Pembengkakan Akut Pada Ekstremitas

Pembengkakan Akut

Pada Ekstremitas

Keadaan Edema terjadi akibat akumulasi cairan jaringan yang berlebih pada ruang interstitial. Cairan interstitial merupakan sesuatu yang bersifat statis, dimana produksi transudat merupakan hasil dari kandungan arteri dari jaringan kapiler ke ruang jaringan dan diseimbangkan melalui proses reabsorpsi oleh vena dan sistem limfatik. Sistem limfatik merupakan satu-satunya yang bertanggung jawab dalam mengeluarkan sepersepuluh dari cairan yang direabsorpsi tapi cairan ini penting bagi pengeluaran molekul-molekul protein besar dan partikel lain dari ruang intertsitial.

            Faktor-faktor yang berperan terhadap aliran cairan intertitial meliputi: saringan pada dinding kapiler, tekanan osmotik, absorpsi sistem limfatik, tekanan jaringan, tekanan arteri dan vena. Penyebab utama dari peningkatan transudat kapiler yaitu

·         Peningkatan  tekanan kapiler yang disebabkan oleh peningkatan tekanan vena.

·         Peningkatan permeabilitas kapiler

·         Berkurangnya reabsorpsi cairan interstitial

·         Peningkatan tekanan osmotik pada cairan jaringan

·         Obstruksi atau insufisiensi sistem limfatik

 

Diagnosa Banding

 Untuk Mengetahui perbedaan antara pitting dan non pitting edema sangat berguna tapi biasanya jarang dilakukan dalam membedakan limphoedem. Riwayat adanya limphoedem yang lama dapat mempengaruhi kedua ekstremitas bawah dan meningkatkan terjadinya edema, tidak hanya pada kulit tetapi juga pada jaringan subkutan, dimana karakteristik pembengkakan ini yaitu tidak mudahnya terjadi pitting pada saat penekanan. Gambaran ini mudah diketahui pada keadaan kronik, tapi baru-baru ini penegakan diagnosis limphoedema sudah tidak diragukan lagi. Secara sederhana, edema dibagi menjadi tiga kategori yang masing-masing mempunyai diagnosis banding. Diantaranya:

·         Pitting edema bilateral

·         Pitting edema unilateral yang terasa nyeri

·         edema unilateral yang tidak nyeri

Pitting edema bilateral

·         Gagal jantung

·         Penyakit ginjal

·         Proteinuria

·         Sirosis

·         Karsinomatosis

·         Gangguan nutrisi

Dan pada kasus yang jarang

·         Obstruksi vena kava inferior atau

·         Penyakit pada kedua ekstremitas bawah

Pitting edema unilateral yang terasa nyeri

·         Trombosisi vena dalam

·         Tromboflebitis superfisial

·         Sellulitis

·         Cidera

·         Iskemik (pada ekstremitas yang mengalami iskemik secara kronik dan terasa nyeri menunjukkan edema yang makin beratdisebabkan pasien berbaring dengan kaki tergantung)

Edema unilateral yang tidak nyeri

·         Ekstremitas post flebitis

·         Penekanan ekstrinsik pada vena dalam

·         Inkompetensi vena dalam

·         Limphoedema

·         Immobilitas

Penyelidikan

Riwayat yang lengkap dan pemeriksaan fisik sangat berguna dan sering memberikan informasi penting bagi penyelidikan lebih lanjut. Banyak kasus pada pitting edema bilateral dapat didiagnosa berdasarkan riwayat dan pemeriksaan fisik. Diagnosis ini dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan biokimia atau radiologi, misalnya kadar urea/kreatinin pada gagal ginjal.

           

Liquid crystal thermography

Termografi berguna dalam mendeteksi perbedaan suhu pada permukaan tubuh manusia dan digunakan dalam mendiagnosis DVT (deep vein trombosis) berdasarkan observasi bahwa suhu kulit pada ekstremitas yang mengalami DVT biasanya mengalami peningkatan. Pemeriksaan ini mempunyai sensitivitas yang tinggi tetapi spesifisitasnya rendah (62%). Hasil termogram positif palsu dapat ditemukan pada bakker cyst, sellulitis dan tromboflebitis superfisial, sedangkan hasil negatif palsu terjadi pada saat adanya trombus. Termografi merupakan alat skreening yang baik untuk mengidentifikasi pasien lebih lanjut. 

Duplex scanning

Perkembangan pencitraan menggunakan real-time B-mode memungkinkan mengetahui adanya sistem vena dalam, menggambarkan aliran vena, adanya trombosis akut, dan dapat membedakan antara trombosis akut dan kronis. Tes ini merupakan salah satu pilihan dalam mendiagnosis adanya trombosis vena dalam. Sensitivitas dan spesifisitas mencapai 90%. Pemeriksaan ini aman dan bebas dari efek samping. Dapat digunakan pada saat hamil dan dapat diulang. Bagaimanapun, pemeriksaan duplex scanning membutuhkan operator dan keahlian khusus.

            Ultrasonografi duplex juga dapat digunakan dalam mendiagnosis troboflebitis superfissial jika ada keraguan dalam mendiagnosis. Sangat penting jika terdapat trombus superfisial pada safenofemoral junction dimana hal ini membutuhkan terapi segera.  

Penilaian arteri

Iskemik kronik dapat didiagnosa berdasarkan riwayat (nyeri pada saat istirahat), pemeriksaan fisik (tidak ada denyut nadi, warna kemerahan) dan diagnosis dapat dikonfirmasi dengan penilaian tekanan arteri secara invasif. Pada kasus DVT mempunyai komplikasi yang fatal. Diagnosis klinik yang tidak akurat terhadap DVT sering dilakukan. Sampai sekarang, pemeriksaan venografi ascenden menjadi satu-satunya pilihan bagi diagnosis DVT, namun perkembangan keakuratan dalam berbagai macam tes non invasif lainnya membuat pemeriksaan venografi bukan lagi menjadi sesuatu yang penting. Harus diingat bahwa pemeriksaan venografi bukanlah tanpa komplikasi, masalah yang paling utama adalah terjadinya trombosis sekunder akibat media kontras.

Ultrasonografi Doppler

Ultrasonografi doppler adalah metode yang paling sederhana dan banyak digunakan dalam pemeriksaan sistem vena. Meskipun alat doppler relatif murah dan banyak tersedia, latihan sangat penting untuk meyakinkan hasil yang akurat. Banyak penelitian telah membandingkan keakuratan antara ultrasonografi doppler dan venografi, pada yang telah berpengalaman keakuratan dalam mendiagnosis adanya oklusi trombus proksimal mencapai 87%. Penting untuk berhati-hati terhadap tes ini karena sering terdapat kegagalan dalam mendeteksi trombus antara sumbatan partial atau total. Sebagai tambahan pasien dengan DVT rekuren, diagnosis adanya DVT menggunakan USG doppler hampir tidak mungkin dilakukan.

Impedansi plethysmography

Impedansi plethysmografi berkembang pada tahun 1570 berdasarkan hukum Ohm (tegangan = kuat arus x hambatan). Perubahan tegangan mengindikasikan peningkatan atau pengurangan volume darah pada ekstremitas. Meskipun akurat dalam mendeteksi adanya trombus proksimal (sensitivitas 87-100% ), sensitivitas tersebut dapat diterima jika tekanan sistolik pada kaki kurang dari 50 mmHg atau tekanan digiti kurang dari 30 mmHg (pada diabetes) dalam mendiagnosis adanya iskemik.

Limphoedema

Sistem limfatik mengembalikan molekul ekstravaskuler dan koloid kedalam kompartement vaskuler dalam jumlah besar. Protein dan koloid dibuang dari jaringan interstitial sehingga menyebabkan fungsi sistem limfatik berkurang dan ini menjadi dasar dalam pemeriksaan limfoscintigrafi. Media dimasukkan melalui injeksi interstitial menggunakan kanul secara langsung ke dalam jaringan limfatik.

Terapi

Terapi tergantung kepada etiologi yang ada pada edema., seperti pemberian antibiotik intravena pada selulitis.

Trombosis Vena Dalam

Barrit dan Jordan pada peneltian 1960 menjelaskan bahwa pemberian heparin dan warfarin sebagai terapi trombosis vena menunjukkan penurunan yang dramatis kejadian emboli pulmonal yang fatal. Trombosis vena dalam bagian proksimal yang tidak diterapi mempunyai resiko terjadinya embolisasi pulmonal sekitar 50%, dengan emboli pulmonal total yang fatal sebesar 10%. Terapi koagulasi menurunkan resiko emboli pulmonal hingga kurang dari 5 %. Efek terapi ini dikarenakan heparin dan warfarin menghambat pertumbuhan bekuan yang telah ada atau bekuan baru.

            Untuk meyakinkan pemberian antikoagulan secara optimal harus mengikuti peraturan sederhana berikut:

1.      Sebelum memberikan terapi, harus dilakukan hitung trombosit.

2.      Pada pasien yang tidak mempunai faktor resiko, tes pemberian hiperkoagulasi dilakukan sebelum pemberian heparin dan/atau warfarin dengan mengguanakan penilaian antitrombin III protein C, protein S, antibodi antikardiolipin dan antikoagulan lupus.

3.      Mulai dilakukan pemberian jika tidak ada kontraindikasi signifikan terhadap antikoagulan tersebut, seperti operasi mata atau intarakranial.

Heparinisasi
Tujuan pemberian heparin adalah sebagai antikoagulan potensial untuk menghentikan proses trombosis, sementara obat oral lainnya masih tetap diberikan. Dahulu, heparin diberikan secara bolus intravena intermitten, namun pemberian secara infus intravena yang kontinyu memberikan angka perbaikan yang paling tinggi dengan resiko perdarahan. Heparin pada awalnya diberikan secara bolus sebanyak 5000-10000 IU sementara infus heparin kontinyu secara simultan diberikan sebanyak 1000-1500 IU/jam untuk mempertahankan PTT (partial tromboplastin time) antara 2-3 kali dari level kontrol. Komplikasi yang paling sering adalah perdarahan. Trombositopeni yang diinduksi oleh heparin merupakan komplikasi yang sangat jarang tetapi reaksi idiosinkrasi yang dimediasi oleh sistem imun terhadap heparin dikarakteristikkan dengan adanya penurunan jumlah trombosit dan terjadinya trombosis.

Warfarin

Antikoagulan oral digunakan sebagai antikoagulan jangka panjang. Pemberian warfarin harus dimulai secara hati-hati untuk meminimalkan pemberian terapi warfarin. Pemberian biasanya dimulai dengan dosis 5-10 mg/hari selama 3 hari tergantung pada status nutrisi pasien. Dosis maintenance dihitung berdasarkan waktu protrombin untuk mempertahankan waktu rasio 2-2,7. Percobaan random menunjukkan bahwa terapi warfarin selama tiga bulan menyebabkan terjadinya DVT. Bagaimanapun, pada pelaksanaannya keputusan untuk menghentikan pemberian antikoagulan berdasarkan keadaan individu.

            Komplikasi yang paling umum terjadi adalah perdarahan, dan penting untuk diingat bahwa warfarin tidak boleh diberikan selama hamil  karena akan melewati plasenta dan menyebabkan embriopati.

Heparin berat molekul rendah

Pemberiannya dapat secara subkutan dan telah dibuktikan tingkat terapinya dalam profilaksis DVT. Beberapa, meskipun tidak semua, obat ini dapat diberikan sebagai terapi DVT akut. Pemberian obat ini dapat mengurangi angka perawatan dan terapi rawat jalan sebagai tambahan, monitor yang konstan tidak diperlukan pada pemberian heparin dan warfarin.

Limphoedema

Limphoedema merupakan penyakit yang irreversible dan tidak dapat disembuhkan, dan membutuhkan beberapa dasar dalam penatalaksanaannya. Meskipun limphoedema dipertimbangkan sebagai kondisi yang membutuhkan operasi, tidak ada solusi operasi apapun. Perkembangan yang terbaru pada teknik mikrovaskuler dan adanya anastomosis limphovena memungkinkan keuntungan terapi ini. Terapi utama adalah berupa terapi medis yaitu:

·         Pencegahan infeksi

·         Terapi fisik

·         Dukungan eksternal

·         Kompresi pneumatik

Dukungan eksternal merupakan hal yang utama pada terapi ini yaitu:

·         Membatasi filtrasi kapiler darah dengan meningkatkan tekanan interstitial

·         Mengurangi pembesaran jaringan

·         Meningkatkan efisiensi