PENDAHULUAN
Luka
bakar atau combustio merupakan cedera yang cukup sering dihadapi oleh para
dokter. Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia,
listrik, dan radiasi. Luka bakar merupakan suatu jenis trauma dengan morbiditas
dan mortalitas yang tinggi. Biaya yang dibutuhkan untuk penanganannya pun
tinggi.1
Hal
ini disebabkan karena pada luka bakar terdapat keadaan sebagai berikut :
1.
terdapat
kuman dengan patogenitas tinggi.
2. terdapat
banyak jaringan mati.
3. mengeluarkan
banyak air, serum dan darah.
4. terbuka
untuk waktu yang lama (mudah terinfeksi dan terkena trauma).
5. memerlukan
jaringan untuk menutup.
Luka bakar yang
lebih luas dan dalam memerlukan perawatan lebih intensif dibandingkan luka
bakar yang hanya sedikit dan superfisial.1
Di Indonesia, luka bakar masih merupakan problem yang berat. Perawatan dan
rehabilitasinya masih sukar dan memerlukan ketekunan, biaya mahal, tenaga
terlatih dan terampil. Oleh karena itu, penanganan luka bakar lebih tepat
dikelola oleh suatu tim trauma yang terdiri dari spesialis bedah (bedah anak,
bedah plastik, bedah thoraks, bedah umum), perawat intensif, spesialis penyakit
dalam, ahli gizi, rehabilitasi medik, psikiatri, dan psikologi.2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi
dan Histologi Kulit
Kulit adalah organ tubuh terluas yang menutupi otot dan mempunyai peranan
dalam homeostasis. Kulit merupakan organ terberat dan terbesar dari tubuh.
Seluruh kulit beratnya sekitar 16 % berat tubuh, pada orang dewasa sekitar 2,7
– 3,6 kg dan luasnya sekitar 1,5 – 1,9 meter persegi. Tebalnya kulit bervariasi
mulai 0,5 mm sampai 6 mm tergantung dari letak, umur dan jenis kelamin. Kulit
tipis terletak pada kelopak mata, penis, labium minus, dan kulit bagian medial
lengan atas. Sedangkan kulit tebal terdapat pada telapak tangan, telapak kaki,
punggung, bahu, dan bokong. Secara embriologis kulit berasal dari dua lapis
yang berbeda, lapisan luar adalah epidermis yang merupakan lapisan epitel
berasal dari ectoderm sedangkan lapisan dalam yang berasal dari mesoderm adalah
dermis atau korium yang merupakan suatu lapisan jaringan ikat.2
Gambar 2.1 Penampang Kulit
2.1.1 Epidermis
Epidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan
avaskuler. Terdiri dari epitel berlapis gepeng bertanduk, mengandung sel
melanosit, Langerhans, dan Merkel. Tebal epidermis berbeda-beda pada berbagai
tempat di tubuh, paling tebal pada
telapak tangan dan kaki. Ketebalan epidermis hanya sekitar 5 % dari seluruh
ketebalan kulit. Terjadi regenerasi setiap 4-6 minggu. Fungsi epidermis adalah
untuk proteksi barrier, organisasi sel, sintesis vitamin D dan sitokin,
pembelahan dan mobilisasi sel, pigmentasi (melanosit), dan pengenalan alergen
(sel Langerhans). Epidermis terdiri atas lima lapisan (dari lapisan yang paling
atas sampai yang terdalam) :
- Stratum Korneum :
Terdiri dari sel keratinosit yang bisa mengelupas dan berganti.
- Stratum Lusidum :
Berupa garis translusen, biasanya terdapat pada kulit tebal telapak kaki
dan telapak tangan. Tidak tampak pada
kulit tipis.
- Stratum Granulosum :
Ditandai oleh 3-5 lapis sel polygonal gepeng yang intinya ditengah dan
sitoplasma terisi oleh granula basofilik kasar yang dinamakan granula
keratohialin yang mengandung protein kaya akan histidin. Terdapat
sel Langerhans.
- Stratum
Spinosum : Terdapat
berkas-berkas filament yang dinamakan tonofibril, dianggap filamen-filamen
tersebut memegang peranan penting untuk mempertahankan kohesi sel dan
melindungi terhadap efek abrasi. Epidermis pada tempat yang terus
mengalami gesekan dan tekanan mempunyai stratum spinosum dengan lebih
banyak tonofibril. Stratum basale dan stratum spinosum disebut sebagai
lapisan Malphigi. Terdapat sel Langerhans.
- Stratum
Basale (Stratum Germinativum) : Terdapat aktifitas mitosis yang hebat dan
bertanggung jawab dalam pembaharuan sel epidermis secara konstan.
Epidermis diperbaharui setiap 28 hari untuk migrasi ke permukaan, hal ini
tergantung letak, usia, dan faktor lain. Merupakan satu lapis sel yang
mengandung melanosit.2
Gambar
2.2 Lapisan Epidermis
Gambar 2.3 Melanosit
pada Stratum Basale
2.1.2 Dermis
Terdiri atas
jaringan ikat yang menyokong epidermis dan menghubungkannya dengan jaringan
subkutis. Tebalnya bervariasi, yang paling tebal pada telapak kaki sekitar 3
mm. Dermis terdiri dari dua lapisan :
- Lapisan papiler, tipis : mengandung jaringan ikat
jarang.
- Lapisan retikuler, tebal : terdiri dari jaringan
ikat padat.
Serabut-serabut kolagen menebal dan sintesa kolagen berkurang dengan
bertambahnya usia. Serabut elastin jumlahnya terus meningkat dan menebal,
kandungan elastin kulit manusia meningkat kira-kira 5 kali dari fetus sampai
dewasa. Pada usia lanjut kolagen saling bersilangan dalam jumlah besar dan
serabut elastin berkurang. Hal ini menyebabkan kulit menjadi kehilangan
kelemasannya dan tampak mempunyai banyak keriput. Dermis mempunyai banyak
jaringan pembuluh darah. Dermis juga mengandung beberapa derivat epidermis
yaitu folikel rambut, kelenjar sebasea, dan kelenjar keringat. Kualitas kulit
tergantung banyak tidaknya derivat epidermis di dalam dermis. Fungsi dermis
adalah struktur penunjang, mechanical strength, suplai nutrisi, menahan
shearing forces, dan respon inflamasi.2
2.1.3 Subkutis
Merupakan lapisan di bawah dermis atau hipodermis yang terdiri dari lapisan
lemak. Pada lapisan ini terdapat jaringan ikat yang menghubungkan kulit secara
longgar dengan jaringan di bawahnya. Jumlah dan ukurannya berbeda-beda menurut
daerah di tubuh dan keadaan nutrisi individu. Berfungsi menunjang suplai darah
ke dermis untuk regenerasi.
