PENDAHULUAN
Penting
untuk dibedakan istilah kontraktur dan kontraksi. Kontraksi merupakan suatu
proses yang normal pada proses penyembuhan luka, sedangkan kontraktur merupakan
suatu keadaan patologis tingkat akhir dari suatu kontraksi. Umumnya kontraktur
terjadi apabila pembentukan sikatrik berlebihan dari proses penyembuhan luka.
Kontraksi
adalah suatu proses dinamik yang aktif yang melibatkan fungsi dari sel-sel yang
hidup dan pemindahan energi. Proses kontraksi jelas terlihat pada luka yang besar
dan dibiarkan sembuh sendiri tanpa tindakan penutupan sekunder atau skin graft.
Pada luka tersebut akan terjadi pengecilan dari luas luka. Misalnya luka-luka
amputasi pada paha dimana diameter luka-luka tersebut 18-20 cm atau lebih akan
mengecil menjadi kurang lebih 4-5 cm diameternya karena proses kontraksi.
Jadi luka amputasi tersebut 90% akan
tertutup dengan gerakan sentripetal dari tepi luka.
Kontraktur
adalah keadaan yang disebabkan oleh kontraksi tersebut. Pada tahun 1974 Ryan
dan Madden pada tahun 1975 menemukan bahwa sel-sel yang menyebabkan proses
kontraksi adalah miofibroblas, sedangkan serat kolagen hanya memelihara apa
yang dihasilkan oleh aktivitas miofibroblas tersebut. Mekanisme yang pasti
mengenai proses kontraksi pada luka memang belum jelas, tapi pada kenyataannya
luka dengan kerusakan permukaan kulit dengan dasar luka yang lemah (misalnya
kelopak mata, bibir, atau pipi) akan menimbulkan kontraksi. Sedangkan pada
daerah dahi atau kepala dimana kulit relatif lebih erat hubungannya dengan
tulang dibawahnya, proses kontraksi pada luka lebih terbatas.
BAB
II
KONTRAKTUR
II.1 Definisi
Definisi
kontraktur adalah hilangnya atau kurang penuhnya lingkup gerak sendi secara
pasif maupun aktif karena keterbatasan sendi, fibrosis jaringan penyokong, otot
dan kulit.
II.2 Etiologi
Penyebab
utama kontraktur adalah tidak ada atau kurangnya mobilisasi sendi akibat suatu
keadaan antara lain imbalance kekuatan otot, penyakit neuromuskular, penyakit
degenerasi, luka bakar, luka trauma yang luas, inflamasi, penyakit kongenital,
ankilosis dan nyeri.
Banyaknya
kasus penderita yang mengalami kontraktur dikarenakan kurangnya disiplin
penderita sendiri untuk sedini mungkin melakukan mobilisasi dan kurangnya
pengetahuan tenaga medis untuk memberikan terapi pengegahan, seperti perawatan
luka, pencegahan infeksi, proper positioning dan mencegah immobilisasi yang
lama. Efek kontraktur menyebabkan terjadinya gangguan fungsional, gangguan
mobilisasi dan gangguan aktifitas kehidupan sehari-hari.
II.3 Penyembuhan luka
Proses
penyembuhan luka sangat mempengaruhi terjadinya sikatrik dan jaringan yang
menyebabkan kontraktur, untuk itu perlu diketahui fase-fase penyembuhan luka.
Tahap
I: Fase inflamasi /fase substrat / fase eksudasi / lag phase
Dimulai
saat luka terjadi sampai hari ke 3-5. Fase ini bertujuan menghilangkan
mikroorganisme yang masuk kedalam luka, benda-benda asing dan jaringan mati. Jaringan
yang rusak dan mast cell mensekresi histamin dan enzim yang menyebabkan
vasodilatasi kapiler dan eksudasi serum serta leukosit kedalam luka.
Semakin
hebat inflamasi yang terjadi makin lama fase ini berlangsung, karena terlebih
dulu harus ada eksudasi yang diikuti penghancuran dan resorpsi sebelum fase
proliferasi dimulai.
