseral dan parietal yang mempersarafi regio abdomen, nyeri tidak tepat terlokalisasi di tempat itu. Untungnya, beberapa gejala umum muncul untuk memberikan petunjuk diagnosis. Rangsangan viseral diperantarai terutama oleh serabut afferen C yang terletak didinding rongga viseral dan di kapsul organ keras. Tidak seperti nyeri somatis, nyeri viseral ditimbulkan oleh peregangan, inflamasi atau iskemi yang menstimulasi reseptor saraf, atau keterlibatan langsung saraf sensori (contohnya, infiltrasi dari maligna). Pusat penerima rangsangan umumnya lama untuk menimbulkan, tumpul, kurang lokalisasi dan memperpanjang. Perbedaan struktur visceral yang berhubungan dengan tingkat sensoris yang berbeda pada tulang belakang. Karena hal ini, peningkatan ketegangan dinding disebabkan distensi lumen atau kontraksi otot polos (kolik) yang menghasilkan nyeri difus juga dalam ditengah epigastrium, periumbilikal, abdomen bawah, atau flank area. Nyeri visera lebih sering dirasakan digaris tengah karena kedua saraf sensoris akan menuju tulang belakang.
Sebaliknya, nyeri parietal yang dimediasi oleh serat nervus c dan A delta yang bertanggung jawab untuk penyampaian sensasi yang lebih akut, tajam dan lokalisasi nyeri. Perangsangan langsung somatic dari peritoneum parietal (terutama bagian anterior dan superior) oleh cairan pus, empedu, urin, gastro intestinal menyebabkan nyeri local yang lebih tepat. Penyebaran nyeri parietal berdasarkan T6-L1. Nyeri parietal lebih mudah terlokalisisr daripada nyeri visceral karena serat aferen somatic hanya tertuju pada satu sisi dari system saraf. Nyeri parietal abdomen secara umum digambarkan terjadi pada empat kuadran dari abdomen.
Nyeri abdomen mungkin dialihkan atau bergeser jauh dari tempat organ sakit. Istilah nyeri alih menandakan sensasi yang dirasakan berasal dari stimulus utama yang jauh. Rasa yang berlebihan dari tempat nyeri dikarenakan pengaruh saraf aferen dari area luas yang berlainan dalam posterior horn dari medulla spinalis. Contohnya, nyeri yang disebabkan pada iritasi subdiafragma oleh udara, cairan peritoneum, darah, atau masa; dialihkan kebahu oleh perantara nervus C-4 (phrenic). Nyeri juga mungkin dialihkan kebahu dari lesi supra diafragma seperti pneumonia pada lobus bawah paru, terutama pada pasien muda, walaupun lebih sering terasa diregio scapula kanan, nyeri alih empedu mungkin mirip seperti angina pectoris jika terasa di thoraks anterior atau bahu kiri. Nyeri posterolateral right flank terlihat pada appendicitis retrocecal.
Structures Nervous System Pathways Sensory Level
Liver, Spleen, dan bagian tengah diafragma Nervus Phrenikus C3-5
Bagian perifer diafragma, Lambung, Pankreas, Gallblader, Usus Halus Nervus Sphlanikus Mayor dan Plexus Celiaca T6-9
Apendik, Kolon, dan pelvis bagian dalam Plexus Mesentricus dan Nervus Sphlanknikus Minor T10-11
Kolon Sigmoid, Rektum, Ginjal, Ureter, dan Testis Nervus Sphlanknikus Inferior T11-L1
Vesika urinaria dan Rectosigmoid Plexus Hypogastric S2-4
Tabel. Tingkatan sensoris berhubungan dengan struktur visceral.
Penyebaran atau pergeseran nyeri parallel dengan penyebab dari keadaan yang mendasarinya. Tempat onset nyeri harus dibedakan dari tempat presentasi nyeri. Biasanya nyeri diawali dari region epigastrika atau periumbilikal, nyeri visceral awal dari appendicitis akut bergeser menjadi nyeri parietal yang tajam dan berlokasi dikuadran kanan bawah ketika peritoneum penyebab mengalami inflamasi secara langsung. Pada peptic ulcer yang mengalami perforasi, nyeri hamper selalu dimulai pada epigastrium, tetapi seperti kebocoran isi lambung yang berjalan ke bawah lumen parakolik usus. Nyeri turun ke kuadran kanan bawah dengan pengurangan nyeri epigastrium. Lokasi dari nyeri melayani hanya sebagai tanda kasar kearah diagnosis. Terutama penggambaran dilaporkan hanya dua pertiga kasus. Variasi yang hebat ini dikarenakan gambaran nyeri yang tidak khas, pergeseran maksimum jauh dari tempat primer atau penyakit sudah lanjut.
Dalam kasus yang sudah lama dengan peritonitis difus, nyeri umum mungkin terjadi dan mempercepat keadaan. Nyeri dibatasi dikuadran atas mungkin dievaluasi oleh anggapan anatomis dari keadaan akut yang disebabkan organ yang menjadi dasar nyeri.
b. Muncul dan Perkembangan Nyeri
Mulai munculnya nyeri /Onset nyeri mencerminkan sifat dan tingkat keparahan proses menghasut. Mulai dapat meledak (dalam detik), progresif cepat (dalam waktu 1-2 jam), atau secara bertahap (lebih dari beberapa jam). Unheralded, menyiksa sakit umum menunjukkan sebuah bencana intra-abdomen seperti viskus diperforasi atau suatu aneurisma pecah, kehamilan ektopik, atau abses. Atas tanda-tanda sistemik (takikardia, berkeringat, tachypnea, shock) segera menggantikan gangguan perut dan menekankan kebutuhan untuk resusitasi cepat dan laparotomi.
Sebuah gambaran klinis kurang dramatis adalah sakit ringan yang stabil menjadi sangat terpusat pada area yang didefinisikan dalam waktu 1-2 jam. Setiap dari kondisi di atas dapat hadir dengan cara ini, tapi mode ini onset lebih khas dari kolesistitis akut, pankreatitis akut, usus terjepit, infark mesenterika, ginjal atau kolik uretra, dan tinggi (proksimal) obstruksi usus kecil.