Fungsi lapisan subkutis/hipodermis
adalah melekatkan ke struktur dasar, isolasi panas, cadangan kalori, kontrol
bentuk tubuh, dan mechanical shock absorber.2
Gambar 2.4 Histologi Kulit
2.2 Definisi
Luka bakar
adalah luka yang terjadi akibat sentuhan permukaan tubuh dengan benda-benda
yang menghasilkan panas (api secara langsung maupun tidak langsung, pajanan
suhu tinggi dari matahari, listrik, maupun bahan kimia, air, dll) atau zat-zat
yang bersifat membakar (asam kuat, basa kuat).1
2.3
Patogenesis
Akibat pertama
luka bakar adalah syok karena kaget dan kesakitan.Pembuluh kapiler yang
terpajan suhu tinggi rusak dan permeabilitas meninggi.Sel darah yang ada di
dalamnya ikut rusak sehingga dapat terjadi anemia.Meningkatnya permeabilitas
menyebabkan oedem dan menimbulkan bula yang banyak elektrolit.Hal itu
menyebabkan berkurangnya volume cairan intravaskuler.Kerusakan kulit akibat
luka bakar menyebabkan kehilangan cairan akibat penguapan yang berlebihan,
masuknya cairan ke bula yang terbentuk pada luka bakar derajat dua dan pengeluaran
cairan dari keropeng luka bakar derajat tiga.
Bila luas luka
bakar kurang dari 20%, biasanya mekanisme kompensasi tubuh masih bisa
mengatasinya, tetapi bila lebih dari 20% akan terjadi syok hipovolemik dengan
gejala yang khas, seperti gelisah, pucat, dingin, berkeringat, nadi kecil dan
cepat, tekanan darah menurun, dan produksi urin berkurrang. Pembengkakan
terjadi pelan-pelan, maksimal terjadi setelah delapan jam.
Pada kebakaran
dalam ruang tertutup atau bila luka terjadi di wajah, dapat terjadi kerusakan mukosa jalan napas karena gas, asap, atau uap
panas yang terhisap. Oedem laring yang ditimbulkannya dapat menyebabkan
hambatan jalan napas dengan gejala sesak napas, takipnea, stridor, suara serak
dan dahak bewarna gelap akibat jelaga.
Dapat juga keracunan gas CO dan gas beracun lainnya. Karbon monoksida akan
mengikat hemoglobin dengan kuat sehingga hemoglobin tak mampu lagi mengikat
oksigen. Tanda keracunan ringan adalah lemas, bingung, pusing, mual dan muntah.
Pada keracunan yang berat terjadi koma. Bisa lebih dari 60% hemoglobin terikat
CO, penderita dapat meninggal. Setelah
12–24 jam, permeabilitas kapiler mulai membaik dan mobilisasi serta penyerapan
kembali cairan edema ke pembuluh darah. Ini ditandai dengan meningkatnya
diuresis.3
2.4 Derajat Luka Bakar
Luka bakar
dibagi menjadi 4 derajat
1. Luka bakar grade I
·
Disebut
juga luka bakar superficial
·
Mengenai
lapisan luar epidermis, tetapi tidak sampai mengenai daerah dermis. Sering
disebut sebagai epidermal burn.
·
Kulit
tampak kemerahan, sedikit oedem, dan terasa nyeri.
·
Pada
hari ke empat akan terjadi deskuamasi epitel (peeling).
Gambar 2.5 Luka Bakar
Derajat I
2. Luka
bakar grade II
·
Superficial partial
thickness:
o
Luka bakar meliputi
epidermis dan lapisan atas dari dermis.
o
Kulit
tampak kemerahan, oedem dan rasa nyeri lebih berat daripada luka bakar grade I.
o
Ditandai dengan bula
yang muncul beberapa jam setelah terkena luka.
o
Bila
bula disingkirkan akan terlihat luka bewarna merah muda yang basah.
o
Luka
sangat sensitive dan akan menjadi lebih pucat bila terkena tekanan.
o
Akan
sembuh dengan sendirinya dalam 3 minggu (bila tidak terkena infeksi), tapi
warna kulit tidak akan sama seperti sebelumnya.
·
Deep partial thickness
o
Luka bakar meliputi
epidermis dan lapisan dalam dari dermis.
o
Juga disertai dengan
bula.
o
Permukaan luka
berbercak merah muda dan putih karena variasi dari vaskularisasi pembuluh darah
(bagian yang putih punya hanya sedikit pembuluh darah dan yang merah muda
mempunyai beberapa aliran darah)
o
Luka
akan sembuh dalam 3-9 minggu.
Gambar 2.6 . Luka Bakar
Derajat II
3. Luka
bakar grade III
·
Menyebabkan
kerusakan jaringan yang permanen.
·
Rasa sakit kadang tidak
terlalu terasa karena ujung-ujung saraf dan pembuluh darah sudah hancur.
·
Luka
bakar meliputi kulit, lemak, subkutis sampai mengenai otot dan tulang.1
Gambar 2.7 . Luka Bakar
Derajat III
4. Luka Bakar grade IV
Berwarna
hitam.
2.5 Penilaian Luas Luka Bakar
Beberapa cara penentuan derajat luka bakar :
1. Palmar
Surface
Luas
permukaan pada telapak tangan pasien (termasuk jari-jari) secara kasar adalah
0,8% dari seluruh luas permukaan tubuh. Permukaan telapak tangan dapat
digunakan untuk mengukur luka bakar yang kecil (<15% luas permukaan tubuh)
atau luka bakar yang sangat luas (>85% luas permukaan tubuh).Untuk luka bakar dengan ukuran sedang, pengukuran dengan
cara ini tidak akurat.
