"A Man can't make a mistake can't make anything"

Monday, 2 September 2013

mengenal hydrocele testis , diagnosa dan penanganan

Untuk serie sekarang disajikan tentang hydrocele / hidrokel testis yang sering dijumpai pada praktek dokter  spesialis bedah sehari hari  ini merupakan literatur review dari berbagai sumber, salam kenal  herry setya yudha utama

I.   PENDAHULUAN
            Tunika vaginalis di skrotum sekitar testis normalnya tidak teraba, kecuali bila mengandung cairan membentuk hidrokel, yang jelas bersifat diafan (tembus cahaya) pada transiluminasi. Jika tidak dapat ditemukan karena besarnya hidrokel, testis harus dicari di sebelah dorsal karena testis terletak di ventral epididimis sehingga tunika vaginalis berada di sebelah depan. Bila ada hidrokel, testis dengan epididimis terdorong ke dorsal oleh ruang tunika vaginalis yang membesar. Hidrokel testis mungkin kecil atau mungkin besar sekali.
            Hidrokel bisa disebabkan oleh rangsangan patologik seperti radang atau tumor testis. Hidrokel dapat dikosongkan dengan pungsi, tetapi sering kambuh kembali. Pada operasi, sebagian besar dinding dikeluarkan. Kadang ditemukan hidrokel terbatas di funikulus spermatikus yang berasal dari sisa tunika vaginalis di dalam funikulus; benjolan tersebut jelas terbatas dan bersifat diafan pada transiluminasi. Pada pungsi didapatkan cairan jernih.
            Jarang sekali ditemukan benjolan diafan di funikulus yang dapat dihilangkan dengan tekanan, sedangkan memberikan kesan terbatas jelas di sebelah kranial. Bila demikian, terdapat tunika vaginalis yang berhubungan melalui saluran sempit dengan rongga perut dan berisi cairan rongga perut. Hernia inguinalis lateralis atau indirek yang mengandung sedikit cairan rongga perut ini kadang diberikan nama salah hidrokel komunikans. Karena hubungan dengan rongga perut terlalu sempit sekali. Kelainan ini memberi kesan hidrokel funikulus; “kantong” hernia ini tidak dapat dimasuki usus atau omentum.




II.1 ANATOMI TESTIS
            Testis adalah organ genitalia pria yang terletak di skrotum. Ukuran testis pada orang dewasa adalah 4x3x2,5 cm dengan volume 15-25 ml berbentuk ovoid kedua buah terstis terbungkus oleh jaringan tunika albuginea yang melekat pada testis. Diluar tunika albuginea terdapat tunika vaginalis yang terdiri atas lapisan viseralis dan parietalis, serta tunika dartos. Otot kremaster yang berada disekitar testis memungkinkan testis dapat digerakkan mendekati rongga abdomen untuk mempertahankan temperatur testis agar tetap stabil.

                   Gambar 1. Anatomi Testis Normal
            Secara histopatologis, testis terdiri atas kurang lebih 250 lobuli dan tiap lobulus terdiri atas tubuli seminiferi. Didalam tubulus seminiferus terdapat sel-sel spermatogenia dan sel Sertoli, sedang diantara tubulus seminiferi terdapat sel-sel Leydig. Sel-sel spermatogenia pada proses spermatogenesis menjadi sel spermatozoa. Sel-sel Sertoli berfungsi memberi makanan pada bakal sperma, sedangkan sel-sel Leydig atau disebut sel interstisial testis berfungsi dalam menghasilkan hormon testosteron.


            Sel-sel spermatozoa yang diproduksi di tubuli seminiferi testis disimpan dan mengalami pematangan atau maturasi di epididimis setelah mature sel-sel spermatozoa bersama-sama dengan getah dari epididimis dan vas deferens disalurkan menuju ampula vas deferens. Sel-sel itu setelah dicampur dengan cairan-cairan dari epididimis, vas deferens, vesikula seminalis, serta cairan prostat membentuk cairan semen atau mani.
            Testis mendapatkan darah dari beberapa cabang arteri, yaitu : 1) Arteri spermatika interna yang merupakan cabang dari aorta, 2) Arteri deferensialis cabang dari arteri vesikalis inferior, 3) Arteri kremasterika yang merupakan cabang arteri epigastrika. Pembuluh vena yang meninggalkan testis berkumpul membentuk pleksus Pampiniformis.  Pleksus ini pada beberapa orang mengalami dilatasi dan dikenal sebagai varikokel.

