PROSEDUR Pembuluh lambung kanan sepanjang margin superior dari bagian
pertama duodenum terisolasi oleh diseksi tumpul dan ganda diikat agak jauh dari
dinding duodenum . Palpasi untuk kelenjar getah bening berpotensi terlibat
di daerah portal dilakukan. Jika diseksi yang harus dilakukan, dokter bedah
harus hati-hati mengidentifikasi dan melestarikan hepatik umum dan arteri
lambung serta vena portal dan saluran umum. Ligamentum gastrohepatic thinnedout
dibagi sebagai dekat hati mungkin sampai ke bagian menebal, yang berisi cabang
dari arteri frenikus inferior.
Duodenum kemudian dibagi dengan noncrushing pinset lurus di sisi
duodenum dan klem menghancurkan, seperti Kocher, pada sisi lambung .
Duodenum dibagi dengan pisau bedah. Sebuah jumlah yang cukup dari dinding
posterior duodenum harus dibebaskan dari pankreas yang berdekatan, terutama
inferior, di mana kapal dapat memasukkan beberapa dinding duodenum . Bahkan
jika ekstensif mobile, tunggul duodenum tidak boleh anastomosed ke kerongkongan
karena esofagitis berikutnya dari regurgitasi jus duodenum. Duodenum ditutup
dengan cara biasa.
Wilayah kerongkongan dan dana kami yang berikutnya terbuka dan
dimobilisasi medial. Ligamentum suspensori avaskular mendukung lobus kiri hati
dibagi terlebih dahulu. Dokter bedah menggenggam lobus kiri dengan tangan kanan
dan mendefinisikan batas-batas ligamentum suspensorium avaskular dari bawah
oleh tekanan ke atas dengan jari telunjuk . Prosedur ini difasilitasi jika
ligamen dibagi dengan gunting melengkung panjang diadakan di tangan kiri.
Kadang-kadang, jahitan akan diminta untuk mengontrol mengalir dari ujung sangat
lobus kiri dimobilisasi dari hati. Lobus kiri sebaiknya dipalpasi dengan
seksama untuk bukti nodul metastasis jauh di dalam substansi hati. Lobus kiri
dimobilisasi dari hati dilipat ke atas dan ditutupi dengan pak lembab, di mana
retraktor S besar ditempatkan. Pada saat ini kebutuhan untuk perpanjangan ke
atas sayatan, atau penghapusan sternum tambahan, dianggap. Bagian paling atas
ligamen gastrohepatic, yang mencakup cabang kapal frenikus rendah, diisolasi
dengan diseksi tumpul. Dua sudut kanan klem diterapkan pada jaringan menebal
sedekat hati mungkin. Jaringan antara klem dibagi dan isi klem diligasi dengan
jahitan transfixing dari 00 sutra . Sayatan di peritoneum melalui
kerongkongan dan antara fundus dari lambung dan dasar diafragma diuraikan dalam 10.
PROSEDUR Peritoneum atas esophagus dibagi dan semua titik pendarahan secara
hati-hati diligasi. Beberapa kapal kecil mungkin memerlukan ligasi ketika
peritoneum antara fundus lambung dan dasar diafragma dipisahkan. Esofagus bawah
dibebaskan oleh diseksi jari mirip dengan teknik vagotomy .
Saraf vagus dibagi untuk lebih memobilisasi kerongkongan ke dalam rongga
peritoneal. Dengan diseksi tumpul dan tajam, kapal lambung kiri diisolasi dari
jaringan yang berdekatan . Kapal ini harus dikelilingi dengan jari
telunjuk dokter bedah dan hati-hati dipalpasi untuk bukti metastasis kelenjar
getah bening. Sepasang klem, seperti panjang setengah-melengkung, harus
diterapkan sedekat mungkin ke titik asal dari arteri lambung kiri, dan penjepit
ketiga diterapkan dekat dinding lambung. Isi dari jepitan sudah terlebih dahulu
diikat dan kemudian terpaku distal. Demikian juga, kapal lambung kiri pada
kurvatura minor harus diikat untuk meningkatkan paparan berikutnya dari
persimpangan esophagogastric. Tergantung pada lokasi tumor dan temuan pada
palpasi, ahli bedah dapat memutuskan celiac lebih lanjut dan diseksi kelenjar
getah bening preaortic.