2. Wallace
Rule of Nine
Merupakan
cara yang baik dan cepat untuk mengukur luas luka bakar pada orang dewasa.
Tubuh dibagi menjadi area 9%, dan total daerah yang terkena luka bakar dapat
dihitung. Tetapi cara ini tidak akurat pada anak-anak.
Pada
anak dan bayi digunakan rumus lain karena luas relatif permukaan kepala anak
jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih kecil. Karena
perbandingan luas permukaan bagian tubuh anak kecil berbeda, dikenal rumus 10
untuk bayi dan rumus 10-15-20 untuk anak. Untuk anak, kepala dan leher 15 %,
badan depan dan belakang masing-masing 20 %, ekstremitas atas kanan dan kiri
masing-masing 10 %, ekstremitas bawah kanan dan kiri masing-masing 15 % .9
Gambar 2.8 Wallace
Rule of Nine
3. Lund
and Bowder Chart
Tabel
ini, apabila digunakan dengan benar, merupakan cara yang paling akurat. Tabel
ini mengkompensasi variasi bentuk tubuh dengan umur, sehingga dapat memberikan
perhitungan luas luka bakar yang akurat pada anak-anak.7
Gambar 2.9 Lund
and Bowder Chart
2.6 Etiologi Luka Bakar
- Api
- Luka bakar
kontak (terkena rokok, solder atau alat-alat memasak)
- Air panas
- Uap panas
- Gas panas
- Listrik
- Semburan panas
- Ter 4
2.7 Pemeriksaan Penunjang
Terutama
dilakukan untuk luka bakar yang berat.
- Lab darah
- Hitung jenis
- Kimia darah
- Analisa gas darah dengan
carboxyhemoglobin
- Analisis urin
- Creatinin
phosphokinase dan myoglobin urin (luka bakar akibat listrik)
- Pemeriksaan
factor pembekuan darah (BT, CT)
- Radiologi
- Foto thoraks : untuk mengetahui
apakah ada kerusakan akibat luka bakar inhalasi atau adanya trauma dan
indikasi pemasangan intubasi
- CT scan : mengetahui adanya
trauma
- Tes lain : dengan fiberoptic
bronchoscopy untuk pasien dengan luka bakar inhalasi.5
2.8
Efek dari Luka Bakar
Efek
lokal
·
Kerusakan jaringan
Pembuluh kapiler yang terpajan suhu
tinggi rusak dan sel darah yang ada di dalamnya ikut rusak sehingga dapat
terjadi anemia.Luka bakar menyebabkan rupturnya sel atau nekrosis sel. Sel yang
di perifer masih dapat hidup tapi sebagian ada yang rusak. Akibat rusaknya
mikrosirkulasi perifer lapisan kolagen akan berubah bentuk dan rusak. Pembuluh
kapiler mengalami trombosis, padahal pembuluh ini membawa sistem pertahanan
tubuh atau antibiotik, permeabilitas kapiler akan meningkat mengakibatkan
kebocoran cairan intravaskuler sehingga terjadi oedem. Luka bakar derajat tiga yang dibiarkan sembuh sendiri
akan mengalami kontraktur. Bila
ini terjadi di persendian, fungsi sendi dapat berkurang atau hilang.
·
Inflamasi
Reaksi infalamasi yang paling awal
terlihat adalah erythema, yang disebabkan karena respon neurovaskular
mengakbibatkan vasodilatasi pembuluh darah. Makin berat kerusakan jaringan,
respon inflamasi yang muncul akan makin lama bertahan. Makrofag akan menghasilkan
mediator inflamasi seperti cytokine dan sel fagosit nekrotik. Netrofil dan
limfosit akan menghalangi terjadinya infeksi.
·
Infeksi
Luka bakar merupakan media yang
baik untuk pertumbuhan mikroorganisme, biasanya akan menyebabkan infeksi dalam
24-48 jam. Dalam kondisi yang lebih berat akan muncul bakteriemia atau
septikemia yang kemudian akan terjadi penyebaran infeksi ke tempat yang lain.
Bakteriemia merupakan penyebab kematian tersering pada luka bakar mulai dari 24
jam pertama sampai pada luka bakar yang sudah sembuh. Streptococcus
β-hemolitikus dan Pseudomonas memproduksi enzym protease yang dapat mencegah
penempelan dari skin graft.Infeksi ringan dan noninvasif ditandai dengan
keropeng yang mudah terlepas dengan nanah yang banyak.Infeksi yang invasive
ditandai dengan keropeng yang mula-mula kering dengan perubahan jaringan di
tepi keropeng yang mula-mula sehat menjadi nekrotik, akibatnya luka bakar yang
mula-mula derajat dua menjadi derajat tiga.Infeksi kuman menimbulkan vaskulitis
pada pembuluh kapiler di jaringan yang terbakar dan menimbulkan trombosis.
Efek
regional
·
Sirkulasi
Jika terdapat oedem yang luas,
maka aliran darah dari extremitas dapat
mengalami obstruksi. Sirkulasi untuk otot
intrinsic dapat terganggu akibat oedem, dapat terjadi nekrosis yang lama
kelamaan menjadi kontraktur. Akumulasi cairan interstitial dalam ekstremitas
menyebabkan jaringan kolagen menggembung maksimal sehinggga terbentuk posisi
“claw” (metacarpalphalangeal extensi dan proximal interphalangeal flexi ).
Dapat juga terjadi muscle compartement syndrome yang mengenai otot flexor dan
extensor extremitas bagian atas maupun bawah.
Efek sistemik
·
Kehilangan cairan
Meningkatnya permeabilitas
menyebabkan oedem dan menimbulkan bula yang banyak elektrolit.Hal itu
menyebabkan berkurangnya volume cairan intravaskuler.Kerusakan kulit akibat
luka bakar menyebabkan kehilangan cairan akibat penguapan yang berlebihan,
masuknya cairan ke bula yang terbentuk pada luka bakar derajat dua dan
pengeluaran cairan dari keropeng luka bakar derajat tiga.