Fase ini terdiri
dari beberapa komponen, yaitu :
a. Komponen vaskuler
Pembuluh darah yang terputus pada luka akan menyebabkan perdarahan dan
tubule berusaha menghentikannya dengan vasokonstriksi dan retraksi ujung
pembuluh darah. Sel mast dalam jaringan ikat menghasilkan serotonin dan histamin yang meningkatkan permeabilitas kapiler sehingga
terjadi eksudasi cairan, penyebukan sel radang disertai vasodilatasi lokal yang
menyebabkan udem.
b. Komponen
hemostatik
Hemostasis
terjadi karena trombosit yang keluar dari pembuluh darah saling melengket, dan
bersama dengan jala fibrin yang terbentuk ikut membekukan darah yang keluar
dari pembuluh darah.
Tahap
II: Fase destruksi
Dimulai hari ke-2 sampai hari
ke-5. Sel-sel polimorfonuklear dan makrofag akan membersihkan luka jaringan
nekrosis dan bakteri, terdiri dari komponen selluler. Aktivitas seluler yang terjadi
adalah pergerakan leukosit menembus dinding pembuluh darah (diapedesis) menuju
luka karena daya kemotaksis. Leukosit mengeluarkan enzim
hidrolitik yang membantu mencerna bakteri dan kotoran luka. Limfosit dan
monosit yang kemudian muncul ikut memakan dan menghancurkan kotoran luka dan
bakteri.
Tahap
III : Fase fibroplasi/proliferasi/fase
jaringan ikat
Fase ini berlangsung dari akhir fase inflamasi sampai
kira-kira akhir minggu ketiga (hari ke-3 sampai hari ke-24).
Pada fase ini fibroblas memproduksi
kolagen. Aktivitas fibroblas ini mencapai puncaknya pada hari ke-5 sampai hari
ke-7, fase ini mempunyai 3
komponen, yaitu :
a.
Komponen epitelisasi
Epitel tepi
luka yang terdiri dari sel basal terlepas dari dasarnya dan berpindah mengisi
permukaan luka. Tempatnya kemudian diisi oleh sel baru yang terbentuk dari
proses mitosis. Proses migrasi hanya dapat terjadi ke arah yang lebih rendah
atau datar. Proses ini baru berhenti setelah epitel saling menyentuh dan
menutup seluruh permukaan luka.
b. Komponen
kontraksi luka
Kontraksi
luka disebut juga pertumbuhan intussuseptif, tujuan utama adalah penutupan luka
atau memperkecil permukaan luka. Proses terjadinya kontraksi luka ini
berhubungan erat dengan proses fibroplastik. Fibroblast berasal dari sel
mesenkim yang belum berdiferensiasi, menghasilkan mukopolisakarida, asam
aminoglisin dan prolin yang merupakan bahan dasar kolagen serat yang akan
mempertautkan luka. Serat dibentuk dan dihancurkan
kembali untuk penyesuaian diri dengan tegangan pada luka yang cenderung
mengkerut. Sifat ini bersamaan dengan sitat kontraktil miofibroblast
menyebabkan tarikan pada tepi luka.
c. Reparasi jaringan ikat
Luka dipenuhi sel radang, fibroblast dan kolagen yang disertai
dengan adanya peningkatan vaskularisasi karena proses angiogenesis membentuk
jaringan berwarna kemerahan dengan permukaan berbenjol halus yang disebut
jaringan granulasi.
Tahap
IV : Fase maturasi/Fase
remodeling/fase resorpsi/fase diferensiasi/penyudahan
Mulai
hari ke 24 sampai berbulan-bulan/satu tahun. Pada fase ini terjadi proses pematangan yang terdiri dari penyerapan
kembali jaringan yang berlebihan. Fase ini dimulai akhir minggu
ketiga sampai berbulan bulan/satu tahun dan dinyatakan
berakhir kalau semua tanda radang sudah lenyap. Udem dan sel radang diserap, sel mudah menjadi matang,
kapiler baru menutup dan diserap, kolagen yang berlebihan diserap dan sisanya
mengerut sesuai dengan regangan yang ada. Selama proses ini dihasilkan jaringan
parut yang pucat, tipis dan lemas serta mudah digerakkan dari dasar. Pada akhir
fase ini perupaan luka kulit mampu menahan regangan kira-kira 80% kemampuan
kulit normal. Hal ini tercapai kira-kira 3-6 bulan setelah penyembuhan.