II.2 DEFINISI
            Hidrokel adalah penumpukan cairan yang berlebihan di antara lapisan parietalis dan viseralis tunika vaginalis. Dalam keadaan normal, cairan yang berada di dalam rongga itu memang ada dan berada dalam keseimbangan antara produksi dan reabsorbsi oleh sitem limfatik di sekitarnya.

II.3 ETIOLOGI
            Hidrokel primer terlihat pada anak akibat yang terjadi pada bayi baru lahir dapat disebabkan karena: (1) belum sempurnanya penutupan prosesus vaginalis, suatu divertikulum peritoneum embrionik yang melintasi kanalis inguinalis dan membentuk tunika vaginalis, sehingga terjadi aliran cairan peritoneum ke prosesus vaginalis atau (2) belum sempurnanya sistem limfatik di daerah skrotum dalam melakukan reabsorbsi cairan hidrokel. Pada bayi laki-laki hidrokel dapat terjadi mulai dari dalam rahim. Pada usia kehamilan 28 minggu, testis turun dari rongga perut bayi ke dalam skrotum, dimana setiap testis ada kantong yang mengikutinya sehingga terisi cairan yang mengelilingi testis tersebut.
            Pada orang dewasa, hidrokel sekunder dapat terjadi secara idiopatik (primer) dan sekunder. Penyebab hidrokel sekunder terjadi karena didapatkan kelainan pada testis atau epididimis yang menyebabkan terganggunya sistem sekresi atau reabsorbsi cairan dikantong hidrokel. Kelainan pada testis itu mungkin suatu tumor, infeksi, atau trauma pada testis/epididimis. Hal ini cenderung berkembang lambat dalam suatu masa dan kemudian dapat menyebabkan produksi cairan yang berlebihan oleh testis, maupun obstruksi alliran limfe atau vena di dalam funikulus spermatikus.
                                                            
            Gambar 2. Prosesus Vaginalis

II.4 GAMBARAN KLINIS
            Pasien mengeluh adanya benjolan di kantong skrotum yang tidak nyeri. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya benjolan di kantong skrotum dengan konsistensi kistus dan pada pemeriksaan penerawangan menunjukkan adanya transiluminasi. Pada hidrokel yang terinfeksi atau kulit skrotum yang sangat tebal kadang-kadang sulit melakukan pemeriksaan ini, sehingga harus dibantu dengan pemeriksaan ultrasonografi.


II.5 KLASIFIKASI
            Menurut letak kantong hidrokel terhadap testis, secara klinis dibedakan menjadi beberapa macam hidrokel, yaitu;
1.                  Hidrokel testis
            Kantong hidrokel seolah-olah mengelilingi testis sehingga testis tak dapat diraba. Pada anamnesis, besarnya kantong hidrokel tidak berubah sepanjang hari.

                        
                             Gambar 3. Hidrokel testis
                       
2.                  Hidrokel funikulus
            Kantong hidrokel berada di funikulus yaitu terletah di sebelah cranial dari testis, sehingga pada palpasi, testis dapat diraba dan berada diluar kantong hidrokel. Pada anamnesis kantong hidrokel besarnya tetap sepanjang hari.
hidrokel funikui
                   Gambar 4. Hidrokel funikulus
3.                  Hidrokel komunikan
                        Merupakan hidrokel yang terjadi pada anak anak akibat terdapat hubungan antara prosesus vaginalis dengan rongga peritoneum sehingga prosesus vaginalis dapat terisi cairan peritoneum. Pada anamnesis kantong hidrokel besarnya dapat berubah-ubah yaitu bertambah pada saat anak menangis. Pada palpasi kantong hidrokel terpisah dari testis dan dapat dimasukkan ke dalam rongga abdomen.