Ketika tumor dekat kelengkungan yang lebih besar dalam midportion
perut, mungkin diinginkan untuk mengangkat limpa dan ekor dari pankreas untuk
menjamin diseksi blok dari zona drainase limfatik langsung daerah. Lokasi dan
luasnya tumor, serta ada tidaknya adhesi atau air mata dalam kapsul, menentukan
apakah limpa harus dihapus. Jika limpa adalah tetap, ligamentum gastroplenic
dibagi, seperti yang dijelaskan untuk splenektomi . Kapal
gastroepiploika kiri ganda terikat. Kurvatura mayor dibebaskan sampai ke
kerongkongan. Beberapa kapal biasanya ditemui memasuki dinding posterior fundus
dekat kelengkungan yang lebih besar.
Dokter anestesi harus aspirasi isi lambung dari waktu ke waktu
untuk mencegah regurgitasi mungkin dari perut seperti yang ditarik ke atas,
serta mengotori peritoneal saat kerongkongan dibagi.
Duodenum ditutup dalam dua lapisan . Dinding duodenum
ditutup dengan lapisan pertama terganggu 0000 jahitan sutra, Connell jenis. Ini
invaginated dengan lapisan kedua dari 00 jahitan sutra kasur. Beberapa memilih
untuk menutup dengan staples. Salah satu berbagai metode yang telah dirancang
untuk merekonstruksi kontinuitas gastrointestinal setelah gastrektomi total
dipilih.
Dokter bedah harus tetap diingat perbedaan anatomi tertentu
kerongkongan, yang membuat manajemen lebih sulit daripada sisa saluran
pencernaan. Pertama, karena kerongkongan tidak tercakup oleh serosa, lapisan
otot longitudinal dan melingkar cenderung robek saat dijahit. Kedua,
kerongkongan, sementara pada awalnya muncul untuk meluas ke dalam rongga perut,
cenderung untuk menarik kembali ke dalam dada ketika dibagi dari perut,
meninggalkan ahli bedah sulit ditekan untuk panjang yang memadai. Harus
disebutkan, bagaimanapun, bahwa jika paparan tidak memadai, ahli bedah tidak
perlu ragu untuk menghapus lebih dari Xifoid atau untuk membagi sternum dengan
ekstensi potensial ke dalam ruang interkostal kiri keempat. Memadai dan gratis
paparan
harus diperoleh untuk mengamankan anastomosis yang aman.
Dinding kerongkongan dapat ringan berlabuh ke crus diafragma pada
kedua belah pihak, serta anterior dan posterior , untuk mencegah rotasi
kerongkongan atau pencabutan atas. Ini jahitan tidak harus memasukkan lumen
esofagus. Dua atau tiga jahitan 0 sutra ditempatkan posterior ke kerongkongan
untuk mendekati crus diafragma .
Banyak metode dirancang untuk memfasilitasi anastomosis
esophagojejunal. Beberapa memilih untuk meninggalkan lambung dilampirkan
sebagai retraktor sampai lapisan posterior telah selesai. Dinding posterior
dari kerongkongan dapat dibagi dan lapisan posterior ditutup sebelum perut dihapus
dengan membagi dinding anterior esofagus. Dalam metode lain penjepit
non-menghancurkan pembuluh darah dari jenis Pace-Potts dimodifikasi dapat
diterapkan ke kerongkongan. Karena dinding esofagus cenderung mudah robek, akan
sangat membantu untuk memberikan substansi ke dinding kerongkongan dan mencegah
berjumbai dari lapisan otot dengan memperbaiki mukosa ke mantel otot proksimal
ke titik pembagian. Serangkaian mengelilingi jahitan kasur 0000 sutera dapat
dimasukkan dan diikat, dengan menggunakan simpul dokter bedah . Ini
termasuk jahitan ketebalan penuh esofagus . Jahitan sudut, A dan B, yang
digunakan untuk mencegah rotasi kerongkongan ketika berlabuh ke jejunum .
Kerongkongan kemudian dibagi antara garis jahitan dan dinding
lambung itu sendiri . Mengotori harus dicegah dengan hisap pada tabung
Levin seperti yang ditarik naik ke kerongkongan lebih rendah dan penjepit
ditempatkan di kerongkongan di sisi lambung. Di hadapan tumor yang sangat
tinggi yang mencapai persimpangan gastroesophageal, beberapa sentimeter dari
esophagus harus resected atas tumor. Jika 2,5 cm atau lebih kerongkongan tidak
menonjol di luar crus dari diafragma, mediastinum rendah harus terkena dalam
rangka untuk memastikan anastomosis aman tanpa ketegangan.
