VARICOCELE DIAGNOSA DAN PENATALAKSANAAN

VARIKOKEL

I.               DEFINISI

Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria; dan didapatkan 21-41% pria yang mandul menderita varikokel.

II.             ETIOLOGI DAN ANATOMI

Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70-93%). Hal ini disebabkan karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. Di samping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten.

Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral perlu dicurigai adanya kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor), muara vena spermatika kanan pada vena renalis kanan, atau adanya situs inversus.

Faktor penyebab :

1. Faktor genetic (keturunan). Varikokel atau jenis varises yang lain yang terdapat pada orang tua cenderung menurun menurun kepada anak, karena sejak lahir anak-anak ini mewarisi pembuluh darah yang mudah melebar.
2. Makanan. Beberapa makanan yang dioksidasi tinggi dapat merusak pembuluh darah. Contohnya makanan yang diolah dengan cara dibakar.
3. Suhu idealnya, suhu testis adalah 1-2 derajat di bawah suhu tubuh. Suhu yang tinggi di sekitar testis dapat memicu pelebaran pembuluh darah balik di daerah tersebut. Awalnya, suhu tinggi ini akan menurunkan kualitas sperma, dan pada tingkat lebih lanjut akan mengganggu fungsi testis dalam menghasilkan sperma.
4. Tekanan tinggi di sekitar perut.. tekanan yang tinggi di sekitar perut akan menghambat aliran darah balik, terutama daerah perut sehingga menyebabkan pembuluh darah di sekitar testis melebar. Contohnya pada buruh kasar, penyanyi yang pernafasannya tidak benar dan juga orang yang duduk terlalu lama. Pemeriksaan dilakukan untuk memastikan seberapa besar pengaruh varises terhadap kesuburan pria. Bola sudah dipastikan tidak ada masalah lain, dokter akan mentukan varikokel yang diderita pasien beada pada derajat berapa. Penentuan ini untuk menentukan upaya selanjutnya.

III.           PATOGENESIS

Varikokel dapat menimbulkan gangguan pada proses spermatogenesis melalui beberapa cara antara lain :

1. Terjadi stagnasi darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami hipoksia karena kekurangan oksigen.
2. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke testis.
3. Peningkatan suhu testis.
4. Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan, memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke testis kanan sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan dan pada akhirnya terjadi infertilitas.

IV.           GAMBARAN KLINIS DAN DIAGNOSIS

Pasien datang ke dokter biasanya mengeluh belum mempunyai anak setelah beberapa tahun menikah, atau kadang-kadang mengeluh adanya benjolan di atas testis yang tersa nyeri.

Pemeriksaan dilakukan dalam posisi berdiri, dengan memperbaiki keadaan skrotum kemudian dilakukan palpasi. Jika diperlukan, pasien diminta untuk melakukan manuver valsava atau mengedan. Jika terdapat varikokel, pada inspeksi dan palpasi terdapat bentukan seperti kumpulan cacing-cacing di dalam kantung yang berada di sebelah cranial testis.

Secara klinis varikokel dibedakan dalam 3 tingkatan/derajat :

1. Derajat kecil (1) : adalah varikokel yang dapat dipalapasi setelah pasien melakukan manuver valsava. Pada tahap ini umumnya tanpa gejala/tanda-tanda yang bisa terlihat jelas, kecuali melalui pemeriksaan dokter. Tak heran kalau pria dengan varikokel derajat 1 biasanya tidak merasakan keluhan apapun. Gangguan kesuburan akibat varikokel biasanya tidak terdeteksi.
2. Derajat sedang (2)  : adalah varikokel yang dapat dipalpasi tanpa melakukan manuver valsava. Bisa jadi bermasalah bagi pria yang satu namun tidak bagi pria lainnya. Ini mungkin saja terjadi bila kuantitas produksi sperma yang bersangkutan relative banyak dan mencukupi, sementara kualitasnya pun relative bagus. Kalaupun ada penurunan jumlah sperma akibat varikokel, misalnya dari 150 juta menjado 100 juta, spermanya tetap bisa membuahi sel telur pasangannya. Sebaliknya, varikokel derajat 2 akan menjadi masalah bila jumlah sperma yang bersangkutan memang kurang, baik dari segi kualitas maupun kuantitas. Contohnya bila produksi sperma si B hanya 25 juta. Munculnya varikokel tentu saja akan menjadi hambatan serius untuk membuahi sel telur pasangannya. Secara umum, varikokel derajat 2 belum bisa terlihat tanpa pemeriksaan dokter. Tebalnya kantong skrotum juga kerap menjadi faktor penghambat. Meski bila diraba dengan cermat, sebenarnya akan terasa vena yang menonjol dan berkelok-kelok.
3. Derajat besar (3) : adalah varikokel yang sudah dapat dilihat bentuknya tanpa melakukan manuver valsava. Bisa terlihat dengan mudah pada saat pria penderita berdiri. Pada kantong testinya terlihat ada sesuatu yang bengkak yang jika diraba akan terasa seperti ada “gulungan” urat yang tidak teratur. Keluhan-keluhan yang biasanya terjadi diantaranya rasa pegal, sakit/nyeri di sekitar organ reproduksinya. Bila varikokel yang diderita sudah mecapai derajat ini, biasanya dokter akan menganjurkan operasi. Sedikit gambaran, tindakan operasi di sini adalah membuat sayatan kecil pada perut bagian bawah. Selanjutnya, pembuluh-pembuluh darah yang melebar tersebut akan ditarik dan “dikumpulkan” di satu tempat yang aman kemudian “dikunci” di situ dengan alat khusus. Operasi ini tentu saja akan membawa perubahan bermakna dalam hal penambahan jumlah sperma.

