PROBLEM IN : SURGERY PROBLEM AND / OR MEDICAL ERROR PROBLEM

Anyone who has a problem you know about the science of surgery and health law. Please type in google surgical problems and coma then writes Dr. herry setya  Yudhautama Spb MHkes then click later no answer from me. For example type in google. : Tetanus, Dr. herry setya yudhautama.SpB Yudha then click or medical error, herry setya main Yudha then click.Please try. www.dokterbedahherryyudha.com

literatur review robotic surgery

ROBOTIC SURGERY ini beberapa bagian tulisan  saya  herry setya yudha utama, dokter spesialis / ahli bedah setelah merangkum dari beberapa pustaka

DAFTAR ISI

Kata Pengantar……………………………………………………………………………...            1

Daftar Isi…………………………………………………………………………………… 2

BAB I        Pendahuluan………………………………………………………………...… 3

BAB II       Tinjauan Pustaka..…………………………………………………………….. 5

II.1 Sejarah Robotic Surgery………………………………………………….. 7

II.2 Kelebihan dan Kelemahan Robotic Surgery……………………………... 10

II.3 Aplikasi Robotic Surgery………………………………………………… 12

BAB III     Kesimpulan…………………………………………………………………… 21

BAB IV     Daftar Pustaka……………………………………………………………….... 22

BAB I

PENDAHULUAN

Dalam beberapa dasawarsa terakhir ilmu kedokteran, termasuk ilmu bedah, telah mengalami perkembangan yang eksponensial dengan dampak yang makin luas dan mendalam. Biasanya ilmu bedah berkembang secara evolusioner, tetapi dalam sejarahnya, tercatat beberapa peristiwa revolusioner, seperti teknik antisepsis operasi, penggunaan antibiotika serta perkembangan anestesia umum yang nyaman dan aman. Pada masa kini, ilmu bedah cenderung menjadi makin spesialistik, makin banyak menggunakan pendekatan konservatif dan invasive minimal.

Hamoir semua bedah invasif minimal berawal dari format gambar digital. Satava “Surgery in the future will no longer be about blood and guts, rather it will be about bits and bytes”. Robot berfungsi di kamar bedah, tidak untuk menggantikan ahli bedah tetapi untuk membantunya melakukan tugas rutin dan menjemukan. Selain itu, robot dapat meningkatkan keterampilan dan ketelitian ahli bedah, umpamanya merencanakan garis-garis irisan. Ketelitian mengebor tulang femur untuk pemasangan prosthesis pinggul menggunakan robot dapat ditingkatkan dari 22% menjadi 98%. Kenaikan biaya operasi dengan menggunakan robot di kamar operasi masih dapat diterima melihat peningkatan mutu operasi. Tindakan ahli bedah dapat dilakukan dengan robotic interphase sehingga menghilangkan tremor dan gerakan gambar. Cara ini telah digunakan secara memuaskan pada operasi yang sangat halus seperti reanastomosis tuba fallopi dan operasi bypass arteri koroner jantung. Ilmuwan di California Institute of Technology mengembangkan RAMS (robot assisted micro-surgery), suatu micro-dexterity platform yang digunakan pada pembedahan otak, mata, THT, dan tangan. Di Indonesia, robot telah digunakan pada operasi koreksi miopi mata dengan LASIK (laser assisted in-situ keratomileusis).

STANDARD OPERATION PROCEDURE (SOP) TREATMENT OF HIV / AIDS, WHEN DO SURGERY / STANDAR OPERATION PROSEDUR ( SOP ) PENANGANAN TERHADAP PENDERITA HIV / AIDS, KETIKA DILAKUKAN PEMBEDAHAN

STANDARD OPERATION PROCEDURE (SOP) TREATMENT OF HIV / AIDS, WHEN DO SURGERY

CHAPTER I
INTRODUCTION

HIV infection is a viral infection that progressively destroys white blood cells and causes AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome). (10) AIDS was first discovered in 1981. (1)
Transmission of HIV infection from mother to child is a major cause of HIV infection in children under 15 years of age. Since HIV became pandemic in the world, an estimated 5.1 million children in the world are infected with HIV. Most of the patients are infected through mother-to-child transmission. Each year, an estimated more than 800,000 infants become infected with HIV as a result of transmission from mother to child. And followed a child about 610,000 deaths from the virus. (10)
            In Indonesia, according to PPM and PL DG Health Department recorded 3568 cases of HIV / AIDS at the end of December 2002. There were 20 children with HIV infection were infected mothers. Research conducted by Yayasan Pelita Science and obstetrics section Faculty of medicine / RSCM during the 1999-2001 examination on 558 pregnant women in poor areas in Jakarta, showed as many as 16 people (2.86%) suffering from HIV infection. (10)
Women often acquired HIV infection through heterosexual relations with an infected partner or through the use of drugs, increasing HIV infection in children is due to a result of transmission during perinatal (the period of pregnancy, during and after childbirth). Perinatal HIV transmission is a major cause of pediatric AIDS mother - mothers who transmitted HIV is usually good and have a number of CD 4 T lymphocytes are normal and do not know if they are infected with HIV. More than 90% of AIDS in children were reported in 1994 occurred due to transmission from mothers to children. (10)
 Transmission to the baby can occur during pregnancy, labor or postnatally through breast milk. The incidence of mother-to-child transmission is estimated at 20% - 30%. Transmission of HIV to the fetus if no intervention is reported to range between 155-45%. (10)
The risk of transmission in developing countries about 21% - 43%, higher than the risk of transmission in developed countries about 14% -26%. Transmission can occurs during pregnancy, intrapartum, and postpartum. Highest risk of infection transmission occurs during labor by 18%, in the content of 6% and 4% postpartum.

