HERNIA HYDROCELE AT A GLANCE
HERRY SETYA YUDHA UTAMA
CIREBON 2010
1. ANATOMI
Secara umum hernia merupakan penonjolan (protrusi) isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut.
Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan atau congenital dan hernia dapatan atau akuisita. Hernia diberi nama menurut letaknya, umpamanya diafragma, inguinal, umbilical, femoral.
Menurut sifatnya, hernia dapat disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat jeluar masuk. Keluar jika berdiri atau mengedan, dan masuk lagi ketika tidur atau didorong masuk perut. Bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut, hernia disebut hernia ireponibel. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. Hernia ini disebut hernia akreta. Tidak ada keluhan nyeri ataupun tanda sumbatan usus.
Hernia disebut hernia inkarserata atau strangulate bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut. Akibatnya, sering terjadi gangguan pasase atau vaskularisasi. Secara klinis hernia inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia ireponibel dengan gangguan pasase, sedangkan gangguan vaskularisasi disebut sebagai hernia strangulata.
Hernia eksternal merupakan protrusi abnormal organ intra-abdominal melewati defek fascia pada dinding abdominal. Hernia yang sering terjadi adalah inguinal, femoral, umbilical, dan paraumbilikal.
Hernia inguinalis merupakan protrusi viscus (organ) dari kavum peritoneal ke dalam canalis inguinalis.
Semua hernia terjadi melalui celah lemah atau kelemahan yang potensial pada dinding abdomen yang dicetuskan oleh peningkatan tekanan intraabdomen yang berulang atau berkelanjutan.
Tujuh puluh lima persen dari seluruh hernia abdominal terjadi di inguinal (lipat paha). Yang lainnya dapat terjadi di umbilikus (pusar) atau daerah perut lainnya. Hernia inguinalis dibagi menjadi 2, yaitu hernia inguinalis medialis dan hernia inguinalis lateralis. Jika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum (buah zakar), hernia disebut hernia skrotalis. Hernia inguinalis lateralis terjadi lebih sering dari hernia inguinalis medialis dengan perbandingan 2:1, dan diantara itu ternyata pria lebih sering 7 kali lipat terkena dibandingkan dengan wanita. Semakin bertambahnya usia kita, kemungkinan terjadinya hernia semakin besar. Hal ini dipengaruhi oleh kekuatan otot-otot perut yang sudah mulai melemah.
Hernia yang timbul di atas lipatan abdominokrural adalah hernia inguinalis dan yang timbul di bawah lipatan adalah hernia femoralis. Kanalis inguinalis merupakan saluran oblik yang melewati bagian bawah dinding abdomen anterior. Saluran ini memungkinkan struktur-struktur yang melewati menuju ke dan dari testis ke abdomen pada pria. Pada wanita, saluran ini dilewati oleh ligamen rotundum uteri, dari uterus ke labium majus. Selain itu, saluran ini dilewati nervus Ilioinguinalis pada kedua jenis kelamin.
Panjang kanalis inguinalis pada dewasa adalah sekitar 4 cm, terbentuk dari annulus inguinalis profundus/interna sampai annulus inguinali superfisialis/eksterna. Kanalis inguinalis terletak sejajar dan tepat di atas ligamen inguinalis. Pada neonatus, annulus inguinalis interna terletak hampir tepat posterior terhadap annulus inguinalis eksterna sehingga kanalis inguinalis pada usia ini sangat pendek. Kemudian, annulus interna bergerak ke arah lateral akibat pertumbuhan.
Annulus inguinalis interna adalah suatu lubang berbentuk oval pada fascia transversalis, terletak sekitar 3 cm di atas ligamentum inguinalis, pertengahan antara SIAS dan symphisis pubis. Di sebelah medial annulus interna terdapat av. epigastrika inferior. Pinggir annulus merupakan origo fascia spermatica interna pada pria atau pembungkus bagian dalam ligamen rotundum rotundum uteri pada wanita.
Annulus inguinalis externa merupakan defek berbentuk segitiga (Hesselbach’s triangle) pada aponeurosis m. obliquus externus abdominis dan dasarnya dibentuk oleh crista pubica. Pinggir annulus merupakan origo fascia spermatica externa. Batas lateral adalah arteri epigastrika inferior, batas medial adalah m. rectus abdominis bagian lateral, dan batas inferior adalah ligamen inguinalis.
Kanalis inguinalis dibentuk atas dinding anterior, posterior, superior, dan inferior. Dinding anterior dibentuk oleh aponeurosis m. obliquus eksternus abdominis yang diperkuat pada 1/3 lateral oleh serabut-serabut m. obliquus internus abdominis. Seluruh panjang dinding posterior kanalis inguinalis dibentuk oleh fascia transversalis yang diperkuat cojoint tendon di 1/3 medial. Cojoint tendon adalah gabungan tendon insersi m. obliquus internus abdominis dan m. transversus abdominis yang melekat pada crista pubica dan linea pectinea. Dasar atau dinding inferior kanalis inguinalis dibentuk oleh ligamentum inguinalis, sedangkan atapnya dibentuk oleh m. obliquus internus abdominis dan m.transversus abdominis.
