KANKER PAYUDARA DIAGNOSA DAN PENANGANAN / DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF BREAST CANCER

BAB I
PENDAHULUAN

Saya herry setya yudha utama mencoba memaparkan kanker payu dara ,mudah mudahan bermanfaat. Tumor payudara seringkali memberi kesan menakutkan terutama bila ditemukan pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Bahkan banyak para onkologi berpendapat bahwa setiap tumor pada payudara dianggap karsinoma terutama pada wanita golongan risiko tinggi walaupun tumor jinak seperti fibroadenoma, displasia (fibrokistik, adenosis), mastitis dan nekrosis lemak tidak dapat diabaikan. Pendapat ini dapat dipahami, mengingat frekuensi karsinoma payudara yang relatif tinggi sehingga menimbulkan masalah dala kesehatan terutama bagi kaum wanita, tidak hanya di negara maju, tapi juga di negara sedang berkembang termasuk Indonesia. Frekuensi karsinoma payudara di negara maju merupakan yang terbanyak yaitu dengan rasio 5:1, dibandingkan dengan karsinoma serviks uteri, sedang di Indonesia neoplasma ini berada di ururtan kedua setelah karsinomaa serviks uteri.

BAB II
ANATOMI dan FISIOLOGI

I. ANATOMI PAYUDARA
Payudara adalah massa stroma dan parenkim payudara yang terletak di dinding torak anterior antara ICS II dan VI dan parasternal sampai dengan garis axilaris medius. Payudara terdiri dari alveolus, duktus laktiferus, sinus laktiferus, ampulla, pori pailla, dan tepi alveola. Payudara mendapat vaskularisasi utama dari cabang a. mammaria interna, a. torakoakromialis dan cabang a. Interkostalis.
Payudara terletak pada hemitoraks kanan-kiri dengan batas-batas sebagai berikut :
1. Batas-batas payudara yang tampak dari luar :
a. Superior : iga II atau III
b. Inferior : iga VI atau VII
c. Medial : pinggir sternum
d. Lateral : garis aksilaris anterior
2. Batas-batas payudara sesungguhnya :
a. Superior : hampir sampai klavikula
b. Medial : garis tengah
c. Lateral : m. latissimus dorsi

Gambar 1. Anatomi payudara




Payudara terdiri dari berbagai struktur yakni parenkhim epitelial, lemak, pembuluh darah, saraf dan salura getah bening serta otot dan fascia. Parenkhim epitelial terentuk kurang lebih 15-20 lobus, yang masing-masing mempunyai saluran tersendiri untuk mengalirkan produknya, dan bermuara pada putting susu. Tiap lobus dibentuk oleh lobulus-lobulus yang  masing-masing terdiri dari 10-100 asini grup. Lobulus-lobulus ini merupakan struktur dasar glandula mamae. Payudara dibungkus oleh fascia pektoralis dimana permukaan anterior dan posterior dihubungkan ligamentum cooper yang berfungsi sebagai penyangga. Ligamentum cooper memungkinkan mobilitas besar sisi posterior payudara sementara memberikan sokongan struktur pada lobulus dan komponen parenkima payudara.
Dengan komponen muskulokutis dan lemaknya, mamma menempati bagian antara iga ketiga dan ketujuh serta terbentang lebarnya dari linea parasternalis sampai axillaris anterior atau media. Lazim jaringan payudara akan meluas ke dalam lipatan “axillary tail of spence”. Pada pria komponen kelenjar dan duktulus mamma tetap rudimenter dan kurang berkembang dengan duktus pendek dan asinus berkembang tidak sempurna.
Mamma dewasa menunjukkan modifikasi sisa ektodermis dari kelenjar keringat bermodifikasi, sehingga terbatas pada lapisan superfisial dan profunda fascia superfisialis dinding dada anterior. Lapisan profunda dari fascia superfisialis menyilang ruang retromammae untuk berfungsi dengan fascia pectoralis (profunda). Ruang tegas yang dikenal sebagai bursa retromamma ada pada sisi posterior payudara, di antara lapisan profunda fascia superfisialis dan fascia musculus pectoralis mayor yang tertanam. Bursa tersebut yang menyokong mobilitas payudara pada dinding dada. 2/3 payudara berhubungan erat dan melekat dengan fascia ke musculus pectoralis mayor. Kondensasi padat fascia clavipectoralis yang dikenal sebagai ligamentum halsted (ligamentum costoclaviculare) terbentang dari bagian dari paling medial clavicula ke iga pertama tepat di bawah ligamentum ini berjalan arteria dan vena subclavia melalui apetura thoraxis superior.
Berat payudara non laktasi mempunyai berat antara 150-225 gram, sedangkan payudara laktasi bisa lebih dari 500 gram.