GENERAL SURGERY SERIES : ROUTINE SCREENING FOR PATIENTS PREOPERATIVE GUIDELINES

Chapter I

INTRODUCTION

I.1. Background

Once we know the importance of routine examination screnning preoperative for smooth operation and to control costs in the hospital. Therefore here I downloaded on the official website of the Ministry of Health  hopefully useful to all colleagues, especially colleagues Surgical and anesthesia. Preoperative routine examination, either on the basis of appropriate clinical indications patient or not, has become part of clinical practice for many years. The purpose of the investigation is to identify conditions unexpected that may require treatment prior to surgery or changes in the management of perioperative surgery or anesthesia; assess previously known diseases, disorders, or medical therapy alternatives that may affect perioperative anesthetic; estimate postoperative complications; as the consideration for the reference next; examination screening. (1)     

Last literature recommends not adequately about assessment of clinical benefit or harm preoperative routine examination. At the time found abnormal or positive results, the percentage of patients who changes in its management varies. (1)

Termination of the word "routine" is unclear and requires clarification. One sense of routine checks are carried out all examinations based on existing regulations, these regulations have never changed by clinicians. In the assessment of a routine examination by the unit preoperative HTA English, understanding the inspection routine is intended for healthy indiviuals, asymptomatic, with no specific clinical indication, to know the condition is not detected by clinical history and physical examination. Based on the understanding that, if a patient found to have specific clinical features with the consideration that examination may be useful, it is defined that the examination The indications are not on the basis of examination routine. (1)

On the other hand has been agreed by the consultant and member of the American Society of Anesthesiologists (ASA) that the examination should not prabedah done routinely. Pre operation examination can be done selectively for optimizing the perioperative implementation. Indication does examination should be based on information gathered from the records medical, anamnesis, physical examination, the type and level of invasive surgery planned and should note. (2)

Several studies have shown that in the absence of clinical indications, the likelihood of finding significant abnormal results on examlaboratory, electrocardiography and chest X-ray small. Abnormal results are procedure is not expected to affect operation. (3)

I.2. problems

From the clinical history and physical examination can be determined from healthy patients who appropriate for surgery, and selecting the examination pre operation necessary. The reason why the doctors still perform
prabedah is chosen well without them believing that history clinical and physical examination are not sensitive and may be a routine pre operation  can protect them from medikolegal issue. Each inspection  pre opertion  to do with good reason so as to bring benefits to patients and avoid side effects potential. The benefits include the execution time of anesthesia or the use of sources that can improve the safety and effectiveness process of anesthesia during and after surgery. Potential side effects can occur, including interventions that can cause injury, uncomfort, delays or expenses that are not comparable with benefits.



     



I.3. purpose

Realization of scientific studies as the basis of government recommendations to establish policies in preparation for elective pre operation so as to reduce the cost of expenses for patients who do not have the disorder.

Chapter II

ASSESSMENT METHODOLOGY

II.1. The literature search strategy

Search articles through Medline, New England Journal of Medicine, British Medical Journal, Anesthesiology, Annals of Internal Medicine, Canadian Journal of Anesthesia, British Journal of Anaesthesia, and BioMedicalCenter Anesthesiology, Surgery, Pediatrics, Anaesthesia, America Journal of Surgery, Journal of Clinical Anesthesia, Academy of Emergency Medicine, Mayo Clinic Proceedings, Anesthesia and Anesthesia, Anesthesia in the last 25 years (1978-2003). Information was also obtained from the guideline include a structured by ASA, American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA), National Institute of Clinical Excellence (NICE) and the Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) and the results of HTA studies from several countries, among Another England in 1997 on Routine Preoperative Testing. The keywords used were preoperative evaluation, preoperative examination, preoperative assessment, preoperative testing, guidelines, routine, Electrocardiography (ECG), fasting, chest X-ray, hemostatic screening, urinalysis, pulmonary function tests, laboratory tests, elective surgery, pediatric Patients, Patients elderly.