Kontraksi
akan terjadi pada hari ke-4 dimana proses ini bersamaan dengan epithelisasi dan
proses biokimia dan seluler dari penyembuhan luka. Kontraktur fleksi dapat
terjadi hanya karena kehilangan lapisan superfisial dari kulit. Biasanya
dilakukan eksisi dari jaringan parut yang tidak elastis ini akan menyebabkan
sendi ekstensi penuh kembali.
Pada
luka bakar yang lebih dalam, jaringan banyak mengandung kolagen akan meliputi neurovascular bundle dan ensheated flexor tendon. Juga pada
permukan volar dari sendi akan mengalami kontraksi atau perlekatan hingga akan membatasi range of motion.
II. 4 Klasifikasi Kontraktur
Berdasarkan lokasi dari jaringan yang menyebabkan ketegangan, maka
kontraktur dapat diklasifikasikan menjadi :
1. Kontraktur Dermatogen atau Dermogen
Kontraktur yang disebabkan karena proses terjadinya terbatas di kulit saja, hal tersebut dapat terjadi
karena kehilangan jaringan kulit yang luas misalnya pada luka bakar yang dalam
dan luas, loss of skin/tissue dalam kecelakaan dan infeksi.
2. Kontraktur Tendogen atau Myogen
Kontraktur
yang mengenai jaringan dibawah kulit Kontraktur yang terjadi karena pemendekan otot dan tendon-tendon. Dapat terjadi oleh keadaan
iskemia yang lama, terjadi jaringan ikat dan atropi, misalnya pada penyakit
neuromuskular, luka bakar yang luas, trauma, penyakit degenerasi dan inflamasi.
3. Kontraktur Arthrogen .
Kontraktur yang terjadi karena proses didalam sendi-sendi, proses ini
bahkan dapat sampai terjadi ankylosis. Kontraktur tersebut sebagai akibat
immobilisasi yang lama dan terus menerus, sehingga terjadi gangguan pemendekan
kapsul dan ligamen sendi, misalnya pada bursitis, tendinitis, penyakit
kongenital dan nyeri.
Menurut
bentuknya, kontraktur dibagi atas:
1. Kontraktur
linier
2. Kontraktur
diffusa
Kontraktur
linier : - berbentuk garis lurus
- dipinggir
garis terdapat web yang merupakan kelebihan kulit
- pada penanggulangannya dibuat desain Z plasty
yaitu 2 buah flap segitiga yang saling dipindahkan tempatnya, dengan desain ini
maka garis kontraktur tersebut akan diperpanjang dengan mempertahankan
kelebihan kulit pada sisi-sisi kontraktur tersebut.
Kontraktur
diffusa : - Berbentuk diffus pada
persendian
- Pada
penanggulangannya, dilakukan pelepasan dari kontraktur , dan kekurangan yang
timbul ditutup dengan Full Thickness Skin Graft (FTSG)
II.5 Patofisiologi
Apabila jaringan ikat dan otot
dipertahankan dalam posisi memendek dalam jangka waktu yang lama,
serabut-serabut otot dan jaringan ikat akan menyesuaikan memendek dan
menyebabkan kontraktur sendi. Otot yang dipertahankan memendek dalam 5-7 hari akan mengakibatkan
pemendekan perut otot yang menyebabkan kontraksi jaringan kolagen dan
pengurangan jaringan sarkomer otot. Bila posisi ini berlanjut sampai 3 minggu
atau lebih, jaringan ikat sekitar sendi dan otot akan menebal dan menyebabkan
kontraktur.
II.6 Pencegahan kontraktur
Pencegahan kontraktur lebih baik
dan efektif daripada pengobatan. Program pencegahan kontraktur meliputi :
1. Mencegah infeksi
Perawatan luka, penilaian jaringan mati dan tindakan nekrotomi segera perlu
diperhatikan. Keterlambatan penyembuhan luka dan jaringan granulasi yang
berlebihan akan menimbulkan kontraktur.
2. Skin graft atau Skin flap
Adanya luka luas dan kehilangan jaringan luas diusahakan menutup sedini
mungkin, bila perlu penutupan kulit dengan skin graft atau flap.