Gambar 1. Hesselbach’s triangle
Hernia inguinalis dapat langsung (direk) dan dapat pula tidak langsung (indirek). Kantong dari hernia inguinalis indirek berjalan melalui anulus inguinalis profunda, lateral terhadap pembuluh epigastrika inferior, dan akhirnya kearah skrotum. Kantong dari hernia inguinalis direk menonjol secara langsung melalui dasar kanalis inguinalis, medial terhadap pembuluh epigastrika inferior, dan jarang turun kearah skrotum. Hernia femoralis hampir selalu terlihat sebagai massa yang irredusibel, meskipun kantongnya makin kososng, karena lemak dam kelenjar limfe dari kanalis femoralis melingkari kantong. Kelenjar limfe tunggal yang membesar dapat meniru hernia femoralis dengan sangat cepat.
Kantong hernia indirek sebenarnya adalah suatu proses vaginalis yang berdilatasi secara persisten. Hernia ini berjalan melalui anulus inguinalis profunda dan mengikuti selubungnya ke skrotum. Pada anulus profunda, kantong mengisi sisi anterolateral dari korda. Lemak properitoneal sering kali berkaitan dengan kantong indirek dan dikenal sebagai lipoma dari korda, meskipun lemak tersebut bukan tumor.
Organ-organ retroperitoneal seperti misalnya kolon sigmoid, sekum dan ureter dapat tergelincir ke dalam kantong indirek. Dalam kantong itu, organ-organ tersebut menjadi bagian dari dinding kantong dan rentan terhadap cedera selama perbaikan.
Kantong hernia inguinalis direk berasal dari dasar kanalis inguinalis, yaitu segitiga Hesselbach; menonjol secara langsung dan kantong hernia ini tidak mengandung aponeurosis otot obliqus eksternus. Hanya pada keadaan yang jarang, hernia ini sedemikian besarnya sehingga mendesak keluar melalui anulus superfisialis dan turun ke dalam skrotum. Kandung kemih sering menjadi komponen kosong dari kantong hernia direk.
Kantong hernia femoralis berasal dari kanalis femoralis melalui suatu defek pada sisi medial sarung femoralis (femoral sheath). Kanalis femoralis berisi satu atau dua kelenjar limfe, yang tersebar disebut dengan Cloquet. Nodus-nodus ini didesak keluar dari kanalis femoralis oleh suatu penonjolan peritoneal dan seringkali membentuk massa yang dapat dipalpasi.
Gambar 2. Canalis Inguinalis
Tadi sudah disebutkan secara definisi Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Berasal dari bahasa latin herniae, yaitu menonjolnya isi suatu rongga melalui jaringan ikat tipis yang lemah pada dinding rongga. Dinding rongga yang lemah itu membentuk suatu kantong dengan pintu berupa cincin. Gangguan ini sering terjadi di daerah perut dengan isi yang keluar berupa bagian dari usus. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut.
Hernia terdiri atas :
- cincin
- kantong
- isi hernia
Gambar 3. Kantung Hernia
3. EPIDEMOLOGI
Tujuh puluh lima persen dari seluruh hernia abdominal terjadi di inguinal (lipat paha). Yang lainnya dapat terjadi di umbilikus (pusar) atau daerah perut lainnya. Hernia inguinalis dibagi menjadi 2, yaitu hernia inguinalis medialis dan hernia inguinalis lateralis. Jika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum (buah zakar), hernia disebut hernia skrotalis. Hernia inguinalis lateralis terjadi lebih sering dari hernia inguinalis medialis dengan perbandingan 2:1, dan diantara itu ternyata pria lebih sering 7 kali lipat terkena dibandingkan dengan wanita. Semakin bertambahnya usia kita, kemungkinan terjadinya hernia semakin besar. Hal ini dipengaruhi oleh kekuatan otot-otot perut yang sudah mulai melemah. Selain yang disebutkan di depan orang yang memiliki peluang yang besar menggalami hernia yaitu orang – orang yang perah mengalami operasi.
4. ETIOLOGI (CAUSES)
Hernia terjadi karena dinding otot yang melemah atau membran yang secara normal menjaga organ tubuh pada tempatnya melemah atau mengendur. Hernia kebanyakkan diterita oleh orang yang berusia lanjut, karena pada usia lanjut otot – otot mulai melemah dan mengendur sehingga peluangnya sangat besar untuk terjadi hernia. Pada wanita sebagian besar hernia diakibatkan karena obesitas ( berat badan yang berlebih ). Hal lain yang dapat mengakibatkan hernia antara lain :
- Mengangkat barang yang terlalu berat
- Batuk
- Penyakit kronik paru – paru
- Akibat sering mengejan pada saat buang air besar
- Gangguan metabolisme pada jaringan ikat
- Asites (penumpukan cairan abnormal di dalam rongga perut)
- Diare atau kejang perut
- Kehamilan
- Aktifitas fisik yang berlebihan
- Bawaan lahir (kongenital)
Hal – hal diatas merupakan beberapa contoh penyebab terjadinya hernia yang perlu diwaspadai
5. KLASIFIKASI
Secara umum hernia terbagi atas dua jenis , yaitu :
- Hernia Internal
Hernia yang terjadi di dalam tubuh penderita sehingga tidak dapat dilihat dengan mata. Contohnya hernia diaphragmatica.
- Hernia Eksternal
Hernia yang dapat dilihat oleh mata dikarenakan benjolan hernia menembus keluar sehingga dapat dilihat oleh mata.
Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas :
1. Hernia bawaan (kongenital)
a. Hernia kongenital sempurna
Karena adanya defek pada tempat-tempat tertentu.
b. Hernia kongenital tak sempurna
Bayi dilahirkan normal (kelainan belum tampak) tetapi ia mempunyai defek pada tempat-tempat tertentu (predisposisi) dan beberapa bulan setelah lahir akan terjadi hernia melalui defek tersebut karena dipengaruhi oleh kenaikan tekanan intra abdominal.