II.2. Level of Evidence and Level Recommendations

Any literature which gained critical assessment (critical appraisal) based on the rules of evidence based medicine, then the specified level. The recommendations are set to be determined level of recommendation. Level of evidence and the recommendations are classified according to the definition of Scottish Intercollegiate Guidelines Network, originating from the U.S. Agency for Health Care Policy and Research.

Level of evidence:

Ia.  Meta-analysis of randomized controlled trials.

Ib.  At least one randomized controlled trials.

IIa.  At least one non-randomized controlled trials.

IIb.  Cohort studies and / or case-control study

IIIa. Cross-sectional study

IIIb. Case series and case reports

IV.   Consensus and expert opinion

Recommendation:

A. Evidence included in the level he or lb.

B. Evidence included in level IIa or II b

C. Evidence included in level IIIa, IIIb or IV

ONCOLOGY SURGERY SERIES : NECK LYMPHADENOPATHY (NECK MASS OR LYMPH NODE) ALGORITMA AND DESCRIPTION

Of the 800 lymph nodes throughout the body is almost (30% of them) 300 lymph nodes in head and neck are so often either metastasis or spreading the infection appears as sweeling of lymph nodes in head neck.
Diagnosis of a lump in the neck requires knowledge of the structure of the normal anatomy of the neck. M. Sternocleidomastoid should be palpated from the top down to ensure there any enlargement of the lymph vessels in the neck jugular.
It is also necessary to distinguish lymph node lump, lump in the thyroid is located in the midline where the thyroid gland and parotid lump which is located in the parotid area preaurikula to the inferior mandibular arch.
Knowledge of anatomy that needs to be understood to include the anatomy of the neck dissection: platisma m, m. sternokleidomastoideus, m. omohioid, m. digastrikus, m. trapezius, mandibular ramus of n. facial, brachial n, n. phrenicus, n. spinal accessory, n. hipoglosus, torachicus duct.

Figure 6. Graph Algorithms evaluation and management of lumps in the neck

PLASTIC / Oncologic Surgery SERIES: THE DISTINGUISHING Bell's palsy with Iatrogenic paralise of the facial nerve (etiology, SIGN-symptoms, DIAGNOSIS AND MANAGEMENT)

PLASTIC / Oncologic Surgery SERIES: THE DISTINGUISHING Bell's palsy PARALISE iatrogenic facial nerve (etiology, SIGN-symptoms, DIAGNOSIS AND MANAGEMENT)




The term Bell's palsy is a peripheral facial nerve paresis of unknown cause (idiopathic) and acute. Many are mixed up between Bell's palsy with peripheral facial nerve paresis other unknown causes.
Bell's palsy is found, usually people with facial paralysis learn from friends or family or at the mirror or brush teeth / rinsing. When the patient realizes that he is paralyzed on her face, then he began to feel fear, shame, low self-esteem, cosmetic and sometimes disturbing soul depressed, especially in women and in patients who have a profession that requires him to appear in public. Often the question arises in his heart, if his face could go back to normal or not.

from wikipedia picture

 from freedictionary.com

Diagnosis and management of kidney stone (Nephrolithiasis)

Introduction

To commemorate the fallen world kidney day on March 1, it is reviewed on a case Nefrolithiasis is one of the causes of the destruction of the kidneys, so we need to know and understand about the mechanism of occurrence of stones in the urinary tract, especially the kidneys so that we can anticipate and prevent (lower morbidity) of nefrolithiasis which may indirectly increase the quality of kidney health.

In Indonesia, cases of urinary tract stone disease is common. In Asian countries such as Indonesia, the Middle East, China and India is mentioned in the literature as the countries with the number of cases of urinary tract stones are high.
Urinary tract stones are common in the urine is sterile. It is estimated that the increased incidence of stones associated with plant-based diet low in protein and phosphate. The change of lifestyle to a modern style, which among other marked by increasing consumption of animal protein, the incidence of urinary tract stones tend to increase. Foods that affect stone formation is a variety of foods that contain calcium, but low.
Urinary tract stones is actually nothing more than the minerals in the water that had precipitation and compact. Dehydration due to weather, the hot tropical climate and circumstances diarrhea can complicate kidney stones or urinary tract stones that have previously occurred. In addition, urinary tract stones often recur, so have the nature of the threat of a lifetime for patient.
In developing countries, many found bladder stone patients, whereas in developed countries the disease is more prevalent upper urinary tract stones, because of the influence of nutritional status and daily activities of patients Kidney stones or nefrolithiasis hari.2 affects about 4% of all population, the ratio of male: female is  4: 1, and nefrolithiasis illness accompanied by greater morbidity due to pain. 3

Definition Nefrolithiasis
Nefrolithiasis or kidney stones are solid objects that occur in the kidney is formed through a process fisikokimiawi of substances contained in the urine. Kidney stones are formed endogenously from the smallest elements, mikrolith-mikrolith and can grow to be large. Mass is soft at first, for example jendalan blood, can also experience.