Bila luas luka bakar kurang dari
20%, biasanya mekanisme kompensasi tubuh masih bisa mengatasinya, tetapi bila
lebih dari 20% akan terjadi syok hipovolemik dengan gejala yang khas, seperti
gelisah, pucat, dingin, berkeringat, nadi kecil dan cepat, tekanan darah
menurun, dan produksi urin berkurrang. Pembengkakan terjadi pelan-pelan,
maksimal terjadi setelah delapan jam.
·
Multiple organ failure
dan sepsis
Kegagalan progresif dari ginjal dan hepar di akibatkan
karena kehilangan cairan, toxemia karena infeksi, sepsis. Ganguan sirkulasi ke ginjal menyebabkan
iskemia ginjal (tubulus) berlanjut dengan Acute Tubular Necrosis yang akhirnya
terjadi gagal ginjal (Acute Renal Failure). Gangguan sirkulasi perifer
menyebabkan iskemia otot-otot dengan dampak pemecahan glikoprotein yang
meningkatkan produksi Nitric Oxide (NO). NO ini diketahui berperan sebagai
modulator sepsis. Ganguan sirkulasi ke kulit dan system integumen menyebabkan
gangguan system imun karena penurunan produksi limfosit dan penurunan fungsi
barier kulit. 1
·
Luka bakar inhalasi
Pada
kebakaran dalam ruang tertutup atau bila luka terjadi di wajah, dapat terjadi
kerusakan mukosa jalan napas karena gas,
asap, atau uap panas yang terhisap. Oedem laring yang ditimbulkannya dapat
menyebabkan hambatan jalan napas dengan gejala sesak napas, takipnea, stridor,
suara serak, dan dahak bewarna gelap akibat jelaga.
Gambar
2.9 Luka bakar inhalasi
Dapat juga keracunan gas CO dan gas beracun lainnya. Karbon
monoksida akan mengikat hemoglobin dengan kuat sehingga hemoglobin tak mampu
lagi mengikat oksigen. Tanda keracunan ringan adalah lemas, bingung, pusing,
mual, dan muntah.Pada keracunan yang berat terjadi koma.Bila lebih dari 60%
hemoglobin terikat CO, penderita dapat meninggal.
Gambar
2.10 Luka Bakar Inhalasi
·
Komplikasi sistemik
Stress
atau beban faali yang terjadi pada penderita luka bakar berat dapat menimbulkan
tukak di mukosa lambung atau duodenum
dengan gejala yang sama dengan tukak peptic. Kelainan ini disebut tukak
Curling. Yang dikhawatirkan pada tukak curling ini adalah penyulit perdarahan
yang tampil sebagai hematemesis dan atau melena.
Fase permulaan luka bakar merupakan fase katabolisme
sehingga keseimbangan protein menjadi negatif. Protein dalam tubuh banyak
hilang karena eksudasi, metabolisme tinggi, dan infeksi. Penguapan berlebihan
dari kulit yang rusak juga memerlukan kalori tambahan. Tenaga yang diperlukan
pada fase ini terutama didapat dari pembakaran protein dari otot skelet. Oleh
karena itu penderita menjadi sangat kurus, otot mengecil dan berat badan
menurun.7
2.9 Pertolongan Pertama pada Luka Bakar
·
Segera
hindari sumber api dan mematikan api pada tubuh, misalnya dengan menyelimuti
dan menutup bagian yang terbakar untuk menghentikan pasokan oksigen pada api
yang menyala.
·
Singkirkan baju, perhiasan
dan benda-benda lain yang membuat efek torniket, karena jaringan yang terkena
luka bakar akan segera menjadi oedem
·
Setelah
sumber panas dihilangkan rendam daerah luka bakar dalam air atau menyiramnya
dengan air mengalir selama sekurang-kurangnya lima belas menit. Proses
koagulasi protein sel di jaringan yang terpajan suhu tinggi berlangsung terus
setelah api dipadamkan sehingga destruksi tetap meluas. Proses ini dapat
dihentikan dengan mendinginkan daerah yang terbakar dan mempertahankan suhu
dingin ini pada jam pertama sehingga kerusakan lebih dangkal dan diperkecil.
Akan tetapi cara
ini tidak dapat dipakai untuk luka bakar yang lebih luas karena bahaya
terjadinya hipotermi. Es tidak seharusnya diberikan langsung pada luka bakar
apapun. 9
·
Evaluasi awal
Prinsip penanganan pada luka bakar
sama seperti penanganan pada luka akibat trauma yang lain, yaitu dengan ABC
(Airway Breathing Circulation) yang diikuti dengan pendekatan khusus pada
komponen spesifik luka bakar pada survey sekunder.
Gambar
2.11 Penatalaksanaan Luka Bakar
Saat menilai “airway” perhatikan apakah terdapat luka bakar
inhalasi.Biasanya ditemukan sputum karbonat, rambut atau bulu hidung yang
gosong, luka bakar pada wajah, oedem oropharyngeal, perubahan suara, perubahan
status mental.Bila benar terdapat luka bakar inhalasi lakukan intubasi
endotracheal, kemudian beri Oksigen melalui mask face atau endotracheal tube.
Luka bakar biasanya berhubungan dengan
luka lain, biasanya dari luka tumpul akibat kecelakaan sepeda motor. Evaluasi
pada luka bakar harus dikoordinasi dengan evaluasi pada luka-luka yang lain.
Meskipun perdarahan dan trauma intrakavitas merupakan prioritas utama
dibandingkan luka bakar, perlu dipikirkan untuk meningkatkan jumlah cairan
pengganti.
Anamnesis secara singkat dan cepat harus
dilakukan pertama kali untuk menentukan mekanisme dan waktu terjadinya trauma.
Untuk membantu mengevaluasi derajat luka bakar karena trauma akibat air
mendidih biasanya hanya mengenai sebagian lapisan kulit (partial thickness),
sementara luka bakar karena api biasa mengenai seluruh lapisan kulit (full
thickness).5,6
2.10 Resusitasi Cairan
Sebagai bagian
dari perawatan awal pasien yang terkena luka bakar, Pemberian cairan intravena
yang adekuat harus dilakukan, akses intravena yang adekuat harus ada, terutama
pada bagian ekstremitas yang tidak terkena luka bakar.