I.1 VASKULARISASI PAYUDARA
1. Arteri
Payudara mendapat perdarahan dari :
a. Cabang perforantes a. mamaria interna. Cabang I, II, III, IV menembus dinding dada dekat pinggir sternum pada interkostal yang sesuai, menembus m.pektoralis mayor dan memberi perdarahan tepi medial glandula mammae.
b. Rami pektoralis a. thorako abdominalis. Arteri ini berjalan turun diantara m. pektoralis minor dan m. pektoralis mayor. Pembuluh ini merupakan pembuluh utama m. pektoralis mayor. Pembuluh ini mendarahi bagian dalam glandula mamae.
c. A. thorako lateralis ( a. mammaria eksterna). Pembuluh ini berjalan mneyusuri tepi lateral m. pektoralis mayor untuk mendarahi bagian lateral payudara.
d. A. thorako dorsalis. Merupakan cabang dari a. subskapularis. Arteri ini mendarahi m. latissimus dorsi dan m. serratus magna. Walaupun arteri ini tidak memberi perdarahan pada glandula mammae, tetapi sangat penting artinya. Karena pada tindakan radika; mastektomi, perdarahan yang terjadi akibat putusnya arteri ini sulit dikontrol, sehingga daeah ini disebut the bloody triangle.

Gambar 3. Vaskularisasi payudara
I.2 PERSARAFAN
Persarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus servikalis dan n.interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri diurus oleh saraf simpatik. Ada beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubungan dengan penyulit paralisis dan mati rasa pasca bedah, yakni n. interkostobrakialis dan n.kutaneus brakius medialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila. Pada diseksi aksila saraf ini sukar disingkirkan sehingga sering terjadi mati rasa di daerah tersebut.
Saraf n. pektoralis yang mengurus m. pektoralis mayor dan minor, n. torakodorsalis yang mengurus m. latissimus dorsi dan n. torakalis longus yang mengurus m. serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi aksila.

I.3 PEMBULUH LIMFE
Penyaliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksila sebagian lagi ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang setral dan medial dan ada pula penyaliran ke kelenjar interpektoralis. Di aksila terdapat rata-rata 50 (berkisar 10-90 buah) buah kelenjar getah bening yang berada di samping arteri dan vena brakialis. Saluran limfe dari seluruh payudara menyalir kelompok aksila anterior, kelompok sentral aksila, kelompok aksila bagian dalam yang lewat sepanjang vena aksilaris dan yang berlanjut ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam di supraklavikuler.
Jalur limfe lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain menuju a. mammaria interna juga menuju aksila kontralateral, ke m. rektus abdominilis lewat ligamentum falsiparum hepatis ke hati, ke pleura dan ke payudara kontralateral.