            Gambar 5. Hidrokel Komunikan

4. Hidrokel non-komunikan
            Merupakan jenis hidrokel yang biasa terjadi pada orang dewasa. Pada hidrokel jenis ini tidak didapatkan hubungan antara tunika vaginalis dengan rongga peritoneum dan prosesus vaginalis paten.
                  Gambar 6. Hidrokel non-komunikan                               
            Pembagian ini penting karena berhubungan dengan metode operasi yang akan dilakukan pada saat melakukan koreksi hidrokel.

II.6 PATOFISIOLOGI
            Hidrokel adalah pengumpulan cairan pada sebagian prosesus vaginalis yang masih terbuka. Kantong hidrokel dapat berhubungan melalui saluran mikroskopis dengan rongga peritoneum dan berbentuk katup. Dengan demikian cairan dari ringga peritoneum dapat masuk ke dalam kantong hidrokel dan sukar kembali ke rongga peritoneum.
            Pada kehidupan fetal, prosesus vaginalis dapat berbentuk kantong yang mencapai scrotum. Ujung bawah kantong ini mengelilingi testis dan disebut tunika vaginalis. Apabila terjadi atrofi pada ujung proksimal dan tengah sehingga bagian distal yang mengelilingi testis tetap terbuka, maka terjadi hidrokel testikularis.
            Hidrokel dapat ditemukan dimana saja sepanjang funikulus spermatikus, juga dapat ditemukan di sekitar testis yang terdapat dalam rongga perut pada undesensus testis. Hidrokel infantilis biasanya akan menghilang dalam tahun pertama, umumnya tidak memerlukan pengobatan, jika secara klinis tidak disertai hernia inguinalis. Hidrokel testis dapat meluas ke atas atau berupa beberapa kantong yang saling berhubungan sepanjang prosesus vaginalis peritonei. Hidrokel akan tampak lebih besar dan kencang pada sore hari karena banyak cairan yang masuk dalam kantong sewaktu anak dalam posisi tegak, tapi kemudian akan mengecil pada esok paginya setelah anak tidur semalaman.
            Pada orang dewasa hidrokel dapat terjadi secara idiopatik (primer) dan sekunder. Penyebab sekunder terjadi karena didapatkan kelainan pada testis atau epididimis yang menyebabkan terganggunya sistem sekresi atau reabsorbsi cairan di kantong hidrokel. Kelainan tersebut mungkin suatu tumor, infeksi atau trauma pada testis atau epididimis. Dalam keadaan normal cairan yang berada di dalam rongga tunika vaginalis berada dalam keseimbangan antara produksi dan reabsorbsi dalam sistem limfatik.

II.7 DIAGNOSIS
Anamnesis
            Pada anamnesis keluhan utama pasien adalah adanya benjolan di kantong skrotum yang tidak nyeri. Biasanya pasien mengeluh benjolan yan berat dan besar di daerah skrotum. Tergantung pada jenis hidrokel biasanya benjolan tersebut berubah ukuran atau volume sesuai waktu tertentu.
            Pada hidrokel testis besarnya kantong hidrokel tidak berubah sepanjang hari. Pada hidrokel komunikan, kantong hidrokel besarnya dapat beruba-ubah yang bertambah besar pada saat anak menangis. Pada riwayat penyakit dahulu, hidrokel testis biasa disebabkan oleh penyakit seperti infeksi atau riwayat trauma pada testis.


Pemeriksaan Fisik
            Pada inspeksi skrotum akan tampak lebih besar dari yang lain. Palpasi pada skrotum yang hidrokel terasa ada fluktuasi, dan relatif kenyal atau lunak tergantung pada tegangan di dalam hidrokel, permukaan biasanya halus. Palpasi hidrokel seperti balon yang berisi air. Bila jumlah cairan minimun, testis relatif mudah diraba. Sedangkan bila cairan yang tekumpul banyak, testis akan sulit diraba. Juga penting dilakukan palpasi korda spermatikus di atas insersi tunika vaginalis. Pembengkakan kistik karena hernia atau hidrokel atau padat karena tumor. Normalnya korda spermatikus tidak terdapat penonjolan, yang membedakannya dengan hernia skrotalis yang kadang-kadang transiluminasinya juga positif. Pada auskultasi dilakukan untuk mengetahui adanya bising usus untuk menyingkirkan adanya hernia.
            Langkah diagnostik yang paling penting adalah transiluminasi massa hidrokel dengan cahaya di dalam ruang gelap. Hidrokel berisi cairan jernih, straw-coloured dan mentransiluminasi (meneruskan) berkas cahaya. Kegagalan transiluminasi dapat terjadi akibat penebalan tunika vaginalis karena infeksi kronik atau massa di skrotum tersebut bukan hidrokel.
                                    