2. Hernia yang didapat (akuisita)
Berdasarkan letaknya, hernia dibagi menjadi :
a. Hernia diafragma yaitu menonjolnya organ perut kedalam rongga dada melalui lubang pada diafragma (sekat yang membatasi rongga dada dan rongga perut).
b. Hernia inguinal
c. Hernia umbilical yaitu benjolan yang masuk melalui cincin umbilikus (pusar)
d. Hernia femoral yaitu benjolan di lipat paha melalui anulus femoralis.
Menurut sifatnya, hernia dapat disebut :
a. Hernia reponibel; bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus.
b. Hernia ireponibel; bila isi kantong hernia tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. Hernia ini disebut hernia akreta. Tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun tanda sumbatan usus.
c. Hernia inkarserata atau hernia strangulata; bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali kedalam rongga perut. Akibatnya terjadi gangguan pasase atau vaskularisasi.
Menurut letak, hernia berupa hernia inguinalis, femoralis dan yang jarang termasuk hernia spieghelian, obsturator, umbilikalis serta diafragmatika.
Secara garis besar , pembagian hernia dibagi menjadi 3, yaitu :
1. Hernia femoralis
Hernia femoralis umumnya dijumpai pada permepuan tua, kejadian pada permepuan kira-kira 4 kali laki-laki. Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha yang muncul terutama pada waktu melakukan kegiatan yang menaikan tekana intraabdomen seperti saat mengangkat barang atau batuk. Benjolan ini hilang pada waktu berbaring. Sering pernderita datang ke dokter atau rumah sakit dengan hernia strangulata. Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan lunak di lipat paha di bawah ligamnetum inguinale di medial v.femoralis dan lateral tuberkulum pubikum. Tidak jarang lebih jelas adalah tanda sumbatan usus, sedangkan benjolan di lipat paha dapat ditemukan, karen akecilanya atau penderita gemuk.
Pintu masuk hernia femoralis adalah anulus femoralis. Selanjutnya, isi hernia masuk ke dalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dena v.femoralis sepaanjang kurang lebih 2cm dan keluar pada fosa ovalis di lipat paha.
Patofisiologi
Secara patofisiologi pennggian tekanan intrabdomen akan mendorong lemak preperitoneal ke dalam kalalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan terjadinya hernia. Faktor penyebab lainnya dalah kehamilan multipara, obesitas, dan generasi jaringan ikat karena usia lanjut. Hernia femoralis sekunder dapat terjadi sebagai komplikasi herniorafi pada herna inguinalis, terutama yang memakaiteknik Bassini dan Shouldice yang menyebabkan fasia tranversa dan ligamnetum ingunale lebih tergeser ke ventrokranialb sehingga kanalis femoralis lebih luas.
Komplikasi yang paling sering terjadi adalah strangulasi dengan segala akibatnya. Hernia femoralis keluar di sebelah bawah ligamnetum inguinale pada fossa ovalis. Kadang-kadang hernia femoralis tidak teraba dari luar, terutama biala merupakan hernia Ritcher.
Penatalaksanaan (treatment)
Pengelolaannya bisa dengan pengobatan konservatif, maupun tindakan definitif berupa operasi. Tindakan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Pengurangan hernia secara non-operatif dapat segera dilakukan dengan berbaring, posisi pinggang ditinggikan, lalu diberikan analgetik (penghilang rasa sakit) dan sedatif (penenang) yang cukup untuk memberikan relaksasi otot. Perbaikan hernia terjadi jika benjolan berkurang dan tidak terdapat tanda-tanda klinis strangulasi.
Penggunaan bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harus dipakai seumur hidup. Hal ini biasanya dpilih jika pasien menolak dilakukan perbaikan secara operasi atau terdapat kontraindikasi terhadap operasi. Cara ini tidak dianjurkan karena menimbulkan komplikasi, antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding perut di daerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam. Pada anak-anak cara ini dapat menimbulkan atrofi (pengecilan) testis karena tekanan pada tali sperma yang mengandung pembuluh darah testis.
Operasi merupakan penatalaksanaan rasional hernia inguinalis, terutama jenis yang strangulasi. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Jika reposisi tidak berhasil, dalam waktu 6 jam harus dilakukan operasi segera. Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari herniotomi dan hernioplastik.
Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka, dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit ikat setinggi mungkin lalu dipotong.
Pada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus inginalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Dikenal berbagai metode hernioplastik, seperti memperkecil anulus inguinalis internus dengan jahitan terputus, menutup, dan memperkuat fasia transversa, dan menjahitkan pertemuan m.transversus internus abdominis dengan m.oblikus internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale Poupart menurut metode Bassini. Metode ini memperbaiki orifisium miopektineal, superior dari ligamentum inguinalis, yaitu anulus profunda dan segitiga Hesselbach, sehingga dapat diterapkan baik pada hernia direk maupun indirek.
Metode lain yaitu menjahitkan fasia transversa, m.transversus abdominis, m.oblikus internus abdominis ke ligamentum Cooper pada metode Mc Vay. Metode ini memperbaiki tiga daerah yang paling rentan terhadap herniasi dalam orifisium miopektineal, yaitu anulus prounda, segitiga Hesselbach, dan kanalis femoralis. Insisi relaksasi merupakan suatu keharusan karena bila tidak dibuat, akan timbul regangan yang cukup besar pada garis jahitan.