Banyak pasien awalnya memiliki hanya sedikit ketidaknyamanan samar-perut yang sekilas menjadi diffusely seluruh perut. Ini apakah pasien memiliki nyeri perut akut atau apakah penyakit tersebut mungkin menjadi kelainan medikal daripada ke;ainan bedah. Asosiasi gejala gastrointestinal jarang pada awalnya, dan gejala-gejala sistemik tidak hadir. Akhirnya, rasa sakit dan temuan perut menjadi lebih jelas dan stabil dan lokal untuk area yang lebih kecil. ini mungkin mencerminkan kondisi perlahan-lahan berkembang atau upaya defensif tubuh untuk menutup proses akut. Kategori luas ini mencakup apendisitis akut (terutama retrocecal atau retroileal), hernia inkarserata, rendah (distal) usus kecil dan penghalang usus besar, penyakit ulkus peptikum tidak rumit, walling-off (biasanya ganas) perforasi viseral, beberapa genitourinari dan kondisi ginekologis, dan ringan bentuk kelompok-onset cepat yang disebutkan di paragraf pertama.
c. Karakteristik Nyeri
Sifat, keparahan dan periodisitas sakit memberikan petunjuk berguna untuk penyebab yang mendasari . nyeri utama adalah yang paling umum. Nyeri tajam konstan dangkal karena iritasi peritoneal adalah khas ulkus perforasi atau usus buntu yang pecah, kista ovarium, atau kehamilan ektopik. Rasa sakit, mencengkeram pemasangan obstruksi usus kecil (dan kadang-kadang pankreatitis awal) biasanya terputus-putus, tidak jelas, mendalam, dan puncaknya pada awalnya, tetapi segera menjadi lebih tajam, tak henti-hentinya, dan lebih baik lokal. Tidak seperti sakit menggelisahkan tapi lumayan berhubungan dengan obstruksi usus, nyeri yang disebabkan oleh lesi occluding saluran yang lebih kecil (saluran empedu, tabung rahim, dan ureter) cepat menjadi gangguan yang tidak tertahankan. Nyeri tepat disebut sebagai kolik jika ada interval bebas nyeri yang mencerminkan kontraksi intermiten otot polos, seperti pada kolik uretra. Dalam arti sempit, yang kolik istilah "empedu" adalah keliru karena sakit empedu tidak mengampuni. Alasannya adalah bahwa kantong empedu dan saluran empedu, kontras dengan ureter dan usus, tidak memiliki gerakan peristaltik. The "sakit ketidaknyamanan" sakit borok, yang "menusuk, hati" sakit pankreatitis akut dan infark mesenterika, dan "membakar" rasa sakit aneurisma aorta pecah tetap deskripsi apt. Meskipun penggunaan istilah deskriptif seperti itu, kualitas nyeri viseral adalah tidak tahu diandalkan untuk penyebabnya.
Menyakitkan sakit menunjukkan penyakit serius atau lanjutan. Kolik sakit biasanya segera diatasi dengan analgesik. nyeri iskemik karena usus terjepit atau trombosis mesenterika hanya sedikit diredakan bahkan oleh narkotika. sakit perut nonspesifik biasanya ringan, tetapi rasa sakit ringan juga dapat ditemukan dengan borok diperforasi yang telah menjadi lokal dan di pankreatitis akut ringan. Seorang pasien sesekali akan menyangkal mengeluh sakit tapi perasaan samar-samar dari kepenuhan perut yang terasa seakan mungkin lega oleh gerakan usus. Ini sensasi visceral (gas tanda penghentian) adalah karena refleks ileus disebabkan oleh suatu lesi peradangan off berdinding dari rongga peritoneal bebas, seperti di retrocecal atau retroileal radang usus buntu.
episode lalu rasa sakit dan faktor-faktor yang memperparah atau mengurangi nyeri harus dicatat. Nyeri disebabkan oleh peritonitis lokal, terutama bila mempengaruhi organ-organ perut bagian atas, cenderung diperburuk oleh gerakan atau bernapas dalam-dalam.
dokter harus akrab dengan patofisiologi dan fitur menonjol penyebab umum dari akut abdomen. Lokasi, karakter, dan tingkat keparahan rasa sakit dalam kaitannya dengan lamanya onset bersama dengan kehadiran atau tidak adanya gejala-gejala sistemik membantu membedakan progresif cepat (dan biasanya lebih serius) kondisi bedah (misalnya, iskemia usus) dari lebih malas atau medis menyebabkan (misalnya, pecah kista ovarium).
Gejala lain yang berhubungan dengan nyeri abdomen
Anoreksia, mual dan muntah, sembelit, atau diare sering menyertai sakit perut, tapi karena ini adalah gejala spesifik, mereka tidak memiliki banyak nilai diagnostik.
A. Muntah
Bila cukup dirangsang oleh serat aferen visceral sekunder, pusat muntah meduler mengaktifkan serat eferen untuk merangsang refleks muntah. Oleh karena itu, sakit di perut bagian bedah akut biasanya mendahului muntah, sedangkan hal yang sebaliknya berlaku dalam kondisi medis. Muntah adalah gejala menonjol dalam penyakit gastrointestinal bagian atas seperti sindrom Boerhaave's, Mallory-Weiss syndrome, gastritis akut, dan pankreatitis akut. Parah tak terkendali sakit muntah-muntah memberikan bantuan sementara dalam serangan pankreatitis moderat. Tidak adanya empedu pada muntahan itu adalah fitur dari stenosis pilorus. Di mana terkait temuan ini menunjukkan gangguan pencernaan, onset dan karakter muntah dapat menunjukkan tingkat lesi. muntah cairan empedu berulang-bernoda adalah tanda awal khas obstruksi proksimal usus kecil. Pada obstruksi usus distal kecil atau besar, lama mendahului mual muntah, yang mungkin menjadi keruh dalam kasus-kasus terlambat. Gangguan yang menyebabkan muntah pada pasien yang lebih muda mungkin hanya menimbulkan anoreksia atau mual pada pasien yang lebih tua. Meskipun muntah dapat hadir dalam baik apendisitis akut atau sakit perut spesifik, hidup bersama mual dan anoreksia lebih sugestif kondisi bekas.
B. Konstipasi
Reflex ileus sering disebabkan oleh serat aferen visceral merangsang serat eferen dari sistem saraf otonom simpatik (saraf splanknik) untuk mengurangi gerak peristaltik usus. Oleh karena itu, ileus paralitik merendahkan nilai sembelit dalam diagnosis diferensial dari perut akut. Sembelit itu sendiri adalah tidak mutlak indikator obstruksi usus. Namun, kesulitan membuang air besar (tidak adanya bagian dari kedua bangku dan kentut) sangat menyarankan obstruksi usus mekanik jika ada distensi perut progresif menyakitkan atau muntah berulang-ulang.
C. Diare
Diare berair berlebihan adalah karakteristik Gastroenteritis dan penyebab medis lainnya dari perut akut. diare bernoda Darah menyarankan kolitis ulseratif, penyakit Crohn, atau bacillary atau disentri amebic. Hal ini juga sama dengan kolitis iskemik tetapi sering absen dalam infark usus karena oklusi arteri superior mesenterika.
D. Gejala Khusus Lainnya
Ini sangat membantu jika ada. Penyakit kuning menunjukkan gangguan Hepatobiliary; hematochezia atau hematemesis, lesi gastroduodenal atau sindrom Mallory-Weiss; hematuria, kolik uretra atau cystitis. Bagian dari gumpalan darah atau puing nekrosis mukosa mungkin merupakan satu-satunya bukti iskemia usus maju.