Kadangkala sulit untuk menemukan adanya bentukan varikokel secara klinis meskipun terdapat tanda-tanda lain yang menunjukkan adanya varikokel. Untuk itu pemeriksaan auskultasi dengan memakai stetoskop Doppler sangat membantu, karena alat ini dapat mendeteksi adanya peningkatan aliran darah pada pleksus pampiniformis. Varikokel yang sulit diraba secara klinis seperti ini disebut varikokel subklinik.

Diperhatikan pula konsistensi testis maupun ukurannya, dengan membandingkan testis kiri dengan testis kanan. Permukaan testis normal licin tanpa tonjolan dengan konsistensi elastic. Tekanan pada testis dirasakan oleh setiap orang yang diperiksa sebagai sensasi khas yang menentukan struktur organ testis. Untuk lebih objektif dalam menentukan besar atau volume testis dilakukan pengukuran dengan alat orkidometer. Pada beberapa keadaan mungkin kedua testis teraba kecil dan lunak, karena telah terjadi kerusakan pada sel-sel germinal.

Untuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan kerusakan pada tubuli seminiferi dilakukan pemeriksaan analisis semen. Menurut McLeod, hasil analisis semen pada varikokel menunjukkan pola stress yaitu menurunnya motilitas sperma, meningkatnya jumlah sperma muda (immature), dan terdapat kelainan bentuk sperma (tapered).

V.             TERAPI

Masih terjadi silang pendapat di antara para ahli tentang perlu tidaknya melakukan operasi pada varikokel. Di antara mereka berpendapat bahwa varikokel yang telah menimbulkan gangguan fertilitas atau gangguan spermatogenesis merupakan indikasi untuk mendapatkan suatu terapi.

Tindakan yang dikerjakan adalah :

1. Ligasi tinggi vena spermatika interna secara Palomo melalui operasi terbuka atau bedah laparaskopi.
2. Vasikokelektomi cara Ivanisevich.
3. Atau secara perkutan dengan memasukkan bahan sklerosing ke dalam vena spermatika interna.

VI.           EVALUASI

Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi, dengan melihat beberapa indicator antara lain :

1. Bertambahnya volume testis
2. Perbaikan hasil analisis semen (yang dikerjakan setiap 3 bulan), atau
3. Pasangan menjadi hamil.

Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pasca bedah vasoligasi tinggi dari Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi perbaikan analisis semen, dan 50% pasangan menjadi hamil.

VII.         PENCEGAHAN

Beberapa hal berikut amat disarankan untuk meminimalkan terjadinya varises pada pria yang bisa berlanjut pada gangguan kesuburan :

• Hindari berendam di air panas terlalu sering karena air panas bisa mempengaruhi suhu di sekitar testis sehingga merangsang terjadinya pelebaran pembuluh darah.
• Mereka yang mempunyai riwayat varikokel dalam keluarga dianjurkan mengenakan pelindung, misal celana khusus untuk pria.
• Perbaiki pola makan dengan mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung atioksidan, seperti buah dan sayur.
• Sedapat mungkin hindari paparan zat kimia, listrik dan radiasi secara terus-menerus.
• Jangan terlalu sering menggunakan celana jins ataupun celana ketat.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat . R, Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.2005.
2. Purnomo. B. Basuki, Dasar-dasar Urologi. Edisi Kedua. Penerbit Sagung Seto. Jakarta. 2007.
3. wikipedia