Komplikasi
Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami isi hernia. Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia ireponible ini dapat terjadi jika isi hernia terlalu besar, misalnya terdiri dari omentum, organ ekstraperitoneal atau merupakan hernia akreta. Di sini tidak dapat timbul gejala klinis kecuali berupa benjolan. Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbiulkan gejala obstruksi usus yang sederhana. Sumbatan yang terjadi total atau pasrisal seperti pada hernia RICHER. Bila cincicn hernia sempit, kurang elastis, atau lebih kaku seperti pada hernia femoralis dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi jepitan parsial. Jarang terjadi inkaserasi retrograd, yaitu dua segmen usus terperangkap di dalam kantong hernia dan satu segmen lainnya berdada dalam rongga peritoneum.
Jepitan cincicn hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udema organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredarah darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat beruapa cairan serosanguinis. Kalau isis hernia terdiri atas usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel atau peritonitis jika terjadi hubungn dengan rongga perut.
Gambar 4. Hernia Femoralis
2. Hernia Inguinalis
Hernia inguinalis dapat terjadi karena anamoli kongenital atau karena sebab yang didapat. Hernia inguinalis timbul paling sering pada pria dan lebih sering pada sisi kanan dibandingkan pada sisi kiri. Pada orang yang sehat, ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur m.oblikus internus obdominis yang menutup annulus inguinalis internus ketika bekontraksi, dan adanya fasia transversa yang kuat menutupi trigonum Hasselbach yang umunya hampir tidak berotot. Faktor paling kausal yaitu adanya proses vaginalis (kantong hernia ) yang terbuka, peninggian tekanan didalam rongga perut, dan kelemahan otot dinding perut karena usia.
Gambar 5. Hernia Inguinalis
Diagnosis
Gejala (symptoms) dan tanda (sign) hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu berdiri,batuk, bersin , atau mengedan, dan menghilang setelah berbaring. keluhan nyeri jarang dijumpai ; kalau ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren.
Tanda klinis pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. Pada inspeksi saat pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis latelaris muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ, tergantung isinya , pada palpasi mungkin teraba usus ,omentum (seperti karet), atau ovarium. Dengan jari telunjuk atau jari kelingking , pada anak dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menekan kulit skrotum melalui annulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat direposisi , pada waktu jari masih berada dalam annulus eksternus,pasien diminta mengedan. Kalau ujung jari menyentuh hernia , berarti hernia ingunalis letelaris, dan kalau bagian sisi jari yang menyentuhnya,berarti hernia inguinalis medialis. Isi hernia pada bayi perempuan, yang teraba seperti sebuah massa padat biasanya terdiri atas ovarium.
Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atau , jika tidak dapat direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah kranial dan adanya hubungan ke cranial melalui annulus eksternus.
Hernia ini harus dibedakan dari hidrokel atau elefantiasis skrotum. Testis yang teraba dapat dipakai sebagai pegangan untuk membedakannya.
Hernia inguinalis di bagi lagi, yaitu :
1. Hernia inguinalis medialis
Hernia inguinalis direk ini hamper selalu disebabkan oleh factor peninggian tekanan intraabdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum Hesselbach. Oleh karena itu , hernia ini umumnya terjadi bilateral,khususnya pada lelaki tua.Hernia ini jarang , bahkan hampir tidak pernah , mengalami inkarserasi dan strangulasi. Mungkin terjadi hernia geser yang mengandung sebagian dinding kandung kemih. Kadang dtemukan defek kecil di m.oblikus internus abdominis, pada segala usia, dengan cincin yang kaku dan tajam yang sering menyebabkan strangulasi. Hernia ini banyak diderita oleh penduduk di Afrika.
Gambar 6. hernia inguinalis direk
2. Hernia inguinalis lateralis
Hernia ini disebut latelaris karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika inferior. Disebut indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu annulus dan kanalis inguinalis; berbeda dengan hernia medialis yang langsung menonjol melalui segitiga Hessebach dan dsebut sebagai hernia direk.Pada pemeriksaan herna leteralis , akan tampak tonjolan berbentuk lonjong sedangkan hernia medial berbentuk tonjolan bulat. Pada bayi dan anak , hernia latelaris disebabkan oleh kelainan bawaan berupa tidak menutupnya prosesus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis ke skrotum. Hernia geser dapat terjadi di sebelah kanan atau kiri. Hernia yang di kanan biasanya berisi sekum dan sebagian kolon asendens, sedangkan yang di kiri berisi sebagian kolon desendens.
Gambar 7. Hernia inguinalis indirek.
Gambaran Klinis
Pada umumnya keluhan pada orang dewasa berupa benjolan di lipat paha yang timbul pada waktu mengedan , batuk, atau mengangkat beban berat, dan menghilang waktu istirahat baring. Pada bayi dan anak-anak , adanya benjolan yang hilang timbul di lipat paha biasanya diketahui oleh orang tua . Jika hernia mengganggu dan anak atau bayi sering gelisah , banyak menangis , dan kadang-kadang perut kembung , harus dipikirkan kemungkinan hernia strangulate.
Pada inspeksi diperhatikan keadaan asimetri pada kedua lipat paha, skrotum, atau labia dalam posisi berdiri dan berbaring .Pasien di minta mengedan atau batuk sehingga adanya benjolan atau keadaan asimetri dapat dilihat. Palpasi dilakukan dalam keadaan ada benjlan hernia , diraba konsistensinya, dan dicoba mendorong apakah benjolan dapat direposisi . Setelah benjolan tereposisi dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak-anak , kadang cincin hernia dapat diraba berupa anulus ingunalis yang melebar.