RINCIAN PROSEDUR Langkah selanjutnya terdiri dari memobilisasi loop panjang
jejunum, berlebihan cukup sehingga mudah meluas ke kerongkongan terbuka. Loop
jejunum dibesarkan melalui sebuah lubang di mesokolon hanya di sebelah kiri
pembuluh kolik tengah. Daerah tentang ligamen Treitz mungkin perlu dimobilisasi
untuk memastikan bahwa jejunum akan mencapai diafragma untuk pendekatan mudah
dengan kerongkongan. Dokter bedah harus yakin bahwa mesenterium benar-benar
memadai untuk menyelesaikan semua lapisan anastomosis.
Berbagai metode telah digunakan untuk menjamin nutrisi yang lebih
baik pasca operasi dan gejala yang lebih sedikit setelah penghapusan lengkap
dari perut. Sebuah loop besar jejunum dengan enteroenterostomy yang telah umum
digunakan. Esophagitis regurgitasi dapat dikurangi dengan prosedur Roux-en-Y.
Interposisi segmen jejunum antara kerongkongan dan duodenum, termasuk segmen
pendek terbalik, telah ditemukan untuk menjadi sangat memuaskan.
The Roux-en-Y prosedur dapat digunakan pembagian belakang eh
jejunum pada sekitar 30 cm di luar ligamentum Treitz. Dengan jejunum diadakan
di luar perut, arcade pembuluh darah dapat lebih jelas didefinisikan oleh
transiluminasi dengan lampu portabel . Dua atau lebih arcade pembuluh
darah dibagi dan segmen pendek usus devascularized resected . Lengan
segmen distal jejunum dilewatkan melalui pembukaan dibuat dalam mesokolon ke
kiri pembuluh kolik tengah. Mesenterium tambahan dibagi jika segmen akhir
jejunum tidak mudah memperpanjang hingga dan sejajar dengan crus dari diafragma
belakang kerongkongan. Ketika panjang yang memadai telah meyakinkan, keputusan
harus dibuat apakah itu lebih aman dan lebih mudah untuk melakukan anastomosis
end-to-end atau mengakhiri-side anastomosis dengan esofagus. Jika anastomosis
end-to-side dipilih, akhir jejunum ditutup dengan dua lapisan sutra 0000 (angka
18 dan 19). Akhir jejunum kemudian ditarik melalui lubang yang dibuat di
mesokolon ke kiri pembuluh kolik tengah (. 20). Perawatan harus diambil untuk
menghindari angulating atau memutar mesenterium jejunum seperti yang ditarik
melalui. Dinding jejunum berlabuh tentang margin dari lubang di mesokolon
tersebut. Semua bukaan di mesokolon sebaiknya ditutup untuk menghindari
kemungkinan hernia internal. Pembukaan dibuat di bawah margin bebas dari
mesenterium dan parietes posterior harus dilenyapkan oleh jahitan terganggu
ditempatkan dangkal, menghindari cedera pada pembuluh darah.
Panjang jejunum lagi harus diuji untuk memastikan bahwa perbatasan
mesenterika dapat didekati dengan mudah selama 5 sampai 6 cm atau lebih ke
dasar diafragma belakang kerongkongan (. 21). Mobilisasi tambahan dari
ekstremitas jejunum untuk jarak 4 atau 5 cm dapat dijamin dengan membuat
sayatan santai di peritoneum parietal posterior sekitar dasar mesenterium.
Jarak tambahan dapat diperoleh dengan sangat hati-hati menggores peritoneum
baik di atas dan di bawah arcade vaskular bersama dengan sayatan beberapa
radial singkat menuju perbatasan mesenterika. Ujung tertutup dari jejunum ditampilkan
diarahkan ke kanan, tetapi lebih sering itu diarahkan kiri.