Kelompok kelenjar limfe axillaris utama :
1. Kelompok mammaria externa. Sejajar perjalanan arteria thoracica lateralis dari iga ke-enam sampai vena axillaris dan menempati tepi lateral musculus pectoralis major dan ruang axillaris medialis.
2. Kelompok subscapularis (scapularis). Dekat cabang thracodorsalis dan pembuluh darah subscapularis. Ia terbentang dari vena axillaris sampai dinding thorax lateral.
3. Kelompok vena axillaris. Terletak paling lateral dan banyak kelompok kelenjar axilla. Ia sentral dan kaudal terhadap vena axillaris.
4. Kelompok kelenjar limfe sentral. Terletak sentral antara lipa axilla anterior dan posterior serta menempati posisi superfisialis di bawah kulit dan fascia medioaxilla.
5. Subclavicularis. Kelompok kelenjar limfe tertinggi dan paling medial. Ia terletak pada sambungan vena axillaris dengan vena subclavia setinggi ligamnetum Halsted.
II. FISIOLOGI PAYUDARA
Sepanjang hidupnya, pada mammae wanita terjadi perubahan fisiologis dan patalogis yang bervariasi. Hal ini terutama berhubungan dengan variasi kadar hormon yang terjadi sebelum, selama dan setelah reproduksi. Hormon-hormon yang mempengaruhi perkembangan payudara adalah estrogen, progesteron,LH, FSH (Folikel Stimulating Hormon) dan Prolaktin. Estrogen dan progesteron diproduksi oleh ovarium, LH dan FSH disekresi oleh sel basofil yang terletak dalam glandula hypophysis anterior sedangkan prolaktin disekresi oleh sel asidofil hypophysis.
Beberapa hari setelah lahir sebagian besar bayi baik laki-laki ataupun perempuan menunjukkan pembesaran kelenjar payudara sedikit dan mulai mensekresi sedikit kolostrum dan menghilang sesudah kira-kira satu minggu kemudian. Kemudian kelenjar payudara kembali infantil, tidak aktif.
Payudara mengalami tiga perubahan yang dipengaruhi hormon.
Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa fertilitas, sampai ke klimakterium dan menopause. Sejak pubertas pengaruh ekstrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofise, telah menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus.3
Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur menstruasi. Sekitar hari kedelapan menstruasi payudara jadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum menstruasi berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang-kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang menstruasi payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada waktu itu pemeriksaan foto mammogram tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu menstruasi mulai, semuanya berkurang.3
Perubahan ketiga terjadi waktu hamil dan menyusui. Pada kehamilan payudara menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus alveolus berproliferasi, dan tumbuh duktus baru. Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu.
III. EMBRIOLOGI PAYUDARA

Dalam embrio manusia, payudara pertama dikenal sebagai “milk steak” yang tumbuh sekitar minggu keenam perkembangan fetus. Suatu area penebalan ektodermis yang yang dikenal sebagai tunas susu, berkembang dalam bagian pektoralis badan embrio. Peninggian linear tegas ini terbentang bilateral dari aksila ke vulva dan dikenal sebagai garis susu atau “mammary ridge”.
Setelah mencapai minggu kesembilan dalam rahim, garis susu menjadi atrofi, kecuali dalam daerah pektoralis dan pengenalan pertama primodrium payudara yang menjadi tunas puting susu. Setelah mencapai minggu kedua belas, tunas puting susu diinvasi oleh epitel skuamosa ektodermis. Pada bulan kelima, jaringan ikat mesenkim menginfiltrasi primordium payudara dan berdifrensiasi ke 15 sampai 20 filamen padat, yang terdistribusi simetris di bawah kulit tunas puting susu.
Duktulus mamae berkembang sebagai pertumbuhan ke dalam ventral dari sisa embriologi ini, yang terbagi ke dalam duktus susu primer dan berakhir dalam tunas lobulus. Kemudian tunas ini berproliferasi ke asinus setelah dimulai rangsangan estrogen ovarium. Selama pertumbuhan dalam rahim, duktus susu primer bercabang dan membelah luas. Dengan mencapai bulan ketujuh sampai kedelapan dalam rahim, duktus berkanulasi membentuk lumen yang berhubungan dengan duktus laktiferus tak matang.
Saat lahir, tunas puting susu mempunyai cekungan sentral yang sesuai dengan area yang dipenetrasi oleh lumen duktulus susu primer. Segera setelah lahir, penetrasi tunas puting susu lengkap, ia bereversi dan lebih diinvasi oleh sel basaloid yang menjadi dipigmentasi gelap untuk membentuk areola.




















BAB III
Ca MAMMAE

Ca MAMMAE
Ca mammae atau kanker payudara adalah tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan payudara. Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh dan berubah menjadiganas. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk benjolan di payudara. Kanker bisa mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak maupun jaringan ikat pada payudara.
Jika benjolan kanker itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar (metastase) pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase bisa terjadi pada kelenjar getah bening (limfe) ketiak ataupun di atas tulang belikat. Selain itu sel-sel kanker bisa bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah kulit.