Adanya luka
bakar diberikan cairan resusitasi karena adanya akumulasi cairan edema tidak
hanya pada jaringan yang terbakar, tetapi juga seluruh tubuh.Telah diselidiki
bahwa penyebab permeabilitas cairan ini adalah karena keluarnya sitokin dan
beberapa mediator, yang menyebabkan disfungsi dari sel dan kebocoran kapiler.
Tujuan utama
dari resusitasi cairan adalah untuk menjaga dan mengembalikan perfusi jaringan
tanpa menimbulkan edema. Kehilangan cairan terbesar adalah pada 4 jam pertama
terjadinya luka dan akumulasi maksimum edema adalah pada 24 jam pertama setelah
luka bakar. Prinsip dari pemberian cairan pertama kali adalah pemberian garam
ekstraseluler dan air yang hilang pada jaringan yang terbakar dan sel-sel
tubuh. Pemberian cairan paling sering dilakukan adalah dengan Ringer Laktat
untuk 48 jam setelah terkena luka bakar. Output urin yang adekuat adalah 0.5
sampai 1.5mL/kgBB/jam.
Formula yang
terkenal untuk resusitasi cairan adalah formula Parkland, yaitu dalam 24
jam pertama diberikan cairan Ringer Laktat
4ml/kgBB/% luka bakar. Contohnya pria dengan berat 80 kg dengan luas luka bakar 25 %membutuhkan
cairan : (25) X (80 kg) X (4 ml) = 8000 ml dalam 24 jam pertama
§ ½ jumlah cairan à4000 ml diberikan dalam 8 jam
§ ½ jumlah cairan sisanya à 4000 ml diberikan dalam 16 jam
berikutnya.
Cara lain adalah cara Evans :
l. luas luka bakar dalam % x berat badan dalam
kg = jumlah NaCl / 24 jam
2. luas luka
bakar dalam % x berat badan dalam kg = jumlah plasma / 24 jam
(NaCl pengganti cairan yang hilang akibat oedem. Plasma
untuk mengganti plasma yang keluar dari
pembuluh dan meninggikan tekanan osmosis hingga mengurangi perembesan keluar
dan menarik kembali cairan yang telah keluar )
3. 2000 cc Dextrose
5% / 24 jam (untuk mengganti cairan yang hilang akibat penguapan )
Separuh dari
jumlah cairan 1+2+3 diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16
jam berikutnya. Pada hari kedua
diberikan setengah jumlah cairan pada hari pertama. Dan hari ketiga diberikan
setengah jumlah cairan hari kedua.
Cara lain yang banyak dipakai dan lebih sederhana adalah menggunakan rumus
Baxter yaitu :
% x BB x 4 cc
Separuh dari jumlah cairan ini diberikan dalam
8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Hari pertama terutama
diberikan elektrolit yaitu larutan Ringer Laktat karena terjadi defisit ion Na.
Hari kedua diberikan setengah cairan hari pertama. Contoh : seorang dewasa
dengan BB 50 kg dan luka bakar seluas 20 % permukaan kulit akan diberikan 50 x
20 % x 4 cc = 4000 cc yang diberikan hari pertama dan 2000 cc pada hari kedua.9
Kebutuhan kalori pasien dewasa dengan menggunakan formula Curreri, adalah
25 kcal/kgBB/hari ditambah dengan 40 kcal/% luka bakar/hari.
Petunjuk perubahan cairan
·
Pemantauan
urin output tiap jam.
·
Tanda-tanda
vital.
·
Tekanan
vena sentral.
·
Kecukupan sirkulasi
perifer.
·
Tidak adanya asidosis
laktat dan hipotermi.
·
Hematokrit,
kadar elektrolit serum, pH dan kadar glukosa.
2.11 Penggantian Ddarah
Luka bakar pada kulit menyebabkan terjadinya kehilangan sejumlah sel darah
merah sesuai dengan ukuran dan kedalaman luka bakar. Sebagai tambahan terhadap
suatu kehancuran yang segera pada sel darah merah yang bersirkulasi melalui
kapiler yang terluka, terdapat kehancuran sebagian sel yang mengurangi waktu
paruh dari sel darah merah yang tersisa. Karena plasma predominan hilang pada
48 jam pertama setelah terjadinya luka bakar, tetapi relative polisitemia
terjadi pertama kali. Oleh sebab itu, pemberian sel darah merah dalam 48 jam
pertama tidak dianjurkan, kecuali
terdapat kehilangan darah yang banyak dari tempat luka. Setelah proses
eksisi luka bakar dimulai, pemberian darah biasanya diperlukan.7
2.12 Perawatan Luka Bakar
Setelah keadaan umum membaik dan telah dilakukan resusitasi cairan
dilakukan perawatan luka. Perawatan tergantung pada karakteristik dan ukuran
dari luka. Tujuan dari semua perawatan luka bakar agar luka segera sembuh rasa
sakit yang minimal.
Setelah luka dibersihkan dan dilakukan debridement, luka ditutup. Penutupan
luka ini memiliki beberapa fungsi yaitu dengan penutupan luka akan melindungi
luka dari kerusakan epitel dan meminimalkan timbulnya koloni bakteri atau
jamur. Kedua, luka harus benar-benar tertutup untuk mencegah evaporasi agar
pasien tidak hipotermi. Ketiga, penutupan luka diusahakan semaksimal mungkin
agar pasien merasa nyaman dan meminimalkan timbulnya rasa sakit
Pilihan penutupan luka sesuai dengan derajat luka bakar.
- Luka bakar derajat I, merupakan luka ringan dengan
sedikit hilangnya barier pertahanan kulit. Luka seperti ini tidak perlu di
balut, cukup dengan pemberian salep antibiotik untuk mengurangi rasa sakit
dan melembabkan kulit. Bila perlu dapat diberi NSAID (Ibuprofen,
Acetaminophen) untuk mengatasi rasa sakit dan pembengkakan.
- Luka bakar derajat II (superfisial), perlu perawatan
luka setiap harinya, pertama-tama luka diolesi dengan salep antibiotik,
kemudian dibalut dengan perban katun dan dibalut lagi dengan perban
elastik. Pilihan lain luka dapat ditutup dengan penutup luka sementara
yang terbuat dari bahan alami (Xenograft (pig skin)) atau Allograft
(homograft, cadaver skin) atau bahan sintetis (opsite, biobrane,
transcyte, integra).