RINCIAN PROSEDUR Sederet terganggu 00 jahitan sutra ditempatkan ke jejunum
perkiraan untuk diafragma di kedua sisi kerongkongan, serta langsung di belakangnya
(. 22). Hal ini diperlukan untuk menekankan bahwa lengan jejunum adalah
berlabuh ke diafragma untuk menghapus ketegangan dari anastomosis berikutnya
kerongkongan. Setelah jahitan jangkar terikat, jahitan sudut ditempatkan di
kedua sisi kerongkongan dan jejunum (. 23, C, D). Dinding esofagus harus
berlabuh ke sisi atas jejunum. Upaya harus dilakukan untuk menjaga jahitan
terputus dekat ke sisi mesenterika dari jejunum, karena ada kecenderungan untuk
menggunakan semua permukaan penyajian jejunum di lapisan berikutnya penutupan.
Tiga atau empat jahitan terputus tambahan sutra 00 kasur, yang meliputi
menggigit dinding esofagus dengan serosa dari usus, yang diperlukan untuk
menyelesaikan penutupan antara jahitan sudut, C, dan D (. 24). Sebuah lubang kecil
kemudian dibuat menjadi dinding usus yang berdekatan dengan jejunum bawah
traksi sehingga selama prosedur tidak ada redundansi dari mukosa dari terlalu
besar sayatan. Ada kecenderungan untuk membuat pembukaan yang terlalu besar
dalam jejunum dengan prolaps dan ketidakteraturan mukosa, membuat anastomosis
akurat dengan mukosa esofagus agak sulit. Sebuah lapisan terganggu 0000 jahitan
sutera digunakan untuk menutup lapisan mukosa, mulai di kedua ujung sayatan
jejunum dengan jahitan sudut (. 25, E, F). Lapisan mukosa posterior ditutup
dengan deretan terputus 0000 jahitan sutra (. 26). Tabung Levin dapat diarahkan
ke bawah ke dalam jejunum (. 27). Kehadiran tabung di dalam lumen tersebut
cenderung untuk memfasilitasi penempatan Connell-jenis jahitan terputus menutup
layer mukosa anterior (. 27). Sebuah lumen lebih besar dipastikan jika tabung
Levin digantikan oleh tabung Ewald dari diameter yang jauh lebih besar. Tabung
ini digantikan oleh tabung Levin ketika anastomosis selesai. Lapisan tambahan
akan ditambahkan sebagai dilakukan posterior. The refore, saat jejunum adalah
berlabuh ke diafragma, dinding kerongkongan, dan mukosa esofagus, penutupan
tiga-lapis disediakan (. 28).
RINCIAN PROSEDUR Lapisan kedua terganggu
00 jahitan sutra selesai anterior (. 29). Selanjutnya, peritoneum, yang telah
menorehkan awalnya untuk membagi saraf vagus dan memobilisasi kerongkongan,
dibawa untuk menutupi anastomosis dan berlabuh dengan 00 jahitan terputus sutra
ke jejunum (. 30). Hal ini memastikan lapisan ketiga dukungan yang memanjang
sampai anterior sekitar anastomosis esofagus dan mengambil setiap ketegangan
dari garis halus anastomosis (. 31). Kateter dapat diperpanjang baik ke jejunum
melalui pembukaan di mesokolon untuk mencegah angulasi usus. Sejumlah dangkal
ditempatkan ne jahitan fi diambil untuk jangkar tepi mesenterium ke parietes
posterior untuk mencegah angulasi dan gangguan suplai darah (. 31). Ini jahitan
tidak harus mencakup jaringan pankreas atau pembuluh dalam margin mesenterium
jejunum. Warna lengan jejunum harus diperiksa dari waktu ke waktu untuk
memastikan suplai darah yang memadai. Ujung terbuka dari jejunum proksimal (.
32, Y) kemudian anastomosed pada titik yang tepat di jejunum (. 32, X) dengan
dua lapisan dari 0000 sutra, dan pembukaan ke mesenterium di bawah anastomosis
ditutup dengan jahitan terganggu untuk mencegah kemungkinan herniasi
berikutnya. 32a, adalah diagram dari anastomosis Rouxen-Y selesai. Beberapa
memilih untuk menggunakan alat stapel untuk fashion anastomosis
esophagojejunal. Terlepas dari teknik yang digunakan, pertimbangan harus
diberikan untuk memperkuat sudut dengan jahitan terputus, serta anastomosing
jejunum ke diafragma yang berdekatan.