Aspek Lain Yang Berkaitan Dengan Anamnesis
A. Riwayat Gynecologic
Riwayat menstruasi sangat penting untuk diagnosis kehamilan ektopik, mittelschmerz (karena folikel ovarium pecah), dan endometriosis. Sejarah vagina atau dismenore dapat merupakan penyakit radang panggul.
B.Riwayat Obat
Antikoagulan telah terlibat dalam retroperitoneal dan intramural duodenum dan jejunum hematoma; kontrasepsi oral dalam pembentukan adenoma hati jinak dan infark vena mesenterika. Kortikosteroid, khususnya, mungkin topeng tanda-tanda klinis bahkan peritonitis maju. Pilorus perforasi telah disebabkan oleh merokok .
C. Riwayat Keluarga
Hal ini sering memberikan informasi terbaik tentang penyebab medis dari akut abdomen.
D. Riwayat Perjalanan
Hal ini dapat meningkatkan kemungkinan abses hati amebic atau kista hidatidosa, limpa malaria, TBC, infeksi Salmonella typhi dari area ileocecal, atau disentri.
E. Riwayat Operasi
Setiap sejarah sebuah perut sebelumnya, pangkal paha, pembuluh darah, atau operasi dada mungkin relevan dengan penyakit saat ini. Perhatian khusus ke modus operasi (laparoskopi, terbuka, endovascular) dan setiap rekonstruksi anatomi dapat menjelaskan aspek dari keluhan saat ini. Jika mungkin dalam batasan waktu yang diberlakukan oleh mendesaknya masalah sekarang ini, catatan operasi dan laporan patologi harus diperoleh dan ditinjau.
PEMERIKSAAN FISIK
Kecenderungan untuk berkonsentrasi pada perut harus ditolak demi ujian metodis dan lengkap fisik umum.Satu harus mencari tanda-tanda khusus yang mengkonfirmasi atau menyingkirkan kemungkinan diferensial diagnosis.
(1) Pengamatan umum: pengamatan umum atas indikasi yang cukup handal dari keparahan situasi klinis. Kebanyakan pasien, meskipun tidak nyaman, tetap tenang. The menggeliat pasien dengan nyeri viseral (misalnya, usus atau kolik uretra) kontras dengan bantalan kaku tak bergerak dari orang-orang dengan rasa sakit parietal (misalnya, apendisitis akut, peritonitis umum). tanggap berkurang atau berubah sensorium sering mendahului keruntuhan kardiopulmoner dekat.
(2) Tanda-tanda sistemik: tanda-tanda sistemik biasanya menyertai maju cepat atau gangguan progresif yang terkait dengan perut akut. Extreme pucat, hipotermia, takikardi, tachypnea, dan berkeringat menyarankan perdarahan intra-abdomen besar (misalnya, pecah aneurisma aorta atau kehamilan tuba). Dengan temuan tersebut, kita harus melanjutkan dengan cepat dengan pemeriksaan berikutnya dan tes untuk mengecualikan menyebabkan ekstra-abdominal dan lembaga pengobatan.
(3) Demam: demam ringan Konstan adalah umum dalam kondisi peradangan seperti divertikulitis, kolesistitis akut, dan radang usus buntu. demam tinggi dengan nyeri perut bagian bawah pada wanita muda tanpa tanda-tanda penyakit sistemik menunjukkan salpingitis akut. Disorientasi atau kelesuan ekstrim dikombinasikan dengan demam yang sangat tinggi (> 39 ° C) atau berayun demam atau dengan menggigil dan kekakuan menandakan syok septik yang akan datang. Hal ini paling sering disebabkan oleh peritonitis maju, kolangitis akut, atau pielonefritis. Namun, demam sering ringan atau tidak ada pada lansia, sakit kronis, atau pasien dengan imunosupresif perut akut yang serius.
(4)Pemeriksaan pada akut abdomen
(A) Inspeksi: Perut yang harus diperiksa sebelum palpasi merenung. Perut buncit tegang dengan bekas luka bedah tua menunjukkan baik kehadiran dan penyebab (perlekatan) dari obstruksi usus kecil. os skafoid Sebuah kontrak perut terlihat dengan ulkus perforasi; gerak peristaltik terlihat terjadi pada pasien dengan gangguan pencernaan tipis canggih, dan kepenuhan liat lunak dilihat pada ileus paralitik atau trombosis mesenterika awal.
(B) Auskultasi: Auskultasi dari perut juga harus mendahului palpasi. Peristaltik bergegas sinkron dengan kolik yang terdengar di pertengahan obstruksi usus kecil dan di pankreatitis akut awal. Ini cenderung bertahan lebih lama namun terjadi lebih jarang dari pada pasien normal atau pada mereka dengan kolesistitis akut. Mereka berbeda dari hyperperistaltic bernada tinggi suara tidak terkait dengan rasa sakit kram gastroenteritis, disentri, dan kolitis fulminan colitis. Sebuah perut yang diam kecuali tinkly jarang atau suara melengking ciri gangguan pencernaan terlambat atau peritonitis difus. Kecuali untuk pola-pola ini lebih ekstrim, varian banyak auscultatory mendengar di ileus paralitik dan kondisi lain yang membuat mereka sangat berguna untuk diagnosis tertentu.
(C) Batuk untuk memperoleh rasa sakit: Pasien harus diminta untuk batuk dan menunjuk ke daerah nyeri maksimal. iritasi peritoneal sehingga dapat menunjukkan dikonfirmasi kemudian tanpa menyebabkan rasa sakit yang tidak perlu dengan pengujian yang ketat untuk kelembutan rebound. Tidak seperti rasa sakit parietalis peritonitis, kolik adalah nyeri visceral dan jarang diperburuk oleh inspirasi dalam atau batuk.
(D) Perkusi: perkusi melayani beberapa tujuan. Kelembutan pada perkusi adalah serupa dengan yang menggambarkan kelembutan rebound; keduanya mencerminkan rasa sakit iritasi peritoneal dan parietalis. Dengan viskus perforasi, udara bebas terakumulasi di bawah diafragma mungkin menghilangkan kebodohan hati normal. Tympani dekat garis tengah di udara menunjukkan perut buncit terperangkap dalam loop usus menggembung. Gratis cairan peritoneal dapat dideteksi oleh pergeseran menunjukkan kebodohan.
(E) Palpasi: Palpasi dilakukan dengan istirahat pasien dalam posisi telentang nyaman. Insisional dan hernia periumbilikalis dicatat. Menjaga dinilai dengan menempatkan kedua tangan di atas otot-otot perut dan menekan jari-jari lembut. Benar dilakukan, manuver ini menghibur kepada pasien. Jika ada kejang sukarela, otot akan merasa rileks ketika pasien menghirupnya dalam-dalam melalui mulut. Dengan kejang paksa benar, namun, otot akan tetap tegang dan kaku ("papan-seperti") di seluruh respirasi. Kecuali langka-gangguan neurologis dan, untuk alasan yang tidak diketahui, peradangan peritoneum kolik ginjal hanya (oleh stimulasi aferen refleks motor serat eferen) menghasilkan kekakuan otot rektus. Tidak seperti peritonitis, kolik ginjal menyebabkan kejang terbatas pada otot rektus ipsilateral.