- Luka derajat II (dalam) dan luka derajat III, perlu
dilakukan eksisi awal dan cangkok kulit (early exicision and grafting ) 6,8
2.13 Nutrisi
Penderita luka bakar membutuhkan kuantitas dan kualitas yang berbeda dari
orang normal karena umumnya penderita luka bakar mengalami keadaan
hipermetabolik. Kondisi yang berpengaruh dan dapat memperberat kondisi
hipermetabolik yang ada adalah:
- Umur, jenis kelamin, status gizi penderita, luas
permukaan tubuh, massa bebas lemak.
- Riwayat penyakit sebelumnya seperti DM, penyakit
hepar berat, penyakit ginjal dan lain-lain.
- Luas dan derajat luka bakar.
- Suhu dan kelembaban ruangan ( mempengaruhi
kehilangan panas melalui evaporasi).
- Aktivitas fisik dan fisioterapi.
- Penggantian balutan.
- Rasa sakit dan kecemasan.
- Penggunaan obat-obat tertentu dan pembedahan.
Dalam menentukan kebutuhan kalori basal pasien yang paling ideal adalah
dengan mengukur kebutuhan kalori secara langsung menggunakan indirek
kalorimetri karena alat ini telah memperhitungkan beberapa faktor seperti berat
badan, jenis kelamin, luas luka bakar, luas permukan tubuh, dan adanya infeksi.
Untuk menghitung kebutuhan kalori total harus ditambahkan faktor stress sebesar
20-30%. Tapi alat ini jarang tersedia di rumah sakit.
Yang sering direkomendasikan adalah perhitungan kebutuhan kalori basal
dengan formula Harris Benedick yang melibatkan faktor berat badan, tinggi
badan, dan umur. Sedangkan untuk kebutuhan kalori total perlu dilakukan
modifikasi formula dengan menambahkan faktor aktifitas fisik dan faktor stress.
Pria : 66,5 + (13,7
X BB) + (5 X TB) – (6.8 X U) X AF X FS
Wanita : 65,6 + (9,6 X BB) + (1,8 X TB)- (4,7 X U) X
AF X FS
Perhitungan kebutuhan kalori pada penderita luka bakar perlu perhatian
khusus karena kurangnya asupan kalori akan berakibat penyembuhan luka yang lama
dan juga meningkatkan resiko morbiditas dan mortalitas. Disisi lain, kelebihan
asupan kalori dapat menyebabkan hiperglikemi dan perlemakan hati.
Penatalaksanaan nutrisi pada luka bakar dapat dilakukan dengan beberapa
metode yaitu : oral, enteral dan parenteral.
Untuk menentukan waktu dimulainya pemberian nutrisi dini pada penderita
luka bakar, masih sangat bervariasi, dimulai sejak 4 jam pascatrauma sampai
dengan 48 jam pascatrauma.
2.13 Komposisi Makronutrien
·
Karbohidrat
Konsekuensi pasca luka bakar berat adalah keadaan hiperglikemia. Kadar gula
darah yang tinggi pada fase shock akibat dari menurunnya fungsi insulin
terhadap peningkatan kadar gula darah. Intoleransi glukosa ini akan tetap
bertahan pada fase flow yang sekarang terutama disebabkan resistensi insulin di
jaringan dan peningkatan glukoneogenesis. Pada pasien luka bakar berat sangat
diperlukan pemantauan terhadap hiperglikemia dan glukosuria. Pemberian insulin
kadang dibutuhkan untuk meningkatkan kadar glukosa serum dan memaksimalkan
penggunaan glukosa. Anjuran pemberian karbohidrat adalah 60-65% kalori total
atau tidak melebihi 4-5mg/kgBB/menit.
·
Protein
Pasca luka bakar, metabolisme protein akan berubah cepat dimana pada fase
akut asam amino akan dijadikan sumber energi. Status protein tubuh dipengaruhi
oleh pelepasan nitrogen melalui eksudat luka dan urin, kemampuan hati untuk
membentuk protein dan adekuatnya nutrisi. Asam amino merupakan substrat untuk
penyembuhan luka. Dalam usaha untuk meningkatkan sintesis protein viseral,
menjaga balance nitrogen +, dan meningkatkan mekanisme pertahahan tubuh, maka
pada luka bakar berat dianjurkan pemberian protein sebesar 23-25% kalori total
dengan perbandingan kalori : nitrogen = 80 : 1 atau 2, 5 - 4 g protein/kgBB.
Perlu juga diperhatikan jenis protein yang diberikan, sebaiknya adalah protein
bernilai biologis tinggi. Pemberian diet protein tinggi dapat menjadi beban
bagi ginjal, oleh karena itu dibutuhkan pemantauan seperti status cairan, kadar
ureum, dan kreatinin serum.
·
Lemak
Pemberian lemak berkontribusi untuk meminimalkan katabolisme protein
endogen dengan jalan memenuhi kebutuhan energi. Asam lemak omega-3 khususnya asam
ekosapentanoat (EPA) yang dapat diperoleh dari minyak ikan merupakan precursor
dari ekosanoid prostaglandin seri 3 (PGE-3) dan leukotrien seri 5. Keduannya
berefek antiinflamasi dan meningkatkan sistem imunitas tubuh, demikian pula
PGE-3 berperan sebagai vasodilator. Omega-3 akan berkompetisi dan menginhibisi
pembentukan PGE-1 dan PGE-2 dari asam linoleat, sehingga omega-3 ini sangat
dianjurkan pada pasien luka bakar. Penelitian menunjukan dalam usaha untuk
meningkatkan sistem imunitas tubuh, maka pemebrian asam lemak omega-6 dan
omega-3 dalam perbandingan yang ideal adalah 2-3 : 1 dan akan berefek
mengurangi kondisi imunosupresan pasca luka bakar. Pemberian lemak pasca trauma
sebesar 5-15% dari total kalori.
2.14 Suplemen Mikronutrien
Mikronutrien diperlukan sebagai koenzim dan kofaktor untuk reaksi
fisiologis dalam sel, metabolisme makronutrien dan energi. Dengan meningkatnya
kebutuhan energi dan protein, kehilangan melalui luka, perubahan metabolisme,
absorpsi, eskresi, dan utilisasi maka kebutuhan mikronutrien ini perlu
ditingkatkan.