PASCA OPERASI PERAWATAN Hisap konstan dijaga melalui tabung nasojejunal, yang telah
berulir melalui dan di luar anastomosis. Selama periode ini alimentation
dipertahankan dengan cairan intravena dan vitamin tambahan. Pasien ambulated
pada hari pertama pasca operasi, dan peningkatan bertahap dalam aktivitas
didorong. Kembali awal dari aktivitas peristaltik pada usus dapat dirangsang
dengan menyuntikkan 30 ml minyak mineral melalui tabung jejunum secara teratur
selama hari-hari pertama pasca operasi beberapa. Ketika peristaltik usus telah
ditetapkan, hisap tersebut dapat dihentikan. Sebuah administrasi lambat
menyusui rendah kadar lemak dan karbohidrat akan menghindari diare. Biasanya,
hanya air diikuti dengan susu skim diberikan dalam 30 - untuk 60-mL jumlah
sebagai ditoleransi. Pemberian makan oral dapat dilembagakan sesegera ada
jaminan lengkap yang fistula tidak ada terbentuk pada situs anastomosis. Hal
ini dapat diverifikasi oleh fluoroscopic x-ray studi menggunakan pewarna
kontras yang larut dalam air. Pasien-pasien ini, tentu, akan membutuhkan menyusui
kecil sering, dan asupan kalori memadai akan menjadi masalah. Keluarga akan
memerlukan instruksi mengenai diet. Ini panggilan hati untuk kolaborasi antara
ahli bedah dan ahli diet. Selain itu, suplemen vitamin B12 akan diperlukan pada
interval bulanan. Besi oral dan vitamin dapat diindikasikan untuk hidup.
Reevaluations dijadwalkan pada interval 6 sampai 12 bulan
dianjurkan untuk menilai asupan kalori. Stenosis dari garis jahitan mungkin
memerlukan dilatations. Volume darah mungkin perlu dipulihkan dan koreksi diet
banyak dibuat.
Ketika gastrektomi total telah dilakukan untuk mengontrol efek
hormonal dari tumor sel islet pankreas, serum gastrin tingkat yang diambil
untuk mengevaluasi keberadaan dan kemajuan sisa tumor atau metastasis. Kadar
kalsium juga disarankan untuk mendokumentasikan status parathyroids.
Kemungkinan endokrin familial adenomatosis beberapa harus diselidiki dalam
semua anggota keluarga pasien. Jangka panjang tindak lanjut penelitian harus
mencakup penentuan gastrin serum serial, kalsium, parathormon, prolaktin,
kortisol, dan kadar katekolamin. Bukti berulang hiper-parathyroidism tidak
jarang. Biasa puasa kadar gastrin serum dapat meningkat jika sisa gastrin
memproduksi tumor hadir. Kehadiran satu tumor endokrin merupakan indikasi untuk
mencari orang lain selama bertahun-tahun dari tindak lanjut pengamatan.
|
PLATE 37
|
INDIKASI Indikasi dan persiapan preoperative yang spesifik dan ditelaah
dalam gastrektomi total, Plate 31, di mana metode yang umum digunakan
rekonstruksi ditunjukkan dengan tangan-dijahit anastomoses. Banyak ahli bedah,
bagaimanapun, memilih untuk menggunakan staples, karena mereka menyederhanakan
anastomoses dan mengurangi total waktu operasi ini, yang sekarang lebih sering
dilakukan.
ANESTESI Anestesi umum diberikan oleh intubasi endotrakeal.
POSISI Paparan ditingkatkan jika pasien ditempatkan dalam posisi
Trendelenburg terbalik.
OPERATIVE PERSIAPAN Kulit di atas dada rendah serta perut yang dicukur dan dibersihkan
dengan larutan antiseptik yang tepat.
INSISI DAN SAMBUNGAN Sebuah peritoneoscopy laparoskopi minimal invasif yang sering
dilakukan en pertama untuk menyingkirkan penyebaran dioperasi keganasan. Jika
ini jelas, maka sayatan garis tengah mulai lebih Xifoid dan memperluas ke
umbilikus dibuat awalnya. Hal ini memungkinkan eksplorasi perut dan
memungkinkan ahli bedah untuk membuat keputusan untuk melanjutkan atau melawan
dengan gastrektomi total. Sayatan biasanya diperpanjang ke kiri dan bawah
umbilikus jika keputusan dibuat untuk melanjutkan dengan gastrektomi total.