Pada hernia insipien tonjolan hanya dapat dirasakan menyentuh ujung jari di dalam kanalis inguinalis dan tidak menonjol keluar. Pada bayi dan anak-anak kadang tidak terlihat adanya benjolan pada waktu menangis , batuk, atau mengedan. Dalam hal ini perlu dilakukan palpasi tali sperma dengan membandingkan yang kiri dan yang kanan; kadang didapatkan anda sarung tangan sutera.
Penatalaksanaan
Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melalukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi.
Reposisi ini tidak silakukan pada hernia inguinalis strangulate, kecuali pada pasien anak-anak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi.
Pada anak-anak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur di bawah dua tahun. Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ni disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis pada anak-anak. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedative dan kompres es di atas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil, anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil, dalam waktu enam jam harus dilakukan operasi segera.
Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi dan tdak pernah menyembuhkan sehingga harus dipakai seumur hidup. Namun, cara yang sudah berumur lebih dari 4000 tahun ini masih saja dipakai sampai sekarang. Sebaiknya cara ini tidak dianjurkan karena menimbulkan komplkasi, antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding perut di daerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam. Pada anak-anak cara ini dapat menimbulkan atrofi testis karena tekanan pada tali sperma yang mengandung pembuluh darah testis.
Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan rasional hernia inguinalis yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan . Prinsip dasar operasi hernia terdiri atas herniotomi dan hernioplastik.
Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dbebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit- ikat setinggi mungkin lalu di potong.
Pada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus ingunalis internus dan memperkuat dnding belakang kanalis inguinalis. Hernioplastik lebih penting dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal brbagai metode hernioplastik, seperti memperkecil annulus ingunalis internus dengan jahitn terputus, menutup dan memperkuat fasia transversa, menjahtkan pertemuan m.transversus internus abdominis dan m.oblikus internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale Poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan fasia transversa, m.tranversus abdominis. M.oblikus internus abdominus ke ligamentum Cooper pada metode Mc vay.
Metode Bassini merupakan teknik herniorafi yang pertama dipublikasi, dilakukan rekonstruksi dasar lipat paha dengan cara mengaproksimasi muskulus transversus abdominis, dan fasia transversalis dengan traktus iliopubik dan ligamentum inguinale. Teknik dapat diterapkan baik pada hernia direk maupun indirek.
Herniotomi dan Herniorafi menurut Bassini
1. Pasien tidur dalam posisi terlentang. Dilakukan antisepsis pada daerah sekitar lipat paha sesisi hernia.
2. Lakukan anastesi lokal menurut Brown dengan novokain 1% pada tempat-tempat berikut:
a. Suntikan intrakutan sampai membenjol pada tempat kira-kira dua jari medial sias.
b. Anestesia blok pada n ilioinguinal dengan cara menusukan jarum suntik pada daerah medial SIAS tersebut, tegak lurus tulang ileum sedalam-dalamnya sampai menyentuh tulang lalu ujung jarum ditarik sedikit dan dipindahkan kekanan dan kekiri sambil disemprotkan zat anestesik secukupnya.
c. Tanpa mencabut jarum, anestesi diteruskan membujur kearah femoral sepanjang 5 cm dengan suntikan subkutan infiltrasi sebanyak 5 ml.
d. Arah jarum kemudian dipindahkan ke median mendatar, suntikan secara subkutan sejauh 5 cm.
e. Suntikan subkutan infiltrasi ke arah simfisis pubis sebanyak 5-10 ml.
f. Suntikan di bawah fasia sebanyak 5-10 ml lalu jarum diangkat dari kulit.
g. Suntikan infrakutan sampai membenjol diatas tuberkulum pubikum.
h. Lalu suntikan subkutan infiltrasi pada daerah tuberkulum pubikum ke arah lateral sampai bertemu dengan bekas suntikan yang ke arah femoral.
i. Pindahan ke arah kranial dan suntikan subkutan infiltrasi sampai bertemu bekas suntikan yang dilakukan pada poin d.
3. Setelah diyakini anestesi berhasil, dilakukan sayatan sepanjang 10 cm terbawah diantara kedua benjolan (poin a dan poin g) memotong kutis dan subkutis.
4. Fasia dibersihkan lalu disayat, segera tampak aponeurosis m. Oblikus abdominis eksternus dengan krural medial dan lateral yang merupakan cincin luar kanalis inguinalis. Belah aponeurosis m. Abdominis oblikus eksternus hingga anulus inguinalis ikut terbelah.
5. Kemudian funikulus spermatikus yang diselubungi m. Kremaster dicari dan dibebaskan. Bebaskan pula ligamentum inguinale yang tebal dan mengkilat di lateralnya dan conjoined area (karena conjoined tendon hanya terdapat 5 % populasi) di sebelah medial.
6. Funikulus spermatikus dipreparasikan lalu ditarik dengan kasa steril yang dilingkarkan mengelilinginya ke arah lateral. Nervous ileoinguinal yang telah dibebaskan juga diamankan ke lateral. Kantong hernia dicari dengan bantuan dua buah pinset anatomis yang dicubitkan pada lapisan jaringan yang meliputinya, lalu digunting dengan hati-hati dan dibebaskan lapis demi lapis sampai akhirnya tammpak lapisan yang berwarna biru abu-abu dan kuat. Ini berarti kita telah mencapai prosesus vaginalis peritonei yang merupakan pembungkus kantong hernia.