         Gambar 7. Tes Transiluminasi pada Skrotum


            Hidrokel biasanya menutupi seluruh bagian dari testis. Jika hidrokel muncul antara 18-35 tahun harus dilakukan aspirasi. Massa kistik yang terpisah dan berada di pool atas testis dicurigai spermatokel. Pada aspirasi akan didapatkan cairan kuning dari massa skrotum. Berbeda dengan spermatokel, akan didapatkan cairan berwarna putih, opalescent dan mengandung spermatozoa.
Pemeriksaan Penunjang
            Ultrasonografi dapat mengirimkan gelombang suara melewati skrotum dan membantu melihat adanya hernia, kumpulan cairan (hidrokel atau spermatokel), vena abnormal (varikokel), dan kemungkinan adanya tumor.

Gambar 8. Gambaran Hidrokel pada USG

Gambar 9. Gambaran Hidrokel pada Laparoskopi.

II.8 DIAGNOSIS BANDING
            Secara umum adanya pembengkakan skrotum memberikan gejala yang hampir sama dengan hidrokel, sehingga sering salah terdiagnosis.
            Diagnosis banding hidrokel adalah:
1.                  Varikokel
            Varikokel adalah varises dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna.
            Pada anamnesis pasien mengeluh adanya benjolan di atas testis yang tidak nyeri, testis terasa berat dan pasien dengan varikokel biasanya juga mengeluh belum  mempunyai anak setelah beberapa tahun menikah.
            Pada pemeriksaan fisik pasien berdiri dan diminta untuk manuver valsava. Pada inspeksi dan palpasi terdapat bentukan seperti kumpulan cacing di dalam kantung, yang letaknya di sebelah kranial dari testis, permukaan testis licin, konsistensi elastis.

                        Gambar 10. Varicocele

2.                  Torsio Testis
            Torsio testis adalah keadaan dimana funikulus spermatikus terpuntir sehingga terjadi gangguan vaskularisasi dari testis yang dapat berakibat terjadinya gangguan aliran darah daripada testis.
            Pada anamnesa didapatkan keluhan yang timbul mendadak, nyeri hebat dan pembengkakan pada skrotum. Sakit perut hebat kadang disertai mual dan muntah, nyeri dapat dirasakan menjalar ke daerah inguinal.
            Pemeriksaan fisik, pada inspeksi didapatkan testis bengkak, terjadi retraksi testis ke arah kranial, karena funikulus spermatikus terpuntir dan memendek, testis pada sisi yang terkena lebih tinggi dan lebih horizontal jika dibandingkan testis sisi yang sehat. Pada palpasi teraba lilitan dan atau penebalan funikulus spermatikus.
Gambar 11. Torsio Testis
3.                  Spermatocele
            Spermatocele adalah benjolan kistik yang berasal dari epididimis dan berisi sperma.
            Pada anamnesa pasien mengeluhkan adanya benjolan kecil yang tidak nyeri.
            Pada pemeriksaan fisik teraba masa kistik, mobile, lokasi di cranial dari testis, transiluminasi (+). Pada aspirasi didapatkan: cairan encer, keruh keputihan.
                          Gambar 12 . Spermatocele

4.                  Hematocele
            Hematocele adalah penumpukan darah di dalam tunika vaginalis, biasanya didahului oleh trauma.
            Pada pemeriksaan didapatkan benjolan pada testis, teraba kistik. Pemeriksaan transiluminasi (-).