Dengan tidak adanya metastasis ke hati, peritoneum, omentum, dan panggul,
omentum yang lebih besar benar-benar dibebaskan dari kolon transversum. Hal ini
memungkinkan evaluasi dinding posterior perut serta evaluasi untuk metastasis
tentang kapal lambung kiri dan lampiran pada pankreas. Eksisi Xifoid
menyediakan eksposur yang lebih baik dari persimpangan esophagogastric,
bersamaan dengan mobilisasi medial dari lobus kiri hati mengikuti pembagian
ligamentum suspensorium ke lobus ini. Garis besar rekonstruksi akhir
ditunjukkan pada 1.
RINCIAN PROSEDUR Seperti dalam Pelat 31 dan 33, daerah duodenum pertama kali
dimobilisasi oleh manuver Kocher, dan suplai darah tentang pilorus diligasi
untuk mempersiapkan hanya dinding duodenum untuk aplikasi stapler. Kapal
gastroepigastric kanan ganda diligasi jauh dari dinding duodenum mungkin untuk
memastikan masuknya setiap metastasis kelenjar getah bening mungkin. Darah
pasokan lambung kanan ke permukaan superior dari duodenum juga harus dibagi dan
diikat untuk memastikan penghapusan 2,5 sampai 3 cm dari duodenum distal ke
vena pyloric jika prosedur sedang dilakukan untuk karsinoma lambung. Duodenum
ditutup dengan pemotongan linier non stapler (TA 30 atau 60). Duodenum dibagi
antara stapler dan klem Kocher di ujung pilorus duodenum. Atau duodenum dapat
dibagi dengan stapler linear. Seluruh perut, bersama dengan omentum dan ligamen
hati lambung, kemudian dimobilisasi seperti terlihat pada Pelat 32 dan 33.
Kapal lambung dibagi dan diikat di hadapan kanker fundus lambung. Limpa juga
dapat resected, tapi ini diindikasikan hanya jika limpa yang terlibat dengan
penyebaran lokal dari tumor. Sebuah pemaparan yang jelas baik dari esophagus
bagian bawah sangat penting, bersama dengan margin hiatus esofagus. Karena
kerongkongan cenderung untuk menarik kembali ke atas saat dibagi, akan sangat
membantu jika kerongkongan ditarik lembut ke bawah setelah vagotomy dan
berlabuh ke pinggiran hiatus dengan empat atau lima jahitan terputus yang
mencakup hanya gigitan sederhana dinding esofagus (. 2) . Hal ini memastikan 5
atau 8 cm dari kerongkongan bisa ditarik bawah pembukaan hiatus. Kruris
diafragma harus didekati posterior ke kerongkongan, memungkinkan pembukaan
wajar berukuran.
Tabung nasogastrik ditarik kembali, dan klem Furniss dimodifikasi
diterapkan pada esofagus atas persimpangan lambung (. 2). Kerongkongan dibagi
terhadap penjepit belakang er polipropilena monofilamen jahitan pada jarum
lurus telah dimasukkan. Baris ini reseksi harus dekat dengan klem untuk
memastikan penutupan yang aman dan aman dengan stapler. Hal ini juga dapat
diterima untuk membagi kerongkongan dan menempatkan freehand tali tas. Jejunum
sekitar 30 cm di bawah ligamentum Treitz terkena, dan suplai darah di
mesenterium yang diteliti untuk memastikan suplai darah yang baik ke lengan
dimobilisasi dari jejunum, yang seharusnya 50 sampai 60 cm. Pembagian pembuluh
darah jejunum dan mesenterika ditunjukkan dalam 16
dan
17 dalam bentuk Plate 34.
Jejunum dibagi dibesarkan melalui sebuah lubang di daerah
avaskular di sebelah kiri kapal kolik tengah. Perhatian khusus diperlukan untuk
menghindari memutar bagian dari jejunum atau dengan cara apapun mengganggu
suplai darah. Jejunum adalah berlabuh ke margin pembukaan, yang harus ditutup
untuk menghindari herniasi internal. Dahan harus memperpanjang dengan mudah
sampai ke ujung kerongkongan serta 5 sampai 8 cm di luar untuk memberikan pintu
masuk untuk stapler untuk mempengaruhi anastomosis esophagojejunal (. 3).