7. Kantong hernia kemudian dibuka 3-4 cm untuk melihat isinya. Kemudian kantong hernia dibebaskan secara melingkar penuh dengan arah melintang pada sumbunya dari jaringan sekitarnya, yaitu m. Kremaster dan semua jaringan ikat dan vaskuler yang meliputinya. Tindakan ini harus dilakukan scara hati-hati untuk menghindari pendarahan. Lalu dimasukan satu jari ke dalam kantong hernia dan dipegang dengan perantaraan sebuah kasa steril, lalu dengan tangan yang lain dibebasan lapisan jaringan yang meliputinya dengan kasa steril pula. Jari yang memegang kantong digeserkan sedikit demi sedikit mengikuti arah jari yang membebaskan kantong tersebut dari luar. Arah pembebasan harus sedemikian rupa sehingga dari medial ke lateral dapat bertemu dalam jarak yang terpendek. Setelah berhasil, maka dinding kantong hernia dipegang dengan beberapa klem, kemudian dinding kantong tersebut dibebaskan lagi dari jaringan yang meliputinya sejauh mungkin ke proksimal sampai dapat ditemukan lapisan lemak preperitoneal. Kantong hernia dijepit pada batas ini, lalu distalnya dipotong melintang dengan gunting. Kemudian dilakukan herniorafi menurut Bassini (Bassini plasty) sebagai berikut: setelah fasia tranversa dibelah:
a. Bassini I: Jahitkan dengan benang besar dan kuat dan dengan jarum yang ujungnya seperti paku, tuberkulum pubikum ke fasia trasversa, dan fasia transversa lagi kemudian ke conjoined tendon pada tepi terdekat m. Rektus abdominis.
b. Bassini II: Jahitkan dengan jarum biasa dan benang yang sama, ligamentum inguinale, fasia transversa, dan conjoined tendon diantara tempat jahitan Bassini I dan III.
c. Bassini III: Seperti di atas letak di lateral dari Bassini II bila masih dilonggar dapat dilanjutkan IV, V dst.
8. Ikatan Bassini dipersiapkan semua dulu, baru disimpulkan dengan erat satu persatu.
9. Pada ikatan Bassini III harus sedemikian erat tapi masih cukup longgar bagi funikulus spermatikus, yaitu bila di ujung jari masih bisa dimasukkan dengan mudah diantara anulus inguinalis interna dengan jahitan Bassini III. Lalu funikulus spermatikus n. Illioinguinal dan lain-lainnya dikembalikkan ke tempatnya.
10. Perdarahan dirawat dan dinding perut kemudian ditutup lapis demi lapis.
11. Fasia dijahit dengan sutra, subkuts dengan catgut, dan kutis dengan sutra.
12. Luka operasi dibersihkan dan ditutup dengan kassa steril.
Gambar 8. Herniorafi
Kelemahan teknik Bassini dan teknik lain yang berupa variasi teknik herniotomi Bassini adalah terdapatnya regangan berlebihan dari otot-otot yang di jait. Untuk mengatasi masalah ini, pada tahun 80an dipopulerkan pendekatan operasi bebas regangan. Pada teknik itu digunakan prostesis mesh untuk memperkuat fasia transversalis yang membentuk dasar kanalis inguinalis tanpa menjahitkan otot-otot ke inguinal.
Pada hernia kongenital pada bayi dan anak-anak yang factor penyebabnya adalah prosesis vaginalis yang tidak menutup hanya dilakukan herniotomi karena annulus inguinalis internus cukup elastis dan dinding belakang kanalis cukup kuat.
Terapi operatif hernia bilateral pada bayi dan anak dilakukan dalam satu tahap. Mengingat kejadian hernia bilateral cukup tinggi pada anak, kadang dianjurkan eksplorasi kontralateral secara rutin, terutama pada hernia inguinalis sinistra. Hernia bilateral pada orang yang dewasa, dianjurkan melakukan operasi dalam satu tahap, kecuali jika ada kontraindikasi.
Kadang ditemuakan insufisiensi dinding belakang kanalis inguinalis dengan hernia inguinalis dengan hernia inguinalis medialis besar yang biasanya bilateral. Dalam hal ini, diperlukan hernioplastik yang dilakukan secara cermat dan teliti. Tidak satu pun teknik yang dapat menjamin bahwa tidak akn terjadi residif. Yang penting diperhatikan ialah mencegah terjadinya tegangan pada jahitan dan kerusakan pada jaringan. Umumnya dibutuhkan plastik dengan bahan prostesis mesh misalnya.
Terjadinya residif lebih banyak dipengaruhi oleh teknik reparasi dibandingkan dengan faktor konstitusi. Pada hernia ingunalis lateralis penyebab residif yang paling serng ialah penutupan anulus inguinalis internus yang tidak memadai, diantaranya karena diseksi kantong yang kurang sempurna, adanya lipoma preperitoneal, atau kantung hernia tidak ditemukan. Pada hernia inguinalis medialis penyebab residif umumnya karena tegangan yang berlebihan pada jahitan plastik atau kekurangan lain dalam teknik.
Pada operasi hernia secara laparoskopi diletakkan prostesis mesh di bawah peritoneum pada dnding perut.