Vitamin berpotensi untuk sintesis protein, penyembuhan luka, meningkatkan
fungsi imunitas dan anti oksidan. Pada penderita luka bakar dalam kondisi sakit
berat dan hipermetabolisme, maka kebutuhan vitamin ini meningkat. Dianjurkan
peningkatan suplementasi 50-100 kali Recommended Daily Allowence (RDA) untuk
vitamin larut air dan vitamin E. Sedangkan dosis aman untuk vitamin larut lemak
dan vitamin B6 sampai 10 kali RDA.
Mineral juga memainkan peranan penting dalam penyembuhan luka, fungsi
imunitas dan anti oksidan.1
2.15
Early Excision & Grafting (E & G)
Dengan metode ini eschar diangkat secara operatif dan kemudian luka ditutup
dengan cangkok kulit (autograft atau allograft), setelah terjadi penyembuhan,
graft akan terkelupas dengan sendirinya. E&G dilakukan 3-7 hari setelah
terjadi luka, pada umumnya tiap harinya dilakukan eksisi 20% dari luka bakar
kemudian dilanjutkan pada hari berikutnya. Tapi ada juga ahli bedah yang
sekaligus melakukan eksisi pada seluruh luka bakar, tapi cara ini memiliki
resiko yang lebih besar yaitu dapat terjadi hipotermi, atau terjadi perdarahan
masive akibat eksisi.
Metode ini mempunyai beberapa keuntungan dengan penutupan luka dini,
mencegah terjadinya infeksi pada luka bila dibiarkan terlalu lama,
mempersingkat durasi sakit dan lama perawatan di rumah sakit, memperingan biaya
perawatan di rumah sakit, mencegah komplikasi seperti sepsis, dan mengurangi
angka mortalitas. Beberapa penelitian membandingkan teknik E&G dengan
teknik konvensional, hasilnya tidak ada perbedaan dalam hal kosmetik atau
fungsi organ, bahkan lebih baik hasilnya bila dilakukan pada luka bakar yang
terdapat pada muka, tangan dan kaki.
Pada luka bakar yang luas (>80% TBSA), akan timbul kesulitan mendapatkan
donor kulit. Untuk itu telah dikembangkan metode baru yaitu dengan kultur
keratinocyte. Keratinocyte didapat dengan cara biopsi kulit dari kulit pasien
sendiri. Tapi kerugian dari metode ini adalah membuthkan waktu yang cukup lama
(2-3 minggu) sampai kulit (autograft) yang baru tumbuh dan sering timbul luka
parut. Metode ini juga sangat mahal.6
Gambar 2.12
Early excision and grafting
2.16
Antimikroba
Dengan
terjadinya luka mengakibatkan hilangnya barier pertahanan kulit sehingga
memudahkan timbulnya koloni bakteri atau jamur pada luka.Bila jumlah kuman
sudah mencapai 105 organisme jaringan, kuman tersebut dapat menembus
ke dalam jaringan yang lebih dalam kemudian menginvasi ke pembuluh darah dan
mengakibatkan infeksi sistemik yang dapat menyebabkan kematian.Pemberian
antimikroba ini dapat secara topikal atau sistemik.Pemberian secara topikal
dapat dalam bentuk salep atau cairan untuk merendam. Contoh antibiotik yang
sering dipakai :
Salep
: Silver sulfadiazine, Mafenide acetate, Silver nitrate, Povidone-iodine,
Bacitracin (biasanya untuk luka bakar grade I), Neomycin, Polymiyxin B,
Nystatin, Mupirocin, Mebo.
·
MEBO/MEBT (Moist
Exposed Burn Ointment / Therapy)
Broad spectrum
ointment
Preparat
herbal, menggunakan zat alami tanpa kimiawi.
Toxisitas dan
efek samping belum pernah ditemukan.
Terdiri dari :
1. Komponen Pengobatan :
beta
sitosterol, bacailin, berberine. Yang mempunyai efek :
Analgesik,
anti-inflamasi, anti-infeksi pada luka bakar dan mampu mengurangi pembentukan
jaringan parut.
2. Komponen Nutrisi :amino acid, fatty acid dan amylose, yang
memberikan nutrisi untuk regenerasi dan perbaikan kulit yang terbakar.
Efek
pengobatan :
·
Menghilangkan nyeri luka bakar.
·
Mencegah perluasan nekrosis pada jaringan yg
terluka.
·
Mengeluarkan jaringan nekrotik dengan mencairkkannya.
·
Membuat lingkungan lembab pada luka, yang dibutuhkan selama perbaikan
jaringan kulit tersisa.
·
Kontrol infeksi dengan membuat suasana yang jelek untuk pertumbuhan
kuman,bukan dengan membunuh kuman.
·
Merangsang pertumbuhan PRCs (potential regenerative cells) dan stem cell
untuk penyembuhan luka dan mengurangi terbentuknya jaringan parut
·
Mengurangi kebutuhan untuk skin graft.
Prinsip penanganan luka bakar dgn
MEBO
•
Makin cepat diberi MEBO , hasilnya lebih baik(dalam4-12
jam setelah
kejadian)
•
Biarkan lukaterbuka.
•
Kelembaban yg optimalpada luka dengan MEBO.
•
Pemberian salepharus teratur
& terus menerus, tiap 6-12 jam
dibersihkandengan kain kasa steril,jangan dibiarkan kulit terbuka tanpa salep
> 2-3menituntuk mencegah penguapan cairan di kulit dan microvascular menyebabkan
thrombosit merusak jaringan dibawahnya yang masih vital.
•
Pada pemberianjangan sampaikesakitan / berdarah,menimbulkan
perlukaan pada jaringan hidup tersisa.
•
Lukajangansampai maserasimaupunkering
•
Tidak bolehmenggunakan : desinfektan(apapun), saline atauairuntukWound debridement .
Flowchart
dari Penanganan Luka
•
Earlier period (1 – 6 hari)Blister di pungsi, kulitnya dibiarkan utuh. Beri MEBO pd luka setebal 0,5-1 mm. Ganti dan beri
lagi MEBO tiap 6 jam. Hari ke 3-5 kulit penutup bulla diangkat.