3. Fisioterapi
Tindakan fisioterapi harus dilaksanakan segera mungkin meliputi ;
a. Proper positioning (posisi penderita)
b. Exercise (gerakan-gerakan sendi sesuai dengan fungsi)
c. Stretching
d. Splinting / bracing
e. Mobilisasi / ambulasi awal
Pada
luka dengan kehilangan kulit, atau pada luka bakar derajat III di daerah
persendian perlu segera dilakukan skin
grafting. Pada daerah resipien yang masih segar, kemungkinan kontraksi akan
minimal. Tetapi bila daerah jaringan sudah bergranulasi, kemungkinan timbulnya
kontraksi sangat besar.
Pada
luka dengan kehilangan sebagian kulit atau pada luka bakar derajat II di daerah
persendian diperlukan pembidaian. Dengan pembidaian, maka proses kontraksi pada
luka tersebut akan akan ditahan oleh bidai tersebut. Pembidaian yang terus
menerus pada persendian hanya boleh selama tiga minggu, untuk mencegah adanya
kekakuan sendi. Setelah itu dilanjutkan dengan pembidaian pada malam hari
(night splint) sampai proses penyembuhan luka berakhir. Dengan kata lain
pembidaian dihentikan setelah luka menjadi matang (mature), yaitu dimana luka
sudah lemas dan pucat.
II.7 Penanggulangan
Hal utama yang dipertimbangkan
untuk terapi kontraktur adalah pengembalian fungsi dengan cara menganjurkan
penggunaan anggota badan untuk ambulasi dan aktifitas lain. Menyingkirkan
kebiasaan yang tidak baik dalam hal ambulasi, posisi dan penggunaan program
pemeliharaan kekuatan dan ketahanan, diperlukan agar pemeliharaan tercapai dan
untuk mencegah kontraktur sendi yang rekuren.
Penanganan kontraktur dapat
dliakukan secara konservatif dan operatif :
1. Konservatif
Seperti halnya pada pencegahan kontraktur, tindakan konservatif ini lebih
mengoptimalkan penanganan fisioterapi terhadap penderita, meliputi :
a. Proper positioning
Positioning penderita yang tepat dapat mencegah terjadinya kontraktur dan
keadaan ini harus dipertahankan sepanjang waktu selama penderita dirawat di
tempat tidur. Posisi yang nyaman merupakan posisi kontraktur. Program
positioning antikontraktur adalah penting dan dapat mengurangi udem,
pemeliharaan fungsi dan mencegah kontraktur.
Proper positioning pada penderita luka bakar adalah sebagai berikut :
- Leher : ekstensi / hiperekstensi
- bahu : abduksi, rotasi eksterna
- Antebrakii : supinasi
- Trunkus : alignment yang lurus
- Lutut : lurus, jarak antara lutut kanan
dan kiri 20˚
- Sendi panggul tidak ada fleksi dan rotasi eksterna
- Pergelangan kaki : dorsofleksi
Gambar 2. Proper positioning untuk penderita luka
bakar
b. Exercise
Tujuan
tujuan exercise untuk mengurangi udem, memelihara lingkup gerak sendi dan
mencegah kontraktur.
Exercise
yang teratur dan terus-menerus pada seluruh persendian baik yang terkena luka
bakar maupun yang tidak terkena, merupakan tindakan untuk mencegah
kontraktur. Adapun macam-macam exercise
adalah :
- Free active
exercise : latihan yang dilakukan oleh penderita sendiri.
- Isometric exercise : latihan yang dilakukan oleh penderita sendiri
dengan kontraksi otot tanpa gerakan
sendi.
- Active assisted exercise : latihan yang dilakukan oleh penderita sendiri tetapi mendapat bantuan
tenaga medis atau alat mekanik atau anggota gerak penderita yang sehat.
- Resisted active exercise : latihan yang dilakukan oleh penderita dengan melawan tahanan yang
diberikan oleh tenaga medis atau alat mekanik.
- Passive exercise : latihan yang dilakukan oleh tenaga medis terhadap
penderita.
c. Stretching
Kontraktur ringan dilakukan strectching 20-30 menit, sedangkan kontraktur
berat dilakukan stretching selama 30 menit atau lebih dikombinasi dengan proper
positioning.