Komplikasi
Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh is hernia. Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia reponibel ini dapat terjadi kalau isi hernia terlalu besar, misalnya terdiri atas omentum, organ ekstraperitoneal (hernia geser)
Disini tidak timbul kejala klinis kecuali benjolan. Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi strangulata yang menimbulkan gejala obtruksi usus yang sederhana. Sumbatan dapat terjadi total atau parsial seperti pada hernia Richter. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis, atau lebih kaku seperti pada hernia femoralis dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi inkarserasi retrograde, yaitu dua segmen usus terperangkap di dalam kantong hernia dan satu segmen lainya berada dalam rongga peritoneum
Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur di dalam hernia dan transsudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringn terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri atas usus, dapat terjadi perporasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel, atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rogga perut.
Gambaran klinis hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa. Bila terjadi stranggulasi karena gangguan vaskularisasi, terjadi keadaan toksik akibat gangren dan gambaran klinis menjadi kompleks dan sangat serius. Penderita mengeluh nyeri lebih hebat di tempat hernia. Nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneal.
Pada pemeriksaan lokal ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukan kembali disertai nyeri tekan dan, tergantung keadaan isi hernia, dapat dijumpai tanda peritonitis atau abses lokal. Hernia strangulata merupakan keadaan gawat darurat. Oleh karena itu, perlu mendapat pertolongan segera.
3. Hernia lain - lain
Yang termasuk dalam hernia ini yaitu hernia yang jarang terjadi :
1. Hernia Richter
· Pada Hernia femoralis atau hernia obturatoria
· Sebagian dinding usus strangulasi (biasanya pada ante mesenterial)
· Pasase bisa terganggu, bisa juga tidak terganggu
· Jarang
· Biasa ditemukan saat operasi
· Komplikasi : strangulasi, perforasi usus
2. Hernia Interna
· Tonjolan (bukan kantong), melalui lubang dlm perut (Foramen Winslowi)
· Contohnya pada hernia diaphragmatica
3. Hernia Insipiens
· Termasuk hernia inguinalis lateralis à yang hanya masuk pada canalis inguinalis saja tapi isi tidak keluar (melalui anulus inguinalis ext)
4. Sliding Hernia (Hernia geser)
· Sebagian dinding kantong hernia terdiri dari organ retroperitoneal (caecum – kolon sigmoid – vesica urinaria)
5. Hernia Spieghel
· Lokus minor resist : lateral m.recti abdominis dg linea semisirkularis
· Merupakan hernia interstitiel/ hernia interparietalis
· Jarang
· Usia 40 – 70 tahun
· Klinis : benjolan di atas titik McBurney kanan-kiri
· Kantong hernia masuk celah dinding perut
· Isi hernia à terdiri dari usus, omentum, ovarium
· Diagnosis penunjang dengan USG
· Jarang mengalami inkarserasi
· Therapy : herniotomi dan hernioplastik
· Jahit m.transversus abdominis dan m.internus abdominis
6. Hernia Littre
· Sangat jarang
· Isi = mengandung diverticulum Meckeli
· Hernia sebagian usus à ~ hernia Richter
7. Hernia Obturatoria
· Melalui canalis obturatorius
· Batas kranial/ lateral = Sulcus obturatorium os pubis
· Batas caudal = tepi membran obturator, m.obturator int et ext
· Isi canalis = berjalan saraf dan A.V obturatoria
Gambar 9. Typical Meckel's diverticulum located on the antimesenteric border.
Tahapan hernia
Tahap I Tonjolan isi terdiri dari lemak
Tahap II Tonjolan peritoneum isi peritoneum parietal
Tahap III Kantong hernia diisi oleh lekukan usus
Tahap IV Hernia Richter
Diagnosis
Tanda-tanda = HOWSHIP-ROMBERG (seperti ditusuk-tusuk, parestesia di daerah panggul sampai lutut dan medial paha)
Hal ini terjadi akibat penekanan nervus obturatorius
Tanda yang patognomonis dilakukan vaginal toucher atau rectal toucher ó teraba tonjolan hernia yang nyeri (Patognomonis Howship-Romberg)
Therapy
Herniotomi dengan approach (pendekatan) dari transperitoneal atau preperitoneal
8. Hernia Labialis
· Biasa pada anak kecil à merupakan hernia inguinalis lateralis masuk ke labium mayus
· Pd pem fisik à benjolan labium mayus, benjolan saat berdiri, saat tiduran hilang benjolannya
· DD/ : hernia femoralis, kista dari canalis nuck
9. Hernia Bilateral
· Kanan kiri ada
· Pada hernia inguinalis
· Biasa pada anak (incidens 1-2%)
· Paling banyak terjadi di sebelah kanan (60%), kiri (20-25%) dan sisanya terjadi pada keduanya
· Pada anak biasanya dilakukan operasi sekaligus kiri dan kanan
· Pada dewasa juga operasi sekaligus kecuali ada kontraindikasi
10. Hernia Perinealis
· Di daerah perineum (tonjolannya)
· Biasa pada wanita multipara dan wanita yang pernah operasi daerah perineum
· Laki-laki post op perineum juga bisa terkena (contoh prostatectomy) atau operasi” reseksi daerah rectum melalui perineal
· Bisa terjadi pada semua dasar panggul
· USG (Diagnosis)
11. Hernia Pantalon
· Kombinasi hernia indirekta (hernia inguinalis lateralis) dengan hernia direkta (Hernia Inguinalis Medialis) pada satu sisi
· Lateral dan medial dipisahkan oleh arteri vena epigastrica inferior
· Bentuknya seperti celana
· Biasanya ditemukan saat operasi
HYDROCELE
Hidrokel adalah penumpukan cairan yang berlebihan di antara lapisan parietalis dan viseralis tunika vaginalis. Dalam keadaan normal, cairan yang berada di dalam rongga itu memang ada dan berada dalam keseimbangan antara produksi dan reabsorbsi oleh sistem limfatik di sekitarnya.