EPIDEMIOLOGI
Insiden kanker payudara pada dekade terakhir ini memperlihatkan kecenderungan meningkat. Hal ini diperkirakan disebabkan semakin baiknya edukasi dan teknologi yang mempunyai dampak luas dalam penemuan penyakit, semakin tingginya keadaan status sosial ekonomi yang mempunyai dampak pula terhadap perubahan pola hidup.
Di AS (1983) insiden kanker payudara 92 kasus baru/100.000 penduduk wanita dengan mortalitasnya 27/100.000 yaitu kurang lebih 18% dari angka kematian pada wanita. Di Indonesia kanker payudara ini belum ada datanya, namun suatu data pathological base registration mencatat bahwa kanker payudara menduduki tempat kedua (15,8%) dari sepuluh kanker terbanyak setelah kanker mulut rahim.
Distribusi menurut lokasi tumor berdasrkan penelitian (Hagensen) kanker payudara lebih sering terjadi di kwadran lateral atas, kemudian sentral (subareolar). Payudara sebelah kiri lebih sering terkena bila dibandingkan dengan sebelah kanan.
Distribusi menurut umur, kanker payudara lebih sering ditemukan pada umur 40-49 tahun (dekade V) yaitu 30,35% untuk kasus-kasus di indonesia; di Jepang pun demikian yakni 40,6% kanker payudara ditemukan pada usia 40-49 tahun (dekade V).
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menyatakan bahwa lima besar kanker di dunia adalah kanker paru-paru, kanker payudara, kanker usus besar dan kanker lambung dan kanker hati. Sementara data dari pemeriksaan patologi di Indonesia menyatakan bahwa urutan lima besar kanker adalah kanker leher rahim, kanker payudara, kelenjar getah bening, kulit dan kanker nasofaring, Kanker payudara merupakan kanker terbanyak diderita wanita yaitu sekitar 32% dari seluruh keganasan pada wanita.
Angka kematian akibat kanker payudara mencapai 5 juta pada wanita. Kanker payudara merupakan penyebab kematian karena kanker tertinggi pada wanita yaitu sekitar 19%.5 Data terakhir menunjukkan bahwa kematian akibat kanker payudara pada wanita menunjukkan angka ke-2 tertinggi penyebab kematian setelah kanker rahim. Biasanya terdapat pada wanita berusia 40-49 tahun. Letaknya pada kuadran lateral atas.

JENIS KANKER PAYUDARA
1.Karsinoma in situ
Karsinoma in situ artinya adalah kanker yang masih berada pada tempatnya, merupakan kanker dini yang belum menyebar atau menyusup keluar dari tempat asalnya.


2.Karsinoma duktal
Karsinoma duktal berasal dari sel-sel yang melapisi saluran yang menuju puting susu. Sekitar 90% kanker payudara merupakan karsinoma duktal. Kanker ini biasanya terjadi sebelum maupun sesudah masa menopause. Kadang kanker ini dapat diraba dan pada pemeriksaan mammogram, kanker ini tampak sebagai bintik-bintik kecil dari endapan kalsium (mikrokalsifikasi).
Kanker ini biasanya terbatas pada daerah tertentu di payudara dan bisa diangkat secara keseluruhan melalui pembedahan. Sekitar 25-35% penderita karsinoma duktal akan menderita kanker invasive (biasanya pada payudara yang sama).
3.Karsinoma lobuler
Karsinoma lobuler mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, biasanya terjadi setelah menopause. Kanker ini tidak dapat diraba dan tidak terlihat pada mammogram, tetapi biasanya ditemukan secara tidak sengaja pada mammografi yang dilakukan untuk keperluan lain. Sekitar 25-30% penderita karsinoma lobuler pada akhirnya akan menderita kanker invasive.
4.Kanker invasive
Kanker invasive adalah kanker yang telah menyebar dan merusak jaringan lainnya, bisa terlokalisir (terbatas pada payudara) maupun metastatik (menebar kebagian tubuh lainnya). Sekitar 80% kanker payudara invasive adalah kanker duktal dan 10% adalah kanker lobular.