•
Liquefaction period (6-15 hari)
Angkat zat cair yg timbul diatas luka.
Bersihkan
dengan kasa , beri mebo lagi setebal 1 mm.
•
Preparative period (10-21 hari)
Bersihkan
luka seperti sebelumnya.
Beri MEBO dengan ketebalan 0,5 – 1
mm.
Ganti dan beri lagi MEBO
tiap 6 - 8 jam.
•
Rehabilitation
Bersihkan luka yg sembuh dengan
air hangat.
Beri MEBO 0,5 mm, 1X-2X /hari .
Jangan cuci luka yg
sudah sembuh berlebihan.
Lindungi luka yg sembuh dari sinar matahari.
Catatan : 1. Untuk luka bakar
grade 2 superficial :
Pada
hari 6-15 : luka sembuh, mebo tetap diberi untuk 2 minggu
2X /hari.
2. Untuk luka bakar grade 2 deep / grade 3 :
Pada hari
ke 6 – 15 terjadi pencairan jaringan necrotic.
Cairan rendam : 0.5% silver
nitrate, 5% mafenide acetate, 0.025% sodium hypochlorite, 0.25% acetic acid6,8
2.17
Kontrol Rasa Sakit
Rasa sakit
merupakan masalah yang signifikan untuk pasien
yang mengalami luka bakar untuk melalui masa pengobatan. Pada luka bakar
yang mengenai jaringan epidermis akan menghasilkan rasa sakit dan perasaan
tidak nyaman. Dengan tidak terdapatnya jaringan epidermis (jaringan pelindung
kulit), ujung saraf bebas akan lebih mudah tersensitasi oleh rangsangan. Pada
luka bakar derajat II yang dirasakan paling nyeri, sedangkan luka bakar derajat
III atau IV yang lebih dalam, sudah tidak dirasakan nyeri atau hanya sedikit
sekali. Saat timbul rasa nyeri terjadi peningkatan katekolamin yang
mengakibatkan peningkatan denyut nadi, tekanan darah dan respirasi, penurunan
saturasi oksigen, tangan menjadi berkeringat, flush pada wajah dan dilatasi
pupil.
Pasien akan mengalami nyeri terutama saat ganti balut, prosedur operasi,
atau saat terapi rehabilitasi. Dalam kontrol rasa sakit digunakan terapi
farmakologi dan non farmakologi. Terapi farmakologi yang digunakan biasanya
dari golongan opioid dan NSAID. Preparat anestesi seperti ketamin, N2O (nitrous
oxide) digunakan pada prosedur yang dirasakan sangat sakit seperti saat ganti
balut. Dapat juga digunakan obat psikotropik sepeti anxiolitik, tranquilizer,
dan anti depresan. Penggunaan benzodiazepin dbersama opioid dapat menyebabkan
ketergantungan dan mengurangi efek dari opioid. 8
2.18 Escharotomy
Luka bakar grade III yang melingkar pada ekstremitas dapat menyebabkan
iskemik distal yang progresif, terutama apabila terjadi edema saat resusitasi
cairan, dan saat adanya pengerutan keropeng. Iskemi dapat menyebabkan gangguan
vaskuler pada jari-jari tangan dan kaki. Tanda dini iskemi adalah nyeri,
kemudian kehilangan daya rasa sampai baal pada ujung-ujung distal. Juga luka
bakar menyeluruh pada bagian thorax atau abdomen dapat menyebabkan gangguan
respirasi, dan hal ini dapat dihilangkan dengan escharotomy. Dilakukan insisi
memanjang yang membuka keropeng sampai penjepitan bebas 8
2.19
Permasalahan Pasca Luka Bakar
Setelah sembuh
dari luka, masalah berikutnya adalah jaringan parut yang dapat berkembang
menjadi cacat berat.Kontraktur kulit dapat mengganggu fungsi dan menyebabkan
kekakuan sendi atau menimbulkan cacat estetik yang buruk sekali sehingga
diperlukan juga ahli ilmu jiwa untuk mengembalikan kepercayaan diri.
Permasalahan-permasalahan
yang ditakuti pada luka bakar:
§
Infeksi
dan sepsis
§
Oliguria
dan anuria
§
Oedem
paru
§ ARDS
(Adult
Respiratory Distress Syndrome )
§
Anemia
§
Kontraktur
§ Kematian7
2.20 Prognosis
Prognosis
pada luka bakar tergantung dari derajat luka bakar, luas permukaan badan yang
terkena luka bakar, adanya komplikasi seperti infeksi, dan kecepatan pengobatan
medikamentosa. Luka bakar minor dapat sembuh 5-10 hari tanpa adanya jaringan
parut. Luka bakar moderat dapat sembuh dalam 10-14 hari dan mungkin menimbulkan
luka parut. Luka bakar mayor membutuhkan lebih dari 14 hari untuk sembuh dan
akan membentuk jaringan parut. Jaringan parut akan membatasi gerakan dan
fungsi. Dalam beberapa kasus, pembedahan diperlukan untuk membuang jaringan
parut.
DAFTAR PUSTAKA
1.
R. Sjamsuhidajat, Wim
de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi
2. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC, 2005. p 73-81
2. David
S. 2008. Anatomi Fisiologi Kulit dan
Penyembuhan Luka. http://surabayaplasticsurgery.blogspot.com.
2 Februari 2011
3.
James
M Becker. Essentials of Surgery.
Edisi 1. Philadelphia : Saunders Elsevier. p 118-129
4.
Gerard
M Doherty. Current Surgical Diagnosis and
Treatment. Edisi 12. McGraw-Hill Companies. New York. p 245-259
5.
Jerome
FX Naradzay. Burns Thermal. http://www.emedicine.com/med/. 3
Februari 2011
6.
Mayo
clinic staff. Burns First Aids. http:
// www.nlm.nih.gov/medlineplus. 3
Februari 2011
8.
James
H. Holmes., David M. heimbach. 2005.
Burns, in : Schwartz’s Principles of
Surgery. 18th ed. McGraw-Hill. New York. p.189-216
9.
St. John Ambulance. First
aid: First on the Scene: Activity Book,
Chapter 19. Philadelphia :
Elsevier Saunders
No comments:
Post a Comment