Kelembutan yang berkonotasi inflamasi peritoneum lokal adalah temuan yang paling penting pada pasien dengan abdomen akut. Its luas dan tingkat keparahan ditentukan pertama oleh satu palpasi-atau dua-jari, mulai dari dari daerah kelembutan batuk dan secara bertahap maju ke arah itu. Kelembutan biasanya juga dibatasi dalam kolesistitis akut, radang usus buntu, divertikulitis, dan salpingitis akut. Jika ada buruk kelembutan lokal ditemani dengan menjaga, satu harus mencurigai Gastroenteritis atau beberapa proses peradangan usus lainnya tanpa peritonitis. Dibandingkan dengan derajat nyeri, nyeri samar-samar tak terduga dan hanya sedikit menimbulkan obstruksi viskus tidak rumit dalam hampa, perforasi berdinding-off atau mendalam (misalnya, retrocecal atau apendisitis retroileal atau phlegmons divertikular), dan pada pasien sangat gemuk.
Ketika pasien mengangkat kepala nya dari tempat tidur atau meja pemeriksaan, otot-otot perut akan menegang. Kelembutan tetap dalam kondisi dinding abdomen (misalnya, hematoma rektus), sedangkan nyeri peritoneum lebih karena penyakit intraperitoneal berkurang (uji Carnett's). Hyperesthesia dapat dibuktikan pada gangguan dinding abdomen atau peritonitis lokal, tetapi lebih menonjol dalam herpes zoster, tulang belakang kompresi akar, dan masalah neuromuskular lainnya. Trigger titik sensitivitas, lateral ujung tulang rusuk kelembutan pesisir, dan nyeri tulang belakang diperburuk oleh gerakan mencerminkan kondisi dinding parietal perut yang mereda secara dramatis setelah infiltrasi dengan agen anestesi lokal.
Massa abdomen biasanya dideteksi melalui palpasi dalam. lesi superfisial seperti kandung empedu buncit atau abses appendiceal sering tender dan berbatasan diskrit. Jika salah satu tersangka yang menjaga perut adalah masking sebuah kantong empedu benar-benar meradang, daerah subkostal kanan harus teraba saat pasien menghirup dalam-dalam. Inspirasi akan ditahan mendadak karena sakit (tanda Murphy), atau fundus kandung empedu mungkin dirasakan sebagai menyentuh jari-jari memeriksa selama turunnya diafragma.
Lebih massa mungkin melekat pada dinding abdomen posterior atau lateral dan seringkali sebagian berdinding off dengan omentum atasnya dan usus halus. Akibatnya, perbatasan mereka tidak jelas, dan hanya nyeri tumpul dapat menimbulkan melalui palpasi. Contohnya termasuk phlegmon pankreas dan aneurisma aorta pecah.
Bahkan jika massa tidak dapat secara langsung dirasakan, keberadaannya dapat disimpulkan oleh manuver lain. Sebuah psoas besar abses yang timbul dari abses perinephric atau enteritis Crohn diperforasi mungkin menyebabkan rasa sakit saat pinggul pasif diperpanjang atau tertekuk secara aktif terhadap resistensi (tanda iliopsoas). Demikian pula, rotasi internal dan eksternal dari fleksi paha dapat menekan menyakitkan (tanda obturatorius) pada loop dari usus kecil terperangkap dalam kanal obturatorius (hernia obturatorius). kelembutan Punch atas kosta rusuk yang lebih rendah menunjukkan kondisi inflamasi mempengaruhi diafragma, hati, atau limpa atau struktur yang berdekatan. Meskipun hal ini mungkin menyarankan abses hati, limpa, atau subphrenic, juga sering terjadi pada kolesistitis akut, hepatitis akut, atau infark limpa. kelembutan sudut Costovertebral umum di pielonefritis akut. Karena mereka tidak selalu hadir, tanda-tanda khusus membantu hanya dalam hubungannya dengan sejarah yang kompatibel dan temuan fisik yang berhubungan.
(F) annulus inguinalis dan femoralis ; alat kelamin laki-laki: anulus inguinalis dan femoralis di kedua jenis kelamin dan alat kelamin pada pasien laki-laki harus diperiksa berikutnya.
(G) Pemeriksaan rektum: Pemeriksaan rektal harus dilakukan pada pasien yang paling dengan perut akut. kelembutan membaur adalah spesifik, namun kelembutan dubur sisi kanan disertai dengan kelembutan rebound perut bagian bawah adalah indikasi iritasi peritoneal karena radang usus buntu atau abses panggul. Temuan berguna lainnya termasuk tumor rektum, tinja yang berlumuran darah, atau darah okultisme (terdeteksi oleh pengujian guaiac). pemeriksaan rektal dapat ditiadakan pada anak didiagnosis sebagai usus buntu memiliki karena ditandai kanan bawah nyeri tekan kuadran, menjaga, atau kekakuan.
(H) pemeriksaan panggul: perut yang akut adalah salah didiagnosis lebih sering pada wanita dibandingkan pada pria, terutama dalam kelompok usia muda. Pemeriksaan panggul adalah penting pada wanita dengan vagina, dismenore, menorrhagia, atau nyeri kuadran kiri bawah. Pemeriksaan panggul benar dilakukan sangat berharga dalam membedakan antara akut penyakit radang panggul yang tidak memerlukan operasi dan apendisitis akut, kista ovarium terpelintir, atau abses Tubo-ovarium.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Sejarah dan pemeriksaan fisik sendiri menyediakan diagnosis dalam dua-pertiga kasus dari perut akut. Tambahan laboratorium dan pemeriksaan radiologis sangat diperlukan untuk diagnosis kondisi bedah banyak, untuk dikecualikan dari penyebab medis biasanya tidak diobati dengan operasi, dan untuk bantuan dalam persiapan pra operasi. Bahkan dalam ketiadaan diagnosis tertentu, ada mungkin sudah cukup informasi yang menjadi dasar keputusan yang rasional tentang manajemen. studi tambahan yang berharga hanya jika mereka cenderung mengubah atau memperbaiki secara signifikan keputusan terapeutik. Sebuah penggunaan lebih liberal studi diagnostik dibenarkan dalam usia lanjut atau pasien sakit parah, di antaranya sejarah dan temuan fisik mungkin kurang dapat diandalkan dan diagnosis dini penting untuk memastikan hasil yang sukses.
Ketersediaan dan kehandalan studi tertentu berbeda di rumah sakit yang berbeda. The invasiveness, risiko, dan biaya-efektivitas tes harus ditimbang ketika dokter memilih studi diagnostik. Hasil tes selalu harus diinterpretasikan dalam konteks klinis setiap kasus. Studi Dasar harus diperoleh di semua tetapi pasien sakit paling putus asa. tes lainnya kurang penting akan diminta kemudian seperti ditunjukkan.