Berdiri adalah stretching yang paling baik, berdiri tegak efektif untuk
stretching panggul depan dan lutut bagian belakang.
d. Splinting / bracing
Mengingat lingkup gerak sendi exercise dan positioning merupakan hal yang
penting untuk diperhatikan pada luka bakar, untuk mempertahankan posisi yang
baik selama penderita tidur atau melawan kontraksi jaringan terutama penderita
yang mengalami kesakitan dan kebingungan.
e. Pemanasan
Pada kontraktur otot dan sendi akibat scar yang disebabkan oleh luka bakar,
ultrasound adalah pemanasan yang paling baik, pemberiannya selama 10 menit per
lapangan. Ultrasound merupakan modalitas pilihan untuk semua sendi yang
tertutup jaringan lunak, baik sendi kecil maupun sendi besar.
2. Operatif
Tindakan operatif adalah pilihan terakhir apabila pencegahan kontraktur dan terapi konservatif tidak memberikan hasil yang
diharapkan, tindakan tersebut dapat dilakukan dengan beberapa cara :
a. Z - plasty atau S - plasty
Indikasi operasi ini apabila kontraktur bersama dengan adanya sayap dan
dengan kulit sekitar yang lunak. Kadang sayap sangat panjang sehingga
memerlukan beberapa Z-plasty.
Gambar 3
Z-plasty
b. Skin graft
Indikasi skin graft apabila didapat jaringan parut yang sangat lebar.
Kontraktur dilepaskan dengan insisi transversal pada seluruh lapisan parut,
selanjutnya dilakukan eksisi jaringan parut secukupnya. Pada
skin graft terjadi dua macam proses kontraksi:
1. Primary
contraction
Segera
setelah skin graft diambil, maka skin graft ini akan mengalami kontraksi
sehingga luas skin graft akan mengecil. Makin tebal skin graft maka
kontraksinya makin kuat.
2. Secondary
contraction
Maturasi
dari jaringan parut yang ada diantara skin graft dengan menimbulkan kontraksi pada skin graft , dan
secara permanen akan mengurangi luas permukaan skin graft tersebut. Makin tebal
skin graft makin kecil timbulnya secondary contraction.
Sebaiknya dipilih split thickness graft untuk l potongan,
karena full thickness graft sulit. Jahitan harus berhati-hati pada ujung luka
dan akhirnya graft dijahitkan ke ujung-ujung luka yang lain, kemudian dilakukan
balut tekan. Balut diganti pada hari ke 10 dan dilanjutkan dengan latihan aktif
pada minggu ketiga post operasi.
c. Flap
Pada kasus
kasus dengan kontraktur yang luas dimana jaringan parutnya terdiri dari
jaringan fibrous yang luas, diperlukan eksisi parsial dari parut dan
mengeluarkan / mengekspos pembuluh darah dan saraf tanpa ditutupi dengan
jaringan lemak, kemudian dilakukan transplantasi flap untuk menutupi defek
tadi. Indikasi lain pemakaian flap adalah apabila gagal dengan pemakaian cara
graft bebas untuk koreksi kontraktur sebelumnya. Flap dapat dirotasikan dari
jaringan yang dekat ke defek dalam 1 kali kerja.
Kontraktur yang
berat karena jaringan
parut yang hipertrofik dapat
dipulihkan dan sendi dibawahnya dapat diekstensikan kembali dengan traksi
dengan menggunakan beban ringan selama beberapa minggu. Tetapi kontraktur yang
disebabkan oleh hilangnya kulit, tak akan memberi respon terhadap traksi.
Karena itu kehilangan kulit atau luka bakar derajat III pada daerah persendian
membutuhkan skin grafting segera.
Penyebab kekakuan pada sendi adalah perubahan lokal
yang terjadi pada sendi dan disertai perubahan jarak pada mekanisme ekstensi.
Pada sendi metacarpofalangeal, penyebab tersering adalah kontraksi dari
ligamentum kolateral. Ligamentum kolateral ini mempunyai jarak terpendek waktu ekstensi dan mempunyai jarak terpanjang
waktu fleksi. Selain itu peranan dari kapsul sendi juga sangat potensial.