                       
                         Gambar 13. Hematocele

5.                  Hernia Inguinalis Lateral
            Pada anamnesis didapatkan keluhan benjolan di daerah inguinal/skrotal yang hilang timbul. Timbul saat mengedan, batuk, atau menangis, dan hilang bila pasien tidur.
            Pada pemeriksaan fisik didapatkan benjolan di lipat paha/skrotum pada bayi saat menangis dan bila pasien diminta untuk mengedan. Benjolan menghilang atau dapat dimasukkan kembali ke rogga abdomen. Transiluminasi (-). Terkadang didapatkan bising usus (+) pada auskultasi.

                       
            Gambar 14. Hernia inguinalis lateralis
6.                  Tumor testis
            Tumor testis merupakan keganasan pada pria yang terbanyak mengenai pria usia 15-35 tahun.
            Pada anamnesa didapatkan keluhan adanya pembesaran testis yang tidak nyeri. Terasa berat pada kantong skrotum. Terkadang juga sering diikuti dengan keluhan penurunan berat badan dan nafsu makan menurun.

                        Gambar 15. Tumor Testis

II.9 TERAPI
            Hidrokel biasanya tidak berbahaya dan pengobatan biasanya baru dilakukan jika penderita sudah merasa terganggu atau merasa tidak nyaman atau jika hidrokelnya sedemikian besar sehingga mengancam aliran darah ke testis.
            Pengobatannya bisa berupa aspirasi dengan bantuan sebuah jarum atau pembedahan. Tetapi jika dilakukan aspirasi, kemungkinan besar hidrokel akan berulang dan bisa terjadi infeksi. Setelah dilakukan aspirasi, bisa disuntikkan zat sklerotik tetrasiklin, natrium tetra desil sulfat atau urea untuk menyumbat/menutup lubang di kantung skrotum sehingga cairan tidak akan tertimbun kembali. Hidrokel yang berhubungan dengan hernia inguinalis harus diatasi dengan pembedahan sesegera mungkin.
            Hidrokel pada bayi biasanya ditunggu hingga anak mencapai usia 1 tahun dengan harapan setelah prosesus vaginalis menutup, hidrokel akan sembuh sendiri; tetapi jika hidrokel masih tetap ada atau bertambah besar perlu dipikirkan untuk dilakukan koreksi.
            Beberapa indikasi untuk melakukan operasi pada hidrokel adalah: (1) hidrokel yang besar sehingga dapat menekan pembuluh darah, (2) indikasi kosmetik, dan (3) hidrokel permagna yang dirasakan terlalu berat dan mengganggu pasien dalam melakukan aktivitasnya sehari-hari.
            Tindakan pembedahan berupa hidrokelektomi. Pengangkatan hidrokel bisa dilakukan anestesi umum ataupun regional (spinal).
            Secara  singkat teknik dari hidrokelektomi dapat dijelaskan sebagai berikut:
·                     Pasien dilakukan pembiusan regional atau umum.
·                     Posisi pasien terlentang (supinasi).
·                     Desinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik.
·                     Lapangan pembedahan dipersempit dengan duk steril.
·                     Insisi kulit pada raphe pada bagian skrotum yang paling menonjol lapis demi lapis samapai tampak tunika vaginalis.
·                     Dilakukan preparasi tumpul untuk meluksir hidrokel, bila hidrokelnya besar sekali dilakukan aspirasi isi kantong terlebih dahulu.
·                     Insisi bagian yang paling menonjol dari hidrokel, kemudian dilakukan:
·                     Teknik Jaboulay: tunika vaginalis parietalis dimarsupialisasi dan bila diperlukan diplikasi dengan benang chromic cat gut.
·                     Teknik Lord: tunika vaginalis parietalis dieksisi dan tepinya diplikasi dengan benang chromic cat gut.
·                     Luka operasi ditutup lapis demi lapis dengan benang chromic cat gut.
           

                        Gambar 16. Hidrokelektomi
           
           
            Gambar 17. Aspirasi pada hidrokel

           
Gambar 18.  Proses Sclerosing pada hidrokel

            Komplikasi pasca operasi Hidrokelektomi: 1) hematom, 2) infeksi, 3) dapat melukai jaringan dan struktur skrotum.
            Komplikasi pasca aspirasi dan penyuntikan zat sklerotik: 1) infeksi, 2) fibrosis, 3) nyeri sekitar skrotum, 4) rekuren.