Pemeriksaan Laboratorium
A.Pemeriksaan Darah
Hemoglobin, hematokrit, dan sel darah putih dan diferensial menghitung diambil pada masuk sangat informatif. Hanya leukositosis naik atau ditandai (> 13.000 / ul), terutama di hadapan pergeseran ke kiri di hapusan darah, adalah indikasi infeksi serius. leukositosis moderat, sering ditemui dalam medis serta kondisi peradangan bedah, adalah spesifik dan mungkin bahkan tidak ada pada usia lanjut atau lemah pasien dengan infeksi. Sebuah jumlah sel darah putih rendah (<8000/uL) adalah suatu fitur dari infeksi virus seperti adenitis mesenterika atau gastroenteritis dan sakit perut spesifik.
Sebuah spesimen darah beku untuk cross-matching harus dikirim setiap kali operasi mendesak adalah diantisipasi. Sebuah tabung tambahan darah beku dapat disediakan dalam hal kebutuhan tersebut. Serum elektrolit, nitrogen urea, dan kreatinin yang penting, terutama jika hipovolemia diharapkan (yaitu, karena shock, muntah berlebihan atau diare, distensi abdomen tegang, atau penundaan beberapa hari setelah onset gejala). penentuan gas darah arteri harus diperoleh pada pasien dengan hipotensi, peritonitis umum, pankreatitis, usus iskemik mungkin, dan septicaemia. Tak disangka asidosis metabolik mungkin merupakan petunjuk pertama untuk penyakit serius.
Tingkat serum amilase mengangkat menguatkan diagnosis klinis pankreatitis akut. Nilai cukup tinggi harus ditafsirkan dengan hati-hati, karena batas normal sering menemani usus terjepit atau iskemik, kista ovarium terpelintir, atau ulkus diperforasi. Selain itu, nilai amilase normal atau bahkan rendah dapat dilihat di pankreatitis hemoragik atau pseudokista. Berawan (mirip susu) serum pada pasien dengan sakit perut menunjukkan pankreatitis meskipun amilase serum normal.
Pada pasien dengan penyakit Hepatobiliary dicurigai, tes fungsi hati (bilirubin serum, fosfatase alkali, AST, ALT, albumin dan globulin) yang berguna untuk membedakan medis dari gangguan hati operasi dan mengukur tingkat keparahan penyakit yang mendasari parenkim. Pembekuan studi (jumlah trombosit, waktu protrombin dan waktu tromboplastin parsial) dan noda darah perifer harus diminta jika petunjuk sejarah pada kelainan hematologi mungkin (sirosis, petechiae, dll). Tingkat sedimentasi eritrosit, sering nonspesifik dibesarkan di perut akut, adalah nilai diagnostik meragukan; nilai normal tidak mengecualikan penyakit bedah serius.
Titer antibodi untuk penyakit amebic, tipus, atau virus dan lain tes darah khusus dapat menunjukkan penyakit tertentu, tetapi keputusan terapi sering tidak bisa menunggu hasilnya.
B. Tes Urin
Urinalisis mudah dilakukan dan dapat mengungkapkan informasi berguna. Dark urine atau berat jenis mengangkat mencerminkan dehidrasi ringan pada pasien dengan fungsi ginjal normal. Hiperbilirubinemia dapat menimbulkan air kencing berwarna teh yang froths ketika terguncang. hematuria mikroskopis atau piuria dapat memastikan infeksi saluran uretra kolik atau kencing dan meniadakan operasi perlu. pengobatan antibiotik awal harus disesuaikan setelah kultur dan sensitivitas laporan yang tersedia. pengujian Dipstick (untuk albumin, bilirubin, glukosa, dan keton) dapat mengungkapkan penyebab medis dari perut akut. tes Kehamilan harus memerintahkan jika ada riwayat terlambat haid.
C. Pengujian feses
perdarahan gastrointestinal bukan merupakan fitur umum dari perut akut. Namun, tes darah tinja okultisme harus rutin dilakukan. Sebuah poin tes positif terhadap suatu lesi mukosa yang mungkin bertanggung jawab atas obstruksi usus besar atau anemia kronis, atau mungkin mencerminkan karsinoma tidak dicurigai.
Pap bangku hangat untuk bakteri, ova, dan parasit binatang dapat menunjukkan trophozoites amebic pada pasien dengan diare berdarah atau lendir. sampel feses untuk kultur harus diambil pada pasien dengan Gastroenteritis diduga, disentri, atau kolera.
Pemeriksaan Imaging
A. Foto Polos Thorak
Foto tegak dada sangat penting dalam semua kasus dari perut akut. Tidak hanya itu penting untuk penilaian pra operasi, tetapi juga dapat menunjukkan kondisi supradiaphragmatic yang mensimulasikan sebuah perut akut (misalnya, lebih rendah pneumonia lobus atau kerongkongan pecah). Sebuah hemidiaphragm ditinggikan atau efusi pleura bisa mengarahkan perhatian pada lesi inflamasi subphrenic.
B. Foto Polos Abdomen
Secara umum foto tegak (atau dekubitus lateral) dilihat berkontribusi sedikit informasi tambahan kecuali dalam obstruksi usus diduga. Meskipun kelainan radiologis hadir dalam sampai dengan 40% dari pasien, diagnostik ini hanya separuh waktu. Plain film ditunjukkan pada pasien yang memiliki kelembutan yang cukup atau perut kembung, suara usus yang abnormal, riwayat operasi abdomen, diduga menelan benda asing, atau yang memiliki sensorium tertekan atau yang berada dalam kategori risiko tinggi. Mereka sangat membantu pada pasien dengan gangguan usus mungkin atau iskemia, viskus diperforasi, bate ginjal atau uretra, atau kolesistitis akut. Mereka jarang nilai pada pasien diduga usus buntu atau infeksi saluran kemih. Mereka tidak sesuai pada pasien hamil, individu yang stabil dalam tanda-tanda fisik yang jelas mandat laparotomi sudah ada, atau pasien dengan hanya ringan, mengatasi sakit spesifik. Maksimal informasi yang diperoleh oleh ahli radiologi yang berpengalaman apprised dari situasi klinis. Namun, ahli bedah yang akrab dengan rincian klinis harus meninjau semua-x sinar.
Orang harus mengamati pola gas visera berongga; pola udara bebas atau abnormal di bawah diafragma, dalam radicles empedu, atau di luar dinding usus; garis organ padat dan garis lemak peritoneal dan kepadatan radiopaque.