Etiology Nefrolithiasis

BUERGER’s DISEASE (Tromboangitis obliterans)

BUERGER’s DISEASE (Tromboangitis obliterans)

Dr. H. Herry Setya Yudha Utama, Sp.B, MHKes, FInaCS

Bagian Bedah

RSUD ARJAWINANGUN

CIREBON

2010

DAFTAR ISI :

       I.            PENDAHULUAN........................................................................................             3

    II.            ANATOMI PEMBULUH DARAH.............................................................             4

 III.            HISTOLOGI.................................................................................................             6

 IV.            DEFINISI......................................................................................................             7

    V.            ETIOLOGI....................................................................................................             8

 VI.            PATOGENESIS............................................................................................             9

VII.            MANIFESTASI KLINIS..............................................................................                        10

VIII.            KRITERIA DIAGNOSIS.............................................................................                        13

 IX.            DIAGNOSA BANDING..............................................................................                        16

    X.            PEMERIKSAAN PENUNJANG..................................................................                        16

 XI.            TERAPI (TREATMENT)..............................................................................                        19

XII.            PROGNOSIS.................................................................................................                        22

XIII.            DAFTAR PUSAKA......................................................................................                        23                                                                   

                                                             

BUERGER DISEASES

( Tromboangitis Obliterans)

PENDAHULUAN

Sebenarnya Penyakit Buerger (Tromboangitis Obliterans) merupakan penyakit oklusi pembuluh darah perifer yang lebih sering terjadi di Asia dibandingkan di Negara-negara barat. Penyakit ini merupakan penyakit idiopatik, kemungkinan merupakan kelainan pembuluh darah karena autoimmune, panangitis yang hasil akhirnya menyebabkan stenosis dan oklusi pada pembuluh darah.

Laporan pertama  Tromboangitis Obliterans telah dijelaskan di Jerman oleh von Winiwarter pada tahun 1879 dalam artikel yang berjudul “A strange form of endarteritis and endophlebitis with gangrene of the feet”. Kurang lebih sekitar seperempat abad kemudian, di Brookline New York, Leo Buerger mempublikasikan penjelasan yang lebih lengkap tentang penyakit ini dimana ia lebih memfokuskan pada gambaran klinis dari Tromboangitis Obliterans sebagai “presenile spontaneous gangrene”.

Hampir 100% kasus Tromboangitis Obliterans (kadang disebut Tromboarteritis Obliterans) atau penyakit Winiwarter Buerger menyerang perokok pada usia dewasa muda. Penyakit ini banyak terdapat di Korea, Jepang, Indonesia, India dan Negara lain di Asia Selatan, Asia tenggara dan Asia Timur.

Prevalensi penyakit Buerger di Amerika Serikat telah menurun selama separuh dekade terakhir, hal ini tentunya disebabkan menurunnya jumlah perokok, dan juga dikarenakan kriteria diagnosis yang lebih baik. Pada tahun 1947, prevalensi penyakit ini di Amerika serikat sebanyak 104 kasus dari 100 ribu populasi manusia. Data terbaru, prevalensi pada penyakit ini diperkirakan mencapai 12,6 - 20% kasus per 100.000 populasi.

Kematian yang diakibatkan oleh Penyakit Buerger masih jarang, tetapi pada pasien penyakit ini yang terus merokok, 43% dari penderita harus melakukan satu atau lebih amputasi pada 6-7 tahun kemudian. Data terbaru, pada bulan Desember tahun 2004 yang dikeluarkan oleh CDC publication, sebanyak 2002 kematian dilaporkan di Amerika Serikat berdasarkan penyebab kematian, bulan, ras dan jenis kelamin (International Classification of Diseases, Tenth Revision, 1992), telah dilaporkan total dari 9 kematian berhubungkan dengan Tromboangitis Obliterans, dengan perbandingan laki-laki dan perempuan adalah 2:1 dan etnis putih dan hitam adalah 8:1.

ANATOMI PEMBULUH DARAH

Pembuluh darah terdiri atas 3 jenis : arteri, vena, dan kapiler.

1. Arteri

Arteri membawa darah dari jantung dan disebarkan ke berbagai jaringan tubuh melalui cabang-cabangnya. Arteri yang terkecil, diameternya kurang dari 0,1 mm, dinamakan arteriol. Persatuan cabang-cabang arteri dinamakan anastomosis. Pada arteri tidak terdapat katup.

Dan arteri anatomik merupakan pembuluh darah yang cabang-cabang terminalnya tidak mengadakan anastomosis dengan cabang-cabang arteri yang memperdarahi daerah yang berdekatan. End arteri fusngsional adalah pembuluh darah yang cabang-cabang terminalnya mengadakan anastomosis dengan cabang-cabang terminal arteri yang berdekatan, tetapi besarnya anastomosis tidak cukup untuk mempertahankan jaringan tetap hidup bila salah satu arteri tersumbat.

2. Vena

Vena adalah pembuluh darah yang mengalirkan darah kembali ke jantng; banyak vena mempunyai kutub. Vena yang terkecil dinamakan venula. Vena yang lebih kecil atau cabang-cabangnya, bersatu membentuk vena yang lebih besar, yang seringkali bersatu satu sama lain membentuk pleksus vena. Arteri profunda tipe sedang sering diikuti oleh dua vena masing-masing pada sisi-sisinya, dan dinamakan venae cominantes.

3. Kapiler

Kapiler adalah pembuluh mikroskopik yang membentuk jalinan yang menghubungkan arteriol dengan venula. Pada beberapa daerah tubuh, terutama pada ujung-ujung jari dan ibu jari, terdapat hubungan langsung antara arteri dan vena tanpa diperantai kapiler. Tempat hubungan seperti ini dinamakan anastomosis arteriovenosa.

Gambar 1. Anatomi pembuluh darah

HISTOLOGI  STRUKTUR PEMBULUH DARAH SECARA UMUM

Tunica intima. merupakan lapisan yang kontak langsung dengan darah. Lapisan ini dibentuk terutama oleh sel endothel.

Tunica media. Lapisan yang berada diantara tunika media dan adventitia, disebut juga lapisan media. Lapisan ini terutama dibentuk oleh sel otot polos dan and jaringan elastic.

 Tunica adventitia. Merupakan Lapisan yang paling luar yang tersusun oleh jaringan ikat.

Gambar 2. Histologi pembuluh darah

DEFINISI

Penyakit Buerger atau Tromboangitis Obliterans (TAO) adalah penyakit oklusi kronis pembuluh darah arteri dan vena yang berukuran kecil dan sedang. Terutama mengenai pembuluh darah perifer ekstremitas inferior dan superior. Penyakit pembuluh darah arteri dan vena ini bersifat segmental pada anggota gerak dan jarang pada alat-alat dalam.

Penyakit Tromboangitis Obliterans merupakan kelainan yang mengawali terjadinya obstruksi pada pembuluh darah tangan dan kaki. Pembuluh darah mengalami konstriksi atau obstruksi sebagian yang dikarenakan oleh inflamasi dan bekuan sehingga mengurangi aliran darah ke jaringan.

Gambar 3. Buerger Disease

ETIOLOGI

Penyebabnya tidak jelas, tetapi biasanya tidak ada faktor familial serta tidak ada hubungannya dengan penyakit Diabetes Mellitus. Penderita penyakit ini umumnya perokok berat yang kebanyakan mulai merokok pada usia muda, kadang pada usia sekolah . Penghentian kebiasaan merokok memberikan perbaikan pada penyakit ini.

Walaupun penyebab penyakit Buerger belum diketahui, suatu hubungan yang erat dengan penggunaan tembakau tidak dapat disangkal. Penggunaan maupun dampak dari tembakau berperan penting dalam mengawali serta berkembangnya penyakit tersebut. Hampir sama dengan penyakit autoimune lainnya, Tromboangitis Obliterans dapat memiliki sebuah predisposisi genetik tanpa penyebab mutasi gen secara langsung. Sebagian besar peneliti mencurigai bahwa penyakit imun adalah suatu endarteritis yang dimediasi sistem imun.

PATOGENESIS

Mekanisme penyebaran penyakit Buerger sebenarnya belum jelas, tetapi beberapa penelitian telah mengindikasikan suatu implikasi fenomena imunologi yang mengawali tidak berfungsinya pembuluh darah dan wilayah sekitar thrombus. Pasien dengan penyakit ini memperlihatkan hipersensitivitas pada injeksi intradermal ekstrak tembakau, mengalami peningkatan sel yang sangat sensitive pada kolagen tipe I dan III, meningkatkan serum titer anti endothelial antibody sel , dan merusak endothel terikat vasorelaksasi pembuluh darah perifer. Meningkatkan prevalensi dari HLA-A9, HLA-A54, dan HLA-B5 yang dipantau pada pasien ini, yang diduga secara genetic memiliki penyakit ini.

Akibat iskemia pembuluh darah (terutama ekstremitas inferior), akan terjadi perubahan patologis : (a) otot menjadi atrofi atau mengalami fibrosis, (b) tulang mengalami osteoporosis dan bila timbul gangren maka terjadi destruksi tulang yang berkembang menjadi osteomielitis, (c) terjadi kontraktur dan atrofi, (d) kulit menjadi atrofi, (e) fibrosis perineural dan perivaskular, (f) ulserasi dan gangren yang dimulai dari ujung jari.

MANIFESTASI KLINIS

Gambaran klinis Tromboangitis Obliterans terutama disebabkan oleh iskemia. Gejala (symptom) yang paling sering dan utama adalah nyeri yang bermacam-macam tingkatnya. Pengelompokan Fontaine tidak dapat digunakan disini karena nyeri terjadi justru waktu istirahat. Nyerinya bertambah pada waktu malam dan keadaan dingin, dan akan berkurang bila ekstremitas dalam keadaan tergantung. Serangan nyeri juga dapat bersifat paroksimal dan sering mirip dengan gambaran penyakit Raynaud. Pada keadaan lebih lanjut, ketika telah ada tukak atau gangren, maka nyeri sangat hebat dan menetap.

Manifestasi terdini mungkin klaudikasi (nyeri pada saat berjalan) lengkung kaki yang patognomonik untuk penyakit Buerger. Klaudikasi kaki merupakan cermin penyakit oklusi arteri distal yang mengenai arteri plantaris atau tibioperonea. Nyeri istirahat iskemik timbul progresif dan bisa mengenai tidak hanya jari kaki, tetapi juga jari tangan dan jari yang terkena bisa memperlihatkan tanda (sign) sianosis atau rubor, bila bergantung. Sering terjadi radang lipatan kuku dan akibatnya paronikia. Infark kulit kecil bisa timbul, terutama pulpa phalang distal yang bisa berlanjut menjadi gangren atau ulserasi kronis yang nyeri.

Tanda (sign) dan gejala (symptom) lain dari penyakit ini meliputi rasa gatal dan bebal pada tungkai dan penomena Raynaud ( suatu kondisi dimana ekstremitas distal : jari, tumit, tangan, kaki, menjadi putih jika terkena suhu dingin). Ulkus dan gangren pada jari kaki sering terjadi pada penyakit buerger (gambar 4). Sakit mungkin sangat terasa pada daerah yang terkena.

Gambar 4. Manifestasi Klinis Buerger Disease

Perubahan kulit seperti pada penyakit sumbatan arteri kronik lainnya kurang nyata. Pada mulanya kulit hanya tampak memucat ringan terutama di ujung jari. Pada fase lebih lanjut tampak vasokonstriksi yang ditanda (sign)i dengan campuran pucat-sianosis-kemerahan bila mendapat rangsangan dingin. Berbeda dengan penyakit Raynaud, serangan iskemia disini biasanya unilateral. Pada perabaan, kulit sering terasa dingin. Selain itu, pulsasi arteri yang rendah atau hilang merupakan tanda (sign) fisik yang penting.

Tromboflebitis migran superfisialis dapat terjadi beberapa bulan atau tahun sebelum tampaknya gejala (symptom) sumbatan penyakit Buerger. Fase akut menunjukkan kulit kemerahan, sedikit nyeri, dan vena teraba sebagai saluran yang mengeras sepanjang beberapa milimeter sampai sentimeter di bawah kulit. Kelainan ini sering muncul di beberapa tempat pada ekstremitas tersebut dan berlangsung selama beberapa minggu. Setelah itu tampak bekas yang berbenjol-benjol. Tanda (sign) ini tidak terjadi pada penyakit arteri oklusif, maka ini hampir patognomonik untuk tromboangitis obliterans.

Gejala klinis (Symptoms) Tromboangitis Obliterans sebenarnya cukup beragam. Ulkus dan gangren terjadi pada fase yang lebih lanjut dan sering didahului dengan udem dan dicetuskan oleh trauma. Daerah iskemia ini sering berbatas tegas yaitu pada ujung jari kaki sebatas kuku. Batas ini akan mengabur bila ada infeksi sekunder mulai dari kemerahan sampai ke tanda (sign) selulitis.

Gambar 5 merupakan gambar jari pasien penyakit Buerger yang telah terjadi gangren. Kondisi ini sangat terasa nyeri dan dimana suatu saat dibutuhkan amputasi pada daerah yang tersebut.

Gambar 5. Ujung jari pada Buerger Disease

Perjalanan penyakit ini khas, yaitu secara bertahap bertambah berat. Penyakit berkembang secara intermitten, tahap demi tahap, bertambah falang demi falang, jari demi jari. Datangnya serangan baru dan jari mana yang bakal terserang tidak dapat diramalkan. Morbus buerger ini mungkin mengenai satu kaki atau tangan, mungkin keduanya. Penderita biasanya kelelahan dan payah sekali karena tidurnya terganggu oleh nyeri iskemia.

KRITERIA DIAGNOSIS

Diagnosis pasti penyakit Tromboangitis Obliterans sering sulit jika kondisi penyakit ini sudah sangat parah. Ada beberapa kriteria yang dapat dijadikan kriteria diagnosis walaupun kriteria tersebut kadang-kadang berbeda antara penulis yang satu dengan yang lainnya.

Beberapa hal di bawah ini dapat dijadikan dasar untuk mendiagnosis penyakit Buerger :

1. Adanya tanda (sign) insufisiensi arteri

2. Umumnya pria dewasa muda

3. Perokok berat

4. Adanya gangren yang sukar sembuh

5. Riwayat tromboflebitis yang berpindah

6. Tidak ada tanda (sign) arterosklerosis di tempat lain

7. Yang terkena biasanya ekstremitas bawah

8. Diagnosis pasti dengan patologi anatomi

Sebagian besar pasien (70-80%) yang menderita penyakit Buerger mengalami nyeri iskemik bagian distal saat istirahat dan atau ulkus iskemik pada tumit, kaki atau jari-jari kaki.

Gambar 6. Kaki dari penderita dengan penyakit Buerger. Ulkus iskemik pada jari kaki pertama, kedua dan kelima. Walaupun kaki kanan penderita ini kelihatan normal, dengan angiographi aliran darah terlihat terhambat pada kedua kakinya.

Gambar 7. Tromboplebitis superficial jempol kaki pada penderita dengan penyakit buerger.

Penyakit Buerger’s juga harus dicurigai pada penderita dengan satu atau lebih tanda (sign) klinis berikut ini :

a. Jari iskemik yang nyeri pada ekstremitas atas dan bawah pada laki-laki dewasa muda dengan riwayat merokok yang berat.

b. Klaudikasi kaki

c. Tromboflebitis superfisialis berulang

d. Sindrom Raynaud

DIAGNOSIS BANDING

Penyakit Buerger harus dibedakan dari penyakit oklusi arteri kronik aterosklerotik. Keadaan terakhir ini jarang mengenai ekstremitas atas. Penyakit oklusi aterosklerotik diabetes timbul dalam distribusi yang sama seperti Tromboangitis Obliterans, tetapi neuropati penyerta biasanya menghalangi perkembangan klaudikasi kaki.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak terdapat pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk mendiagnosis penyakit Buerger. Tidak seperti penyakit vaskulitis lainnya, reaksi fase akut (seperti angka sedimen eritrosit dan level protein C reaktif) pasien penyakit Buerger adalah normal.

Pengujian yang direkomendasikan untuk mendiagnosis penyebab terjadinya vaskulitis termasuk didalamnya adalah pemeriksaaan darah lengkap; uji fungsi hati; determinasi konsentrasi serum kreatinin, peningkatan kadar gula darah dan angka sedimen, pengujian antibody antinuclear, faktor rematoid, tanda (sign)-tanda (sign) serologi pada CREST (calcinosis cutis, Raynaud phenomenon, sklerodaktili and telangiektasis) sindrom dan scleroderma dan screening untuk hiperkoagulasi, screening ini meliputi pemeriksaan antibodi antifosfolipid dan homocystein pada pasien buerger sangat dianjurkan.

Angiogram pada ekstremitas atas dan bawah dapat membantu dalam mendiagnosis penyakit Buerger. Pada angiografii tersebut ditemukan gambaran “corkscrew” dari arteri yang terjadi akibat dari kerusakan vaskular, bagian kecil arteri tersebut pada bagian pergelangan tangan dan kaki. Angiografi juga dapat menunjukkan oklusi (hambatan) atau stenosis (kekakuan) pada berbagai daerah dari tangan dan kaki.

Gambar 8. Sebelah kiri merupakan angiogram normal. Gambar sebelah kanan merupakan angiogram abnormal dari arteri tangan yang ditunjukkan dengan adanya gambaran khas “corkscrew” pada daerah lengan. Perubahannya terjadi pada bagian kecil dari pembuluh darah lengan kanan bawah pada gambar (distribusi arteri ulna).

Penurunan aliran darah (iskemi) pada tangan dapat dilihat pada angiogram. Keadaan ini akan memgawali terjadinya ulkus pada tangan dan rasa nyeri.

Gambar 9. hasil angiogram abnormal dari tangan

Meskipun iskemik (berkurangannya aliran darah) pada penyakit Buerger terus terjadi pada ekstrimitas distal yang terjadi, penyakit ini tidak menyebar ke organ lainnya , tidak seperti penyakit vaskulitis lainnya. Saat terjadi ulkus dan gangren pada jari, organ lain sperti paru-paru, ginjal, otak, dan traktus gastrointestinal tidak terpengaruh. Penyebab hal ini terjadi belum diketahui.

Pemeriksaan dengan Doppler dapat juga membantu dalam mendiagnosis penyakit ini, yaitu dengan mengetahui kecepatan aliran darah dalam pembuluh darah.

Pada pemeriksaan histopatologis, lesi dini memperlihatkan oklusi pembuluh darah oleh trombus yang mengandung PMN dan mikroabses; penebalan dinding pembuluh darah secara difus. LCsi yang lanjut biasanya memperlihatkan infiltrasi limfosit dengan rekanalisasi.

Metode penggambaran secara modern, seperti computerize tomography (CT) dan Magnetic resonance imaging (MRI) dalam diagnosis dan diagnosis banding dari penyakit Buerger masih belum dapat menjadi acuan utama. Pada pasien dengan ulkus kaki yang dicurigai Tromboangitis Obliterans, Allen test sebaiknya dilakukan untuk mengetahui sirkulasi darah pada tangan dan kaki.