5.Karsinoma meduler
Kanker ini berasal dari kelenjar susu

6.Karsinoma tubuler
Kanker ini berasal dari kelenjar susu.

FAKTOR RISIKO
Meningkatnya pajanan estrogen dikaitkan dengan meningkatnya risiko berkembangnya kanker payudara, dimana dengan mengurangi pajanan dipikirkan dapat melindungi. Sejalan dengan itu, faktor yang meningkatkan jumlah siklus menstruasi, seperti menarche lebih awal, nuliparitas, dan menopause terlambat, dikaitkan dengan meningkatnya risiko. Tingkat olahraga yang sedang dan periode laktasi yang diperpanjang, faktor-faktor yang menurungkan jumlah siklus menstruasi adalah melindungi. Pembedaan epitel payudara terminal dikaitkan dengan waktu kehamilan penuh juga melindungi, jadi usia yang lebih tua saat kelahiran pertama diakitkan dengan meningkatnya kejadian kanker payudara. Akhirnya, ada korelasi antara obesitas dan meningkatnya kanker payudara. Karena sumber utama estrogen pada wanita postmenopause adalah hasil konversi androstenedion menjadi estron oleh jaringan adiposa, obesitas dikaitkan dengan meningktnya pajanan estrogen jangka panjang.
Termasuk risiko nonhormonal adalah pajanan radiasi. Wanita muda yang mendapat terapi radiasi limfoma Hodgkin’s mempunyai risiko kanker payudara 75 kali lebih banyak daripada subjek dalam penelitian berdasarkan pencocokan usia. Penelitian juga mengukapkan jumlah dan durasi yang tingi dalam mengkonsumsi alkohol diakitkan dengan meningkatnya risiko kanker payudara. Konsumsi alkohol diketahui meningkatkan kadar serum estradiol.