Pola usus normal gas menunjukkan ileus paralitik, obstruksi usus mekanik, atau pseudo-obstruksi. Suatu gas berdifusi pola dengan udara menguraikan ampula rektum menunjukkan ileus paralitik, terutama jika suara usus tidak hadir. distensi Gas adalah aturan dalam obstruksi usus. tingkat udara-cairan biasanya terlihat dalam obstruksi usus distal kecil dan sekum buncit dengan pelebaran usus kecil di obstruksi usus besar. Seiring dengan temuan klinis, penampakan radiologis khas dari dilatasi kolon di megacolon beracun atau volvulus menetapkan diagnosis (lihat Gambar 31-15). Adynamic ileus terkait dengan apendisitis akut lama berdiri atau dengan lokasi apendiks atipikal sering menghasilkan pola yang menunjukkan lokal ileus kuadran kanan bawah. Ini gambar radiologis pada pasien tanpa operasi perut sebelumnya harus mempengaruhi keputusan diagnostik terhadap radang usus buntu atau penyakit ileocecal lainnya (tumor, gangguan inflamasi). "Sidik ibu jari" jejak pada dinding kolon yang dicatat pada sekitar separuh pasien dengan kolitis iskemik. Sebuah bayangan udara pengungsi lambung atau kolon mungkin satu-satunya tanda hematoma subcapsular limpa.
Free air sesuai hemidiaphragm harus mencari khusus. Keberadaannya di sekitar 80% dari perforasi ulkus menguatkan diagnosis klinis. pneumoperitoneum besar-besaran yang diamati pada perforasi kolon bebas. Udara menunjuk pohon bilier komunikasi empedu-enterik, seperti sponteneous atau pembedahan dibuat fistula choledochoduodenal atau ileus batu empedu. Udara melukiskan sistem vena portal ciri pylephlebitis. Udara antara loop dari usus kecil dapat timbul dari perforasi lokal kecil.
Obliterasi margin otot psoas atau pembesaran dari bayang-bayang penyakit ginjal menunjukkan retroperitoneal. Kepadatan radiopaque penampilan karakteristik dan lokasi dapat mengkonfirmasi kecurigaan klinis empedu, staghorn ginjal, atau bate uretra, radang usus buntu, atau aneurisma aorta. Sedangkan phleboliths panggul dapat segera dibedakan, sebuah batu empedu migran mungkin salah untuk kelenjar getah bening kaku mesenterika jika distensi usus kecil atau udara atas pohon empedu yang terlupakan dalam ileus batu empedu.
C. Angiografi
Studi Angiographic ditunjukkan jika iskemia usus intra-abdomen atau perdarhan terus-menerus dicurigai. Mereka harus mendahului berbagai studi yang kontras gastrointestinal yang mungkin mengaburkan interpretasi film. visceral angiografi selektif adalah suatu metode yang handal untuk mendiagnosa infark mesenterika. angiografi darurat dapat mengkonfirmasi adenoma atau karsinoma hati pecah atau aneurisma dari arteri lienalis atau arteri visceral lainnya. Pada pasien dengan perdarahan gastrointestinal masif lebih rendah, angiografi dapat mengidentifikasi situs pendarahan, mungkin menyarankan kemungkinan diagnosis (misalnya, ektasia vaskular, nodosa polyarteritis), dan bahkan mungkin terapi jika embolisasi dapat dilakukan. Angiografi adalah nilai kecil dalam aneurisma aorta pecah atau jika temuan peritoneal terang (peritonitis) yang hadir. Ini merupakan kontraindikasi pada pasien stabil dengan shock berat atau sepsis dan jarang diperlukan jika temuan lain atau tes sudah menentukan kebutuhan untuk laparotomi atau laparoskopi.
D. Kontras X-Ray
Sebaliknya studi gastrointestinal tidak harus diminta secara rutin atau dianggap sebagai studi skrining. Mereka membantu hanya jika suatu kondisi tertentu yang dianggap dapat diverifikasi atau diperlakukan dengan kontras pemeriksaan x-ray. Untuk perforasi dicurigai daerah esofagus atau gastroduodenal tanpa pneumoperitoneum, media kontras yang larut dalam air (misalnya, meglumine diatrizoate [Gastrografin]) lebih disukai. Jika tidak ada bukti klinis perforasi usus, barium enema mungkin mengidentifikasi tingkat dari obstruksi usus besar atau bahkan mengurangi volvulus sigmoid atau intususepsi. Hanya jika tidak ada kemungkinan obstruksi usus besar harus barium usus kecil sebuah tindak melalui studi digunakan untuk mempelajari obstruksi usus sebagian kecil atau untuk mencari duodenum intramural (atau jejunum) hematoma yang paling baik dikelola konservatif.
Sebuah urogram darurat intravena jarang diperlukan untuk mengevaluasi penyebab nontraumatic dari hematuria. Ini harus dilakukan electively setelah pemeriksaan mikroskopis dari spesimen urin bernoda dan disentrifugasi dan pemeriksaan sitoskopis. HIDA scan ultrasonografi dan telah menggantikan cholangiography intravena dalam evaluasi pasien kuning dan orang-orang yang dicurigai kolesistitis akut.
E. Ultrasonography
Ultrasonografi berguna dalam mengevaluasi nyeri perut bagian atas yang tidak menyerupai sakit maag atau obstruksi usus dan dalam menyelidiki massa perut. Ultrasonography memiliki sensitivitas diagnostik dari sekitar 80% untuk apendisitis akut dan paling berguna pada pasien hamil dan orang-orang penyajian dengan fitur sugestif dari apendisitis atipikal atau pada wanita muda dengan pertengahan atau lebih rendah sakit perut. Warna Doppler studi dapat membedakan kista dan massa avascular memutar dari proses inflamasi dan infeksi. CT scan mungkin lebih berguna jika gas usus yang berlebihan, sangat umum pada pasien usia lanjut dan sakit, menghalangi pemeriksaan USG memuaskan. Hal ini terutama bermanfaat pada lesi pankreas dan retroperitoneal dan setiap infeksi lokal yang parah (misalnya, diverticulitis akut).
F. CT Scan
Hal ini telah terbukti sangat berguna dalam evaluasi dari keluhan abdomen untuk pasien yang belum memiliki indikasi yang jelas untuk laparotomi atau laparoskopi. CT sangat membantu dalam mengidentifikasi sejumlah kecil gas intraperitoneal bebas dan situs dari penyakit radang yang mungkin prompt (radang usus buntu, abses Tubo-ovarium) atau menunda (divertikulitis, pankreatitis, abses hati) operasi.
G. Scan Radionuklida
Scan hati-limpa, HIDA scan, dan scan gallium mungkin berguna untuk lokalisasi abses intra-abdomen. Namun, utilitas mereka telah sangat menurun oleh ketersediaan rutin CT scan mendesak. Radionuklida darah kolam renang atau scan koloid Tc-sulfur dapat mengidentifikasi sumber dari pendarahan usus lambat atau berselang. scan Teknesium sini terjadi mungkin mengungkapkan mukosa lambung ektopik di divertikulum Meckel. Tc-99m hexamethylpropyleneamineoxide (HMPAO) pemindaian dapat membantu pada pasien dengan tanda-tanda samar radang usus buntu. Hal ini memiliki tingkat sensitivitas 85%, spesifisitas 93%, dan tingkat akurasi 89%. Ini juga mungkin menyarankan penyebab lain dari peradangan intra-abdomen.