Gambar 10. Hidrokel
1. Etiologi
Hidrokel yang terjadi pada bayi baru lahir dapat disebabkan karena: (1) belum sempurnanya penutupan prosesus vaginalis sehingga terjadi aliran cairan peritoneum ke prosesus vaginalis (hidrokel komunikans) atau (2) belum sempurnanya sistem limfatik di daerah skrotum dalam melakukan reabsorbsi cairan hidrokel.
Pada orang dewasa, hidrokel dapat terjadi secara idiopatik (primer) dan sekunder. Penyebab sekunder terjadi karena didapatkan kelainan pada testis atau epididimis yang menyebabkan terganggunya sistem sekresi atau reabsorbsi cairan di kantong hidrokel. Kelainan pada testis itu mungkin suatu tumor, infeksi, atau trauma pada testis/epididimis.
2. Gambaran klinis
Pasien mengeluh adanya benjolan di kantong skrotum yang tidak nyeri. Pada pemeriksaan fisis didapatkan adanya benjolan di kantong skrotum dengan konsistensi kistus dan pada pemeriksaan penerawangan menunjukkan adanya transiluminasi. Pada hidrokel yang terinfeksi atau kulit skrotum yang sangat tebal kadang-kadang sulit melakukan pemeriksaan ini, sehingga harus dibantu dengan pemeriksaan ultrasonografi. Menurut letak kantong hidrokel terhadap testis, secara klinis dibedakan beberapa macam hidrokel, yaitu (1) hidrokel testis, (2) hidrokel funikulus, dan (3) hidrokel komunikan. Pembagian ini penting karena berhubungan dengan metode operasi yang akan dilakukan pada saat melakukan koreksi hidrokel.
- Pada hidrokel testis, kantong hidrokel seolah-olah mengelilingi testis sehingga testis tak dapat diraba. Pada anamnesis, besarnya kantong hidrokel tidak berubah sepanjang hari.
- Pada hidrokel funikulus, kantong hidrokel berada di funikulus yaitu terletak di sebelah kranial dari testis, sehingga pada palpasi, testis dapat diraba dan berada di luar kantong hidrokel. Pada anamnesis kantong hidrokel besarnya tetap sepanjang hari.
- Pada hidrokel komunikan terdapat hubungan antara prosesus vaginalis dengan rongga peritoneum sehingga prosesus vaginalis dapat terisi cairan peritonium. Pada anamnesis, kantong hidrokel besarnya dapat berubah-ubah yaitu bertambah besar pada saat anak menangis. Pada palpasi, kantong hidrokel terpisah dari testis dan dapat dimasukkan ke dalam rongga abdomen.
3. Terapi
Hidrokel pada bayi biasanya ditunggu hingga anak mencapai usia 1 tahun dengan harapan setelah prosesus vaginalis, hidrokel akan sembuh sendiri; tetapi jika hidrokel masih tetap ada atau bertambah besar perlu difikirkan untuk dilakukan koreksi.
Tindakan untuk mengatasi cairan hidrokel adalah dengan aspirasi dan operasi. Aspirasi cairan hidrokel tidak dianjurkan karena selain angka kekambuhannya tinggi, kadang kala dapat menimbulkan penyulit berupa infeksi.
Beberapa indikasi untuk melakukan operasi pada hidrokel adalah: (1) hidrokel yang besar sehingga dapat menekan pembuluh darah, (2) indikasi kosmetik, dan (3) hidrokel permagna yang dirasakan terlalu berat dan mengganggu pasien dalam melakukan aktivitasnya sehari-hari.
Pada hidrokel kongenital dilakukan pendekatan inguinal karena seringkali hidrokel ini disertai dengan hernia inguinalis sehingga pada saat operasi hidrokel, sekaligus melakukan herniorafi. Pada hidrokel testis dewasa dilakukan pendekatan skrotal dengan melakukan eksisi dan marsupialisasi kantong hidrokel sesuai cara Winkelman atau plikasi kantong hidrokel sesuai cara Lord. Pada hidrokel funikulus dilakukan ekstirpasi hidrokel secara in toto
4. Komplikasi
Jika dibiarkan, hidrokel yang cukup besar mudah mengalami trauma dan hidrokel permagna bisa menekan pembuluh darah yang menuju ke testis sehingga menimbulkan atrofi testis.
DAFTAR PUSTAKA
1. Sjamsuhidayat.R & Wim de jong. Buku ajar ilmu bedah. Edisi revisi. Jakarta : penerbit buku kedokteran EGC, 1997. h523-538
2. Sari DK, Mirzanie H, Leksana, Slamet AW. Chirurgica (re-package edition). Jakarta: Tosca Enterprise. 2005. Bab-IV. h1-7.
3. Grace PA, Borley NR. At a glance: ilmu bedah. Ed. III. Jakarta: Erlangga. 2002. h118-119.
4. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhini WI, Setiowulan W. Kapita Selekta Kedokteran. Ed. III jilid 2. Jakarta: Media Aescupalis. 2000. h313-317
5. Sabiston. Buku ajar bedah (Essentials of surgery). Bagian 2, cetakan I : Jakarta, penerbit buku kedokteran EGC. 1994.
6. Suwardi, ref bedah Hernia dan penangannya , cirebon, 2010.
No comments:
Post a Comment