Penyebabnya tidak diketahui, tetapi ada beberapa faktor resiko yang menyebabkan seorang wanita menjadi lebih mungkin menderita kanker payudara
Beberapa faktor resiko tersebut adalah:
1.Usia
Seperti pada banyak jenis kanker, insidensi menurut usia naik sejalan dengan bertambahnya usia.
2.Keluarga
Dari epidemiologi tampak bahwa kemungkinan untuk menderita kanker payudara dua sampai tiga kali lebih besar pada wanita yang ibunya atau saudara kandungnya menderita kanker payudara. Kemungkinan ini lebih besar bila ibu atau saudara kandung itu menderita kanker bilateral atau pramenopause.
Wanita yang pernah ditangani karsinoma payudaranya, memang mempunyai resiko tinggi mendapat karsinoma di payudara lain.
3.Hormonal
Pertumbuhan kanker payudara sering dipengaruhi oleh perubahan keseimbangan hormon. Kadar hormon yang tinggi selama masa reproduktif wanita, terutama jika tidak diselingi oleh perubahan hormonal pada kehamilan, tampaknya meningkatkan peluang tumbuhnya sel-sel yang secara genetik telah mengalami kerusakan dan menyebabkan kanker.
4.Menarke (menstruasi pertama) sebelum usia 11 tahun, menopause setelah usia 55 tahun, kehamilan pertama setelah usia 30 tahun atau belum pernah hamil.
Semakin dini menarke, semakin besar resiko menderita kanker payudara. Demikian pula dengan menopause ataupun kehamilan pertama. Semakin lambat menopause dan kehamilan pertama, semakin besar resiko menderita kanker payudara.
5.Pemakaian pil KB atau terapi sulih estrogen
Pil KB bisa sedikit meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara, yang tergantung pada usia, lamanya pemakaian dan faktor lainnya. Belum diketahui berapa lama efek pil akan tetap ada setelah pemakaian pil dihentikan.
Terapi sulih estrogen yang dijalani selama lebih dari 5 tahun tampaknya juga sedikit meningkatkan resiko kanker payudara dan resikonya meningkat jika pemakaiannya lebih lama.
6.Obesitas pasca menopause
Beberapa penelitian menyebutkan obesitas sebagai factor resiko kanker payudara kemungkinan karena tingginya kadar estrogen pada wanita yang obes
7.Pemakaian alkohol
Pemakaian alkohol lebih dari 1-2 gelas/hari bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.
8.Bahan kimia
Beberapa penelitian telah menyebutkan pemaparan bahan kimia yang menyerupai estrogen (yang terdapat pada pestisida dan produk industri lainnya) mungkin meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.
9.Penyinaran
Pemaparan terhadap penyinaran (terutama penyinaran pada dada), pada masa kanak-kanak bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.
10.Faktor resiko lainnya
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kanker rahim, ovarium dan kanker usus besar serta adanya riwayat kanker dalam keluarga bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.
Patut dicatat bahwa faktor risiko yang tinggi bukanlah faktor etiologi. Dengan mengetahui adanya faktor risiko pada seseorang diharapkan agar ia lebih waspada terhadap kelainan-kelainan yang ada pada payudara, baik dengan rutin melaksanakan SADARI maupun secara periodik memeriksakan kelainan payudara atau tanpa kelainan kepada dokternya. Dan bagi dokter perlu melakukan pemeriksaan fisik yang baik dan legeartis dan melakukan pemeriksaan mamografi pada penderita dengan faktor risiko tinggi itu.
Jadi maksudnya hanya untuk lebih waspada, tidak untuk menakut-nakuti dan menimbulkan kegelisahan pada orang-orang yang mempunyai faktor ini. Di samping iu ada pula beberapa faktor risiko ini yang terutama bagi yang mempunyai kelainan mammari displasi, tidak kawin dan sebagainya. Dalam hal ini tidak dianjurkan untuk memakai obat pil KB dan pada wanita dengan mammari displasi atau pada wanita di atas 35 tahun.
Berdasarkan beberapa faktor risiko ini dan melihat pula faktor yang ikut berperan pada etiologi maka bukan tidak mungkin kanker payudara ini dapat pula dihidari (atau dicegah) walaupun dalam arti yang terbatas.
Indikasi Mammografi :
- Evaluasi benjolan yang diragukan atau perubahan samar payudara.
- Mammae kontralateral jika pernah  ada karsinoma payudara
- Mencari karsinoma primer jika ada metastasis sedangkan sumbernya tidak diketahui.
- Penapisan karsinoma mamae pada risiko tinggi.
- Penapisan sebelum tindak bedah plastik atau kosmetik.

ETIOLOGI KANKER PAYUDARA
Etiologi kanker payudara belum kita ketahui secara pasti karena bersifat multifaktorial.
Ada beberapa faktor resiko yang diduga berhubungan dengan kanker payudara, yaitu:
 Tinggi badan. Tinggi badan melebihi 170 cm. Wanita yang tingginya 170 cm mempunyai resiko terkena kanker payudara karena pertumbuhan lebih cepat saat usia anak dan remaja membuat adanya perubahan struktur genetik (DNA) pada sel tubuh yang diantaranya berubah ke arah sel ganas.
 Usia. Usia diatas 30 tahun atau diatas 35 tahun. Sekitar 60% kanker payudara terjadi pada usia diatas 60 tahun. Risiko terbesar ditemukan pada wanita berusia diatas 75 tahun.
 Riwayat kehamilan. Kehamilan pertama setelah usia 30 tahun.
 Riwayat melahirkan. Melahirkan anak pertama pada usia diatas 35 tahun.
 Riwayat pernikahan. Tidak / belum pernah kawin.
 Nulipara. Nulipara (wanita yang belum mempunyai anak). Lebih lama terpapar dengan hormon estrogen relatif lebih lama dibandingkan wanita yang sudah punya anak.
 Riwayat menarke. Usia menarke (menstruasi pertama) dibawah 12 tahun atau dibawah 10 tahun.
 Usia menopause diatas 55 tahun atau diatas 60 tahun.
 Riwayat infeksi atau trauma.
 Riwayat menderita kanker payudara  dan riwayat operasi tumor jinak payudara. Setelah payudara yang terkena diangkat, maka risiko terjadinya kanker pada payudara yang sehat meningkat sebesