DIAGNOSA DAN PENATALAKSANAAN PROLAPS REKTI / DIAGNOSIS AND MANAGEMENT RECTAL PROLAPS

DAFTAR ISI            

                                                                                                .

KATA PENGANTAR………………………………………………….........          i

DAFTAR ISI…………………………………………………………………          2

BAB    I. PENDAHULUAN………………………………………................           3       

BAB    II. ISI

I.          ANATOMI……………………………………………………         4

II.                PROLAPS PADA ANAK……………………………………          9

III.             PROLAPS PADA DEWASA ………………………………..         11    

BAB III. KESIMPULAN …………………………………….         13

DAFTAR PUSTAKA…………………………………………………………..      14

BAB I

PENDAHULUAN

            Prodensia atau prolaps rectum yang berupa keluarnya seluruh dinding rectum harus dibedakan dari prolaps mukosa yang dapat terjadi pada hemoroid interna. Kausa prolaps rectum pada orang dewasa pada umunya akibat kurangnya daya tahan jaringan penunjang rectum yang biasanya disertai dengan peninggian tekanan intraabdomen.penunjang rectum terdiri dari mesentrium dorsal, lipatan peritoneum, berbagai fasia, dan m.levator rectum.  Bagian puborectum dari m.levator melibatkan rectum sehingga rectum dan anus membentuk sudut tajam.  Prolaps rectum pada anak ditemukan sebagai kelainan bawaan atau karena kebiasaan menahan fesesnya. Pada orang dewasa, prolaps kadang dibebabkan oleh cidera m.puborectalis atau paralisis otot panggul.

ISI

BAB II

I.                   Anatomi

Kanalis ani berasal dari invaginasi ektoderm, sedang rektum berasal dari entoderm. Karena perbedaan asal ini, maka terdapat perbedaan pula pada epitel pelapisnya, vaskularisasinya, inervasi dan drainase limfatiknya. (Marijata, 2000).

Lumen rektum dilapisi mukosa glanduler usus sedang kanalis ani dilapisi epitel squamosum stratifikatum lanjutan kulit luar. Jadi tidak ada mukosa anus. Daerah batas antara rektum dan kanalis ani disebut Anorectal Junction  ditandai oleh linea pectinea / linea dentata yang terdiri dari sel-sel transisional. Dari linea ini kearah rectum ada kolumna rectalis (Morgagni), dengan diantaranya terdapat sinus rectalis yang berakhir di kaudal sebagai valvula rectalis. Setinggi linea dentata ini ada crypta analis dan muara muara analis.

Panjang kanalis ani kira kira 4 cm yang dibedakan menjadi anatomical anal canal mulai anal verge sampai ke linea dentata dan Surgical anal canal untuk kepentingan klinis yang dimulai dari analverge sampai cincin anorektal yang merupakan batas paling bawah dari otot puborectalis yang dapat diraba pada waktu RT.

                       

Dasar panggul dibentuk oleh otot levator ani yang dibentuk oleh otot-otot pubococcygeus, ileococcygeus dan puborectalis. Otot-otot yang berfungsi mengatur mekanisme kontinensia adalah :

1. Pubo-rektal merupakan bagian dari otot levator ani
2. Sfingter ani eksternus (otot lurik)
3. Sfingter ani internus (otot polos)

Batas antara spincter ani eksternus & internus disebut garis Hilton. Muskulus yang menyangga adalah m. Puborectalis. Otot yang memegang peranan terpenting dalam mengatur mekanisme kontinensia adalah otot-otot puborektal. Bila m. pubo-rektal tersebut terputus, dapat mengakibatkan terjadinya inkontinensia.

Muskulus puborektalis yang merupakan bagian m. levator ani membentuk jerat yang melingkari rektum sehingga berfungsi sebagai penyangga. Rektum juga ditopang oleh fascia pelvis parietalis (fascia Waldeyer), ligamentum laterale kanan dan kiri yang ditembus oleh a/v hemorrhoidales media dan mesorektum. Ligamentum dan mesorektum memfiksasi rectum ke permukaan anterior sacrum.

Batas-batas kanalis ani, ke kranial berbatasan dengan rectum disebut ring anorektal, ke kaudal dengan permukaan kulit disebut garis anorektal, ke lateral dengan fossa ischiorectalis, ke posterior dengan os koksigeus, ke anterior pada laki-laki dengan sentral perineum, bulbus urethra dan batas posterior diafragma urogenital (ligamentum triangulare) sedang pada wanita korpus perineal, diafragma urogenitalis dan bagian paling bawah dari dinding vagina posterior. Ring anorektal dibentuk oleh m.puborektalis yang merupakan bagian serabut m. levator ani mengelilingi bagian bawah anus bersama m. spincter ani ekternus.

                          

                               

Vaskularisasi kanal anal berasal dari :

• A. Hemorrhoidalis superior  , cabang dari a. mesenterika inferior
• A. Hemorrhoidalis media   , cabang dari a. iliaca eksterna
• A. Hemorrhoidalis inferior , cabang dari a. pudenda

Aliran vena diatas anorektal junction melalui sistem porta sedang canalis ani langsung ke vena cava inferior.

• V. Hemorrhoid superior

Berasaldari plexus venosus hemorrhoidalis internus bermuara ke  v.mesenteruca inferior kemudian ke  v.porta Vena ini tidak mempunyai valvula, sering untuk penyebaran kanker

• V. Hemorrhoid inferior

Mengalirkan darah dari v.pudenda interna menuju ke v.iliaca interna bermuara di vena cava. Sering menimbulkan gejala hemorrhoid.

Aliran limfe dari rektum mengikuti vasa hemoroidales superior ke lnn mesenterika inferior menuju lnn para aorta, sedang dari kanalis ani menuju ke lnn inguinalis kemudian lnn illiaca ekterna dan lnn illiaci kommunis, sehingga bila ada keganasan dan infeksi dapat menyebar sampai inguinal.

Inervasi kanalis ani diatur oleh saraf somatik sehingga sangat sensitif terhadap rasa sakit, sedang rektum oleh saraf viseral sehingga kurang sensitif terhadap rasa sakit. Rektum diinervasi oleh saraf simpatis dari pleksus mesenterika inferior dan n.presakralis (hipogastrica)  yang berasal dari L_2,3,4 dan saraf parasimpatis dari S_2,3,4.

Pemeriksaan Anorektum ( Proktologi )

• Inspeksi & Palpasi

Dideteksi : Fissura ani, abses perianal, fistel perianal, hemorrhoid, prolaps

• Colok dubur / RT
• Anuskopi  untuk melihat kanalis ani dan bagian bawah rektum sejauh  10 cm
• Proktoskopi : 15 cm
• Proktosigmoideskopi : melihat rektum, colon sigmoid

Posisi pasien pada pemeriksaan Anorektum :

1. Knee chest (menungging)
2. Lithotomi
3. Sims (miring kekiri dengan paha ditekuk)

                                                   

 II.      Prolaps pada anak

Pencetus timbulnya prolaps pada anak yaitu mengedan pada anak dengan obstipasi kronik atau pada anak dengan diare kronik karena sindroma malabsorbsi atau kondisi malnutrisi. Anak sehat sering aktif main sering segan defekasi.  Ia selau menahan defekasi sehingga kalau terpaksa defekasi feses dikeluarkan secara mendadak dengan tenaga tinggi mengakibatkan mukosa rectum terdorong keluar lubang anus.

Kadang prolaps disebabkan kelainan organic seperti pada prolaps rectum yang terjadi akibat paresis spingter anus pada meningokel atau agenesis sacrum, otot dasar panggul hipotonik akibat kurang gizi atau pascaanoplastik atau rectoplastik pada malformasi anorektal akibat mukosa rectum yang berlebihan. Pada vesika ektopik, sering ditemukan prolaps dari rectum karena simfisis pubis terpisah jauh, sedangkan  origo otot puborectalis terdapat disitu.

                     

                       

Gejala klinis

Pada umumnya dengan prolaps recti memempunyai susunan anatomi yang normal. Mukosa rectum keluar saat defekasi, dan masuk kembali saat tanpa menimbulkan rasa nyeri. Kadang diperlukan dorongan tangan. Pada sebagian pasien, mukosa yang prolaps tersebut tidak dapat kembali walau didorong. Hal ini akan menimbulkan udem, nyeri, dan acapkali berdarah

Diagnosis banding

Pada rectum prolaps atau ujung distal dari invaginasi dapat menonjol keluar anus. Keadaan ini dapat dibedakan dari  prolaps rectum dengan memasukan jari diantara dinding anus yang keluar dengan cincin anus tempat adanya rongga yang dalam.