Waktu
hiperekstesi permukaan sendi akan menekan permukaan volar dari kepala sendi
metacarpofalangeal yang akan menimbulkan perlekatan dan obliterasi dari ruang
sendi. Bila ini terjadi maka harus dilakukan kapsulotomi.
Bila
tendon sudah ikut memendek dapat dilakukan tendoplasty untuk memperpanjang
tendon tersebut, atau dilakukan tendon graft. Tindakan lain yang dapat dilakukan
adalah tendon transfer yaitu fungsi tendon tersebut diambil alih atau disambung
dengan tendon lain.
Bila
kontraktur sudah melibatkan sendi misalnya flexion contracture pada jari, maka
dapat dilakukanpemotongan kapsul sendi bagian volar (kapsulotomi). Atau kalau
perlu dilakukan eksisi sebagian dari kapsul sendi bagian volar (kapsulektomi).
Bila permukaan sendi sudah berubah/rusak maka untuk stabilitas sendi dilakukan
artrodesis yaitu penyatuan ujung-ujung tulang pada sendi tersebut hingga sendi
tersebut menjadi kaku.
BAB
III
MACAM-MACAM
KONTRAKTUR
III.1 Kontraktur Dupuytren
Kontraktur
dupuytren merupakan kontraktur desmogen dan fasia palmaris yang di temukan
terutama pada pria dewasa, kadang bilateral. Mula-mula penebalan dan pengerutan
fasia palmaris terlihat berupa benjolan kecil di telapak tangan , sering pada
sumbu jari IV. Pada tempat tersebut fasia berhubungan erat dengan kulit.
Kelainan ini berangsur-angsur progresif selama bertahun-tahun dan meliputi jari
lain. Penatalaksanaan konservatif adalah dengan menggunakan obat anti inflamasi
non steroid. Bila keadaan terlalu mengganggu karena kontraktur fleksi, dapat
dilakukan fasiotomi terbuka atau eksisi radikal bagian fasia palmaris yang bersangkutan. Tindakan ini tidak akan
mempengaruhi progresivitas penyakit. Kadang sekaligus ditemukan kelainan
kotraktur desmogen serupa di penis yang disebut penyakit Peyronie.
Gambar
4. Kontraktur Dupuytren
III.2 Kontraktur
volkman
Kontraktur
volkman timbul dari iskemia kompartemen fleksor profunda dari lengan bawah dan
dapat terjadi tanpa mempertimbangkan denyutan arteria radialis. Nyeri tekan diatas
otot dan nyeri ekspansif dari jari-jari merupakan tanda yang paling nyata.
Tekanan kompartemen dapat diukur. Tekanan diatas 30 mmHg memerlukan dekompresi.
Terapi dini adalah fasiotomi dari siku ke pergelangan tangan dan epimisiotomi
dari perut otot yang terlibat.
Gambar
5 kontraktur volkman
BAB
IV
KESIMPULAN
Kontraktur
merupakan suatu keadaan patologis tingkat akhir dari suatu kontraksi. Umumnya
kontraktur terjadi apabila pembentukan sikatrik berlebihan dari proses
penyembuhan luka. Dapat terjadi pada kulit, otot atau tendon dan pada sendi
Pencegahan
pada kontraktur lebih baik dari pada melakukan tindakan penanggulangan dengan
cara mencegah infeksi, graft dan fisioterapi (proper potitioning, exercise,
stretching, splinting mobilisasi awal). Sedangkan pada penanggulangan dapat
dilakukan terapi konservatif yang terdiri dari fisioterapi dan operatif seperti
eksisi/fasiotomi, z-plasty, graft dan flap, kapsulotomi, tendoplasty.
DAFTAR
PUSTAKA
1. Samsuhidajat
R, De Jong W. Buku ajar Ilmu bedah Edisi
2. Jakarta : EGC.2004.
2. Schwartz,
Shires, Spencer. Intisari Prinsip-Prinsip
Ilmu Bedah, Edisi 6. Jakarta : EGC.2000.
3. Reksoprodjo
S. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah.
Jakarta : Binarupa Aksara. 2000.
4. http://dokterkecil.wordpress.com/2008/10/16/kontraktur
5. http://www.primary-surgery.org/
No comments:
Post a Comment