TERAPI (TREATMENT)

Terapi (treatment) medis penderita penyakit Buerger harus dimulai dengan usaha intensif untuk meyakinkan pasien untuk berhenti merokok. Jika pasien berhasil berhenti merokok, maka penyakit ini akan berhenti pada bagian yang terkena sewaktu terapi (treatment) diberikan. Sayangnya, kebanyakan pasien tidak mampu berhenti merokok dan selalu ada progresivitas penyakit. Untuk pembuluh darahnya dapat dilakukan dilatasi (pelebaran) dengan obat vasodilator, misalnya Ronitol yang diberikan seumur hidup. Perawatan luka lokal, meliputi mengompres jari yang terkena dan menggunakan enzim proteolitik bisa bermanfaat. Antibiotic diindikasikan untuk infeksi sekunder.

Terapi (treatment) bedah untuk penderita buerger meliputi debridement konservatif jaringan nekrotik atau gangrenosa , amputasi konservatif dengan perlindungan panjang maksimum bagi jari atau ekstremitas, dan kadang-kadang simpatektomi lumbalis bagi telapak tangan atau simpatetomi jari walaupun kadang jarang bermanfaat.

Revaskularisasi arteri pada pasien ini juga tidak mungkin dilakukan sampai terjadi penyembuhan pada bagian yang sakit. Keuntungan dari bedah langsung (bypass) pada arteri distal juga msih menjadi hal yang kontroversial karena angka kegagalan pencangkokan tinggi. Bagaimanapun juga, jika pasien memiliki beberapa iskemik pada pembuluh darah distal, bedah bypass dengan pengunaan vena autolog sebaiknya dipertimbangkan.

Gambar 10. Bypass arteri

Simpatektomi dapat dilakukan untuk menurunkan spasma arteri pada pasien penyakit Buerger. Melalui simpatektomi dapat mengurangi nyeri pada daerah tertentu dan penyembuhan luka ulkus pada pasien penyakit buerger tersebut, tetapi untuk jangka waktu yang lama keuntungannya belum dapat dipastikan.

Simpatektomi lumbal dilakukan dengan cara mengangkat paling sedikit 3 buah ganglion simpatik, yaitu Th12, L1 dan L2. Dengan ini efek vasokonstriksi akan dihilangkan dan pembuluh darah yang masih elastis akan melebar sehingga kaki atau tangan dirasakan lebih hangat.

Terapi (treatment) bedah terakhir untuk pasien penyakit Buerger (yaitu pada pasien yang terus mengkonsumsi tembakau) adalah amputasi tungkai tanpa penyembuhan ulcers, gangrene yang progresif, atau nyeri yang terus-menerus serta simpatektomi dan penanganan lainnya gagal. Hidarilah amputasi jika memungkinkan, tetapi, jika dibutuhkan, lakukanlah operasi dengan cara menyelamatkan tungkai kaki sebanyak mungkin.

Beberapa usaha berikut sangat penting untuk mencegah komplikasi dari penyakit buerger:

·         Gunakanlah alas kaki yang dapat melindungi untuk menghindari trauma kaki dan panas atau juga luka karena kimia lainnya.

·         Lakukanlah perawatan lebih awal dan secara agresif pada lula-luka ektremis untuk menghindari infeksi

·         Menghindar dari lingkungan yang dingin

·         Menghindari obat yang dapat memicu vasokontriksi

PROGNOSIS

Pada pasien yang berhenti merokok, 94% pasien tidak perlu mengalami amputasi, apalagi pada pasien yang berhenti merokok sebelum terjadi gangren, angka kejadian amputasi mendekati 0%. Hal ini tentunya sangat berbeda sekali dengan pasien yang tetap merokok, sekitar 43% dari mereka berpeluang harus diamputasi selama periode waktu 7 sampai 8 tahun kemudian, bahkan pada mereka harus dilakukan multiple amputasi. Pada pasien ini selain umumnya dibutuhkan amputasi tungkai, pasien juga terus merasakan klaudikasi (nyeri pada saat berjalan) atau fenomena raynaud’s walaupun sudah benar-benar berhenti mengkonsumi tembakau.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat.R, Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu bedah, Edisi 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 2005.
2. Schwartz, Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah , Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta,2000.
3. Reksoprodjo Soelarto,  Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, Jakarta, 1994.
4. Doherty GM. Current Surgical Diagnosis and Treatment. USA : McGraw Hill.2006.
5. http://www.tanyadokter.com/disease.asp?id=1000797

6.      http://emedicine.medscape.com/article

7.      http://www.vasculitisfoundation.org/buergersdisease

8.      http://www.doctorology.net/blogArchive/buergerdisease/tromboangitis Obliterans.htm

9. http://medicastore.com/penyakit/638/PenyakitBuerger.html
10. http://doctorology.net/?p=172
11. http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/07/Misdiagnosis