Terapi

Diberikan pelunak feses beberapa minggu agar tekanan mengedan berkurang. Cara defekasi sebaiknya duduk, tidak jongkok untuk mengurangi tekanan pada waktu mengedan. Perbaikan keaadan umum dan nutrisi merupakan dasar pengobatan. Bila perlu tindakan bedah * yang jarang diperlukan),  dapat dilakukan cara thiersch yaitu jahitan melingkar subkutan pada sfingter eksterna dua rangkap.

III.     Prolaps rectum pada dewasa

Pada permulaan, prolaps masih keci, tetapi bila tambah besar makin sukar untuk melakukan reposisi. Prolaps tambah berat karena udem, sehingga makin besar dan sama sekali tidak dapat dimasukan kembal karena rangsangan dan bendungan mucus serta keluarnya darah. Sfinfter anus menjadi longgar dan hipotonik sehingga terjadi inkontinensia feses.

Pada pemeriksaan stadium permulaan terdapat penonjolan dengan lipatan mukosa konsentrik. Pemeriksaan harus dilengkapi dengan endoskopi dan atau foto rontgen kolon untuk menyingkirkan penyakit kolon kausal dan pemeriksaan untuk kausa neurologic.

Diagnosis  prolaps rectum

1. Penonjolan rectum dari anus
2. Inkontinensia tinja parsial atau total
3. Pengeluaran mucus

                    

Diagnosis banding

Pada prolaps mukosa, lipatan mukosa menunjukan gambaran radier. Kadang ada prolaps polip yang bertangkai atau papil rectum yang hipertropik.

Tatalaksana

Pada orang dewasa muda dan anak diberikan diit berserat untuk memperlancar defekasi. Kadang dianjurkan untuk latihan otot dasar dinding panggul. Penanganan bedah untuk orang dewasa dan orang tua dapat dilakukan melalui laparotomi atau melalui perineum. Pada operasi thiers dipasang pita dari bahan sintetik atau benda lain subkutan disekitar anus dan diikat sehingga menyebabkan konstriksi anus yang mencegah prolaps. Keuntungannya ialah oprasinya ringan, tetapi terdapat penyulit impaksi feses, infeksi, dan erosi pita kedalam rectum.

Rektopeksia yang dilakukan melalui laparotomi bukan merupakan oprasi yang ringan. Rectum dimobilisasi dari panggul dan dilepaskan dan dilepaskan dari jaringan sekitarnya, kemudian ditarik keatas dan difiksasi kedalam sacrum. Fiksasi rectum atau retropeksi ini dapat dilakukan oleh bahan Teflon jahitan mersilen. Kadang dilakukan sigmoidektomi dan kolon desendens dianastomosis dengan sisa rectum.  

                          

BAB III

KESIMPULAN 

Prolaps rectum yaitu berupa keluarnya seluruh dinding rectum. Kausa prolaps rectum pada orang dewasa pada umunya akibat kurangnya daya tahan jaringan penunjang rectum yang biasanya disertai dengan peninggian tekanan intraabdomen. Prolap rectum kecil biasanya tidak menimbulkan gejala, tetapi bila tambah besar makin sukar untuk melakukan reposis. Diagnosis dari prolaps recti yaitu  penonjolan rectum dari anus, Inkontinensia tinja parsial atau total, dan pengeluaran mucus. Penanganan bedah untuk orang dewasa dan orang tua dapat dilakukan melalui laparotomi atau melalui perineum. Adapun tekhnik operasinya yaitu thiers dipasang pita dari bahan sintetik atau benda lain subkutan disekitar anus dan diikat sehingga menyebabkan konstriksi anus yang mencegah prolaps.

Saran bagi penderita yaitu diit berserat untuk memperlancar defekasi. Kadang dianjurkan untuk latihan otot dasar dinding panggul.

DAFTAR PUSTAKA

1.      Grace P, Borley N. At a Glance Ilmu Bedah. Edisi ketiga.Jakarta : Erlangga.2006.115

2.      Samsuhidajat R, De Jong W. Buku ajar Ilmu bedah Edisi 2. Jakarta : EGC.2004.678-679

3.      Schwartz, Shires, Spencer. Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah, Edisi 6. Jakarta : EGC.2000.424

4.      Sabiston, David C. Buku Ajar Bedah bagian 2. Jakarta: EGC 1994.64

5.      Doherty, M Gerard. Current Surgical Diagnosis and Treatment, Ed 12, USA: The McGraw-Hill Companies Inc. 2006.705-707

6.      http://www.emedicinehealth.com/rectal_prolapse/article_em.htm

7.      http://en.wikipedia.org/wiki/Prolapse