Pasokan darah ke ujung ekstremitas jejunum yang dikonfirmasikan
untuk menjadi kuat dan memadai. Ukuran esofagus diukur (. 4) dengan alat sizing
dikalibrasi. Beberapa memilih untuk melebarkan ujung kerongkongan dengan
memasukkan kateter Foley (ukuran 16 Perancis) ke kerongkongan lebih rendah dan
menyuntikkan 7 sampai 10 cm dari garam, yang lembut melebarkan ujung
kerongkongan untuk pengenalan lebih mudah dari landasan stapler . Hal ini dapat
mengizinkan pengenalan stapler besar. The melingkar tepat berukuran stapler
(EEA) instrumen melewati ujung terbuka dari jejunum dan diarahkan ke permukaan
antimesenteric. The trocar plastik yang tajam di ujung instrumen (EEA)
melingkar stapler dilewatkan melalui permukaan antimesenteric dari usus kecil.
Landasan miring dimasukkan melalui pembukaan yang dibuat oleh trocar dan
melekat pada bagian utama dari instrumen (EEA) melingkar stapler. The melingkar
miring stapler (EEA) tutup kemudian dengan hati-hati dimasukkan ke dalam
kerongkongan (. 5).
RINCIAN PROSEDUR Keamanan string tas kerongkongan harus dievaluasi sebelum
menangani dan cartridge yang didekati (. 6). Setelah memverifikasi bahwa
ketebalan gabungan dari esofagus dan jejunum berada dalam kisaran aman dari
staples, yang stapler melingkar (EEA) instrumen dipecat. Jahitan terputus
dangkal tentang anastomosis ditambahkan setelah instrumen telah dibuka, lembut
diputar, dan ditarik. Tabung nasogastrik yang melampaui anastomosis.
Ujung terbuka dari ekstremitas jejunum siap untuk penutupan
stapled (. 7). Sekali lagi, noncutting linear stapler (TA 60) harus diterapkan
serosa dan pada sudut untuk memastikan suplai darah yang cukup ke perbatasan
antimesenteric. Beberapa memilih untuk menempatkan jahitan beberapa jangkar
lengan jejunum posterior. Hal ini menghilangkan ketegangan dari garis jahitan
dan memastikan melawan rotasi mungkin.
Pembangunan kembali kelangsungan saluran pencernaan luar ligamen
Treitz dapat dicapai dengan berbagai cara. Ekstremitas aferen terhubung ke
Roux-en-Y cm loop jejunum sekitar 25 dari ligamen Treitz dan sekitar 40 cm dari
anastomosis esophagojejunal. Sebuah anastomosis sisi ke sisi dilakukan, dengan
menggunakan linear stapler pemotongan (GIA 60) diperkenalkan ke sisi
antimesenteric dari jejunum (. 8). Anastomosis ini dapat dicapai seperti
enteroenterostomy dari Rouxen-Y. luka tusukan mukosa kemudian ditutup dengan
noncutting linear stapler (TA 60) (. 9).
Pembangunan kantong di bawah anastomosis esophagojejunal tampaknya
tidak memiliki efek signifikan menguntungkan pada jangka panjang gizi. Kedua
polip tungkai jejunum yang didekati untuk menghilangkan hernia internal
potensial. Kecukupan suplai darah ekstremitas setiap verifyed, terutama pada
titik kritis dekat anastomosis.
PASCA OPERASI PERAWATAN Volume darah dipertahankan, bersama dengan keseimbangan cairan dan
elektrolit. Ambulasi dini dianjurkan. Cairan bening yang diberikan dalam jumlah
yang terbatas setelah 24 jam. Pemberian makan oral dimulai setelah integritas
anastomosis didirikan dengan studi yang larut dalam air kontras fluoroscopic.
Pasien diinstruksikan dalam nilai enam menyusui kecil per hari pada awalnya dan
secara bertahap maju ke tiga kali makan teratur. Pasien dan keluarga memerlukan
jaminan bahwa masalah makan terkait harus minimal. Berat badan secara perlahan
akan meningkat, kecuali diagnosis keganasan yang luas telah diverifikasi.
Vitamin B12 injeksi harus diberikan setiap bulan bersama dengan survei diet dan
evaluasi bulanan gizi. Kunjungan-kunjungan bulanan dengan jaminan dapat
membantu pasien dalam mengembalikan asupan kalori menuju normal selama tahun
pertama setelah operasi (lihat juga diskusi di Plat 36, gastrektomi total).
No comments:
Post a Comment