                              Gambar 19. Hidrokel
           
                    Pada hidrokel kongenital dilakukan pendekatan inguinal karena seringkali hidrokel ini disertai dengan hernia inguinalis sehingga pada saat operasi hidrokel, sekaligus melakukan herniorafi.        Pada hidrokel testis dewasa dilakukan pendekatan skrotal dengan melakukan eksisi dan marsupialisasi kantong hidrokel sesuai cara Winkelman atau olikasi kantong hidrokel sesuai cara Lord. Pada hidrokel funikulus dilakukan ekstirpasi hidrokel secara in toto.

II.10 KOMPLIKASI
            Komplikasi hidrokel yaitu kompresi pada peredaran darah testis; perdarahan yang disebabkan karena trauma dan aspirasi; sekunder infeksi. Jika dibiarkan, hidrokel yang cukup besar mudah mengalami trauma dan hidrokel permagna bisa menekan pembuluh darah yang menuju ke testis sehingga menimbulkan atrofi testis.

















DAFTAR PUSTAKA

1.                  Sabiston D, Oswari J.Buku Ajar Bedah Bagian 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.1994. Hal 490.
2.                  Doherty GM. CurrentSurgical Diagnosis and Treatment. USA : McGraw Hill.2006.
3.                  Schwartz. Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah. Jakarta : EGC 2000.
4.                  Sjamsuhidajat R, De Jong Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.2004.Hal
5.                  Basuki B Purnomo, Dasar-dasar Urologi. Edisi ke-2. Jakarta : CV. Sagung Seto.  2003. Hal 140-142, 147.
6.                  Grace, Borley, At a Glance ILMU BEDAH. Edisi Ketiga. Jakarta : Penerbit Erlangga. 2006. Hal 183.
7.                   www. generalhealth.com/hidrokel
8.                  www.bedahumum.wordpress.
9.                  http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/images/ency/fullsize/19692.jpg
10.              www.medicaltourismco.





1 comment:

  1. Herpes merupakan salah satu jenis penyakit kulit yang di sebabkan oleh virus. Virus herpes ini menyerang saraf tepi,maka dari itu janganheran kalau rasanya sakit sekali. Selain menimbulkan sakit saat masih terdapat luka, rasa sakit juga masih akan tetap di rasakan oleh penderita walaupun luka sudah kering dan sudah sembuh.


    cara mengobati herpes

    Herpes merupakan salah satu jenis penyakit yang sangat mudah sekali untuk menular, jadi hati-hati dan jaga kontak fisik dengan penderita herpes. Herpes itu sendiri juga di bedakan menjadi beberapa macam, sesuai dengan penyebabnya yaitu herpes simplek yang ditandai dengan luka seperti melepuh dan berisi air, herpes zoster merupakan jenis herpes yang terjadi karena penyakit varisella yang kambuh lagi, herpes genital yang berada di daerah alat kelamin, herpes labialis jika herpes terdapat pada bibir.

    Cara Mengobati Herpes S
    Herpes merupakan jenis penyakit yang disebabkan oleh virus, maka dari itu antibiotik seperti amoxcilin, ampicillin tak akan mempan untuk meredakan herpes. Karena herpes merupakan penyakit yang di akibatkan oleh virus, obatnya pun yang harus untuk membunuh virus bukan antibiotik yang berguna untuk membunuh bakteri. Ada beberapa tips yang bisa anda lakukan sebagai cara mengobati herpes. Seperti apa caranya, kita lihat yuk.

    Cara Mengobati Herpes
    Beberapa jenis obat-obatan anti virus yang bisa digunakan untuk mengatasi herpes antara lein seperti asyclovir, valasiklovir, famsiklovir. Obat-obatan tersebut khusus untuk mengobatii segala jenis penyakit yang berasal dari virus. Jadi jangan selalu berasumsi semua penyakit bisa sembuh dengan antibiotik. Karena terlalu banyak mengkonsumsi antibiotik justru akan sangat merugikan tubuh karena tubuh akan resisten dengan antibiotik tersebut.

    Kulup | Kulup panjang

    Ejakulasi dini | Sunat dewasa tak perlu malu

    Chat | Klini chat

    ReplyDelete