Endoskopi
Proctosigmoidoscopy ditunjukkan dalam setiap pasien dengan obstruksi usus besar diduga, bangku terlalu berdarah, atau dubur massa. Minimal udara harus digunakan untuk insufflation usus. Selain menurunkan sebuah volvulus sigmoid, kolonoskopi juga dapat menemukan sumber pendarahan dalam kasus-kasus perdarahan gastrointestinal yang lebih rendah yang telah mereda. Gastroduodenoscopy dan ERCP electively biasanya dilakukan untuk mengevaluasi kondisi inflamasi kurang mendesak (misalnya, gastritis, penyakit lambung) pada pasien tanpa tanda-tanda perut mengkhawatirkan.
Parasentesis
Pada pasien dengan cairan peritoneal bebas, aspirasi darah, empedu, atau usus isi merupakan indikasi kuat untuk laparotomi mendesak. Di sisi lain, cairan ascitic terinfeksi dapat membentuk diagnosis peritonitis bakteri dalam spontan, peritonitis TB, atau ascites chylous (lihat Bab 23), yang jarang membutuhkan pembedahan. Culdocentesis mungkin berguna untuk kista korpus luteum pecah dicurigai.
Sitologi peritoneum (diperoleh dengan aspirasi langsung melalui kateter halus) atau peritoneal lavage diagnostik dapat mengungkapkan tumor atau peradangan akut masalah intra-abdomen. Investigasi ini harus digunakan secara selektif setelah pencitraan pada pasien dengan temuan samar dan pada mereka yang buruk akan menoleransi laparotomi negatif.
Laparoskopi
Laparoskopi sekarang menjadi terapi serta modalitas diagnostik. Pada wanita muda, mungkin membedakan masalah nonsurgical (folikel graafian pecah, penyakit radang panggul, penyakit Tubo-ovarium) dari usus buntu. Dalam tidak sadar, usia lanjut, atau pasien sakit kritis, yang sering menipu manifestasi dari perut akut, mungkin memfasilitasi pengobatan lebih dini pada mereka dengan temuan positif sementara menghilangkan morbiditas ditambahkan dari laparotomi dalam kasus-kasus negatif. Dimana dikonfirmasi radang usus buntu, usus buntu dapat dilakukan laparoskopi. Semakin, dokter bedah harus memperoleh keterampilan laparoskopi baru untuk menghadapi kondisi-kondisi lainnya intra-abdomen akut (misalnya, obstruksi usus perekat) yang sebelumnya menuntut laparotomi formal.
DIAGNOSIS BANDING
Faktor Usia dan jenis kelamin dari membantu pasien dalam diagnosis diferensial: adenitis mesenterika meniru apendisitis akut pada kaum muda; gangguan ginekologis menyulitkan evaluasi nyeri perut bagian bawah pada wanita usia subur, dan ganas dan penyakit vaskular lebih sering terjadi pada orang tua. Penyebab dari perut akut mencerminkan pola penyakit penduduk pribumi, dan kesadaran umum di lokal menyebabkan dokter akan meningkatkan akurasi diagnostik. Gambaran klinis pada kasus awal sering tidak jelas. Pengamatan berikut harus diingat:
(1) Setiap pasien dengan nyeri perut akut bertahan selama lebih dari 6 jam harus dianggap sebagai memiliki masalah bedah yang membutuhkan evaluasi di-rumah sakit. sakit Yah-lokal dan kelembutan biasanya menunjukkan kondisi bedah. hypoperfusion sistemik dalam hubungannya dengan sakit perut umum jarang karena masalah medis.
(2) Kolesistitis akut, apendisitis, obstruksi usus, kanker, dan kondisi pembuluh darah akut adalah penyebab paling umum dari pembedahan perut akut pada pasien yang lebih tua. Pada anak-anak rekening apendisitis, untuk satu-sepertiga dari semua kasus dan sakit perut spesifik untuk hampir semua sisanya.
(3) Appendisitis akut dan gangguan usus adalah diagnosa akhir dalam kasus-kasus yang paling sering keliru percaya pada pertama yang nonsurgical. Radang usus buntu harus selalu tetap menjadi perhatian terutama jika sepsis atau lesi inflamasi diduga. Ini adalah penyebab paling umum temuan peritoneal aneh yang menghasilkan obstruksi ileus atau usus. Setengah dari anak-anak dengan apendisitis hadir dengan wajah ditandai flush (karena kadar serotonin tinggi). Temuan Adanya tanda penghentian gas atau x-ray dari ileus kuadran kanan bawah harus meningkatkan kemungkinan apendisitis retrocecal atau retroileal. Radang usus buntu kurang cenderung pada orang yang sebelumnya sehat jika sejarah melebihi durasi 3 hari 'dan pasien tidak demam, nyeri yang cukup besar, ileus, atau leukositosis. Panggul usus buntu, dengan sakit perut ringan, muntah, dan mencret sering, mensimulasikan Gastroenteritis. Tanda-tanda awal perut mungkin ringan dan pemeriksaan dubur dan pelvis biasa-biasa saja. Sebuah jumlah sel darah putih yang rendah atau lymphocytosis bantuan Gastroenteritis. Presentasi atipikal dari usus buntu yang ditemui selama kehamilan. Ibu penyakit dan kematian janin dalam kasus-kasus tersebut terutama disebabkan oleh komplikasi berikut diagnosis tertunda. Usus buntu adalah ditoleransi dengan baik selama kehamilan, dan penghapusan usus buntu normal adalah lebih sering ditoleransi dari pengamatan perforasi.
(4) Salpingitis, dismenore, lesi ovarium, dan infeksi saluran kemih menyulitkan evaluasi perut akut pada wanita muda. Banyak diagnostik kesalahan dapat dihindari dengan mengambil sejarah menstruasi berhati-hati dan melakukan pemeriksaan panggul dan urine. studi USG dan tes kehamilan sangat membantu dalam kasus-kasus yang sesuai. Dibandingkan dengan pasien dengan usus buntu, pasien dengan salpingitis akut cenderung hadir dengan sejarah yang lebih panjang dari rasa sakit, sering berkaitan dengan siklus haid, dan demam tinggi, tanda-tanda panggul bilateral, dan jumlah sel darah putih meningkat tajam.
(5) Manifestasi atypical dari gangguan usus, khususnya kasus awal, dengan mudah terjawab. Emesis, distensi perut, dan tingkat udara-cairan pada x-ray mungkin dapat diabaikan dalam hernia Richter, proksimal atau loop tertutup penghalang usus kecil, dan volvulus cecal awal. Obstruksi usus pada seorang wanita tua yang tidak memiliki operasi sebelumnya menunjukkan suatu hernia femoralis dipenjara atau, jarang, suatu hernia obturatorius atau ileus batu empedu. Mungkin tidak ada rasa sakit atau nyeri di daerah hernia. Hati-hati memeriksa kawasan inguinofemoral; mengulang pemeriksaan dubur dan perut; dan memeriksa tanda obturatorius. Transien nyeri perut bagian atas ringan beberapa hari kemudian diikuti oleh tanda-tanda obstruksi usus adalah khas ileus batu empedu. Carilah batu radiopaque dan udara menguraikan pohon empedu pada perut dataran x-ray.
(6) Pasien Lanjut Usia atau jantung dengan nyeri difus parah tak henti-hentinya perut tapi tanpa tanda-tanda peritoneal sepadan atau kelainan pada perut film mungkin biasa iskemia usus. pH darah arteri harus diukur dan awal dilakukan angiografi visceral.
(7) Penyakit penyebab abdomen akut harus dikeluarkan sebelum laparotomi eksplorasi dianggap. Upper abdominal pain mungkin ditemui di infark miokard, kondisi paru akut (pneumotoraks, pneumonia lobus lebih rendah, radang selaput dada, empiema, infark), dan hepatitis. Umum atau ketidaknyamanan perut bermigrasi dapat dirasakan pada demam rematik akut, nodosa polyarteritis dan jenis-jenis vaskulitis baur, porfiria intermiten akut, dan pleurodynia akut. Sharp nyeri pinggang, sering disertai oleh kejang rektus dan hyperesthesia kulit, dapat disebabkan oleh osteoartritis dengan kompresi saraf atau tulang belakang toraks. Demikian pula, gangguan sendi radang kandung lendir akut dan pinggul bisa menghasilkan rasa sakit memancarkan ke kuadran yang lebih rendah. Indah pinpricking kesemutan atau sensasi sepanjang sisi dermatom merupakan ciri khas dari herpes zoster preeruptive. Kondisi medis biasanya dapat dibedakan dari yang bedah oleh penilaian hati-hati dari sejarah dan pemeriksaan fisik. Sejarah keluarga mungkin memberikan petunjuk pertama. Sejarah biasanya atipikal dalam beberapa aspek, dan keterbukaan berpikir akan mengungkapkan rincian seperti biasa atau gejala-besarkan atau bersamaan ekstra-perut-keluhan yang mengarah ke penyebab sesungguhnya. Meskipun tingkat keparahan jelas sakit, nyeri perut lokal dengan sukarela menjaga jarang hadir. Demam dan tanda-tanda sistemik terkait mungkin sebanding dengan derajat nyeri. Studi Laboratorium dan x-ray akan memverifikasi diagnosis dan menghindari operasi.
(8) Waspadalah terhadap kolesistitis akut, apendisitis akut, dan ulkus peptikum perforasi pada pasien sudah dirawat di rumah sakit untuk penyakit yang mempengaruhi sistem organ lain. presentasi mereka sering atipikal, yang mengarah ke diagnosis tertunda dan komplikasi.
(9) Eksplorasi paling sering dilakukan tanpa keuntungan untuk salpingitis, adenitis mesenterika, Gastroenteritis, pielonefritis, virus dan hepatitis akut.
(10) Sakit perut nonspesifik, terdiri dari sepertiga dari semua kasus, merupakan penyebab paling umum dari perut akut, terutama pada anak-anak. Umumnya ringan, pendek-tinggal, dan jarang berhubungan dengan gejala serius lain, sembuh tanpa perawatan khusus. Kebanyakan kasus terdiagnosis merupakan infeksi bakteri virus dan ringan, sindrom iritasi usus, masalah ginekologi, nyeri dinding perut, sakit psikosomatik, atau infeksi cacing.
INDIKASI UNTUK EKSPLORASI BEDAH
Adanya Indikasi untuk tndakan operasi terlihat ketika diagnosis tertentu, tetapi operasi kadang-kadang harus dilakukan sebelum diagnosis yang tepat tercapai. (Sebagai Diagnosa kerja). Daftar beberapa indikasi untuk laparotomi atau laparoskopi mendesak. Di antara pasien dengan nyeri perut akut, yang di atas usia 65 tahun lebih sering membutuhkan operasi (33%) dibanding pasien yang lebih muda (15%).
Eksplorasi dianjurkan pada pasien dengan tidak meyakinkan tapi nyeri persisten kuadran kanan bawah. Nyeri di kuadran kiri atas jarang memerlukan laparotomi mendesak, dan penyebabnya biasanya dapat menunggu konfirmasi studi elektif.
PENANGANAN PREOPERATIF
Saat penilaian awal, analgesik untuk menghilangkan nyeri parenteral seharusnya tidak diberikan. Pada dosis sedang, analgesik tidak mengaburkan temuan fisik yang berguna atau masking efect. Dengan mengejangkan rektus , massa abdomen dapat menjadi jelas . Nyeri yang berlangsung terus meskipun dosis yang memadai narkotika menunjukkan kondisi serius yang sering membutuhkan operasi koreksi.
Resusitasi pasien akut ini dibahas dalam Bab 2. Pengobatan harus dibatasi hanya persyaratan penting. Perhatian khusus harus diberikan untuk menggunakan obat jantung dan kortikosteroid dan untuk mengendalikan diabetes. Antibiotik diindikasikan untuk beberapa kondisi infeksi atau sebagai profilaksis selama periode perioperatif.
Biasanya tabung nasogastrik harus dimasukkan pada pasien akan menjalani operasi dan bagi mereka dengan hematemesis atau muntah berlebihan, curiga obstruksi usus, atau ileus paralitik parah. tindakan pencegahan ini dapat mencegah aspirasi pada pasien yang menderita overdosis obat atau keracunan alkohol, pasien yang koma atau lemah, atau pasien tua dengan gangguan refleks batuk. Namun, karena tabung mengganggu batuk dan tidak nyaman, itu harus dihapus setelah aman untuk melakukannya.
Pemasangan kateter kemih harus ditempatkan pada pasien dengan hypoperfusion sistemik. Pada beberapa pasien usia lanjut, menghilangkan penyebab sakit (distensi kandung kemih akut) atau tanda-tanda perut unmasks relevan.
Informasi persetujuan ( imformed consent) untuk operasi mungkin sulit untuk mendapatkan saat diagnosis tidak pasti. Ini adalah bijaksana untuk mendiskusikan dengan pasien dan keluarga kemungkinan dilakukan beberapa operasi; bukaan stoma sementara atau permanen; impotensi atau kemandulan, dan intubasi pasca operasi untuk ventilasi mekanik. Setiap kali diagnosis yang tepat tidak pasti-especailly di muda atau lemah atau sakit berat-diskusi pra operasi pasien yang jujur dari dilema diagnostik dan alasan untuk laparotomi atau laparoskopi akan mengurangi kecemasan pasca operasi dan kesalahpahaman di kemudian hari.
No comments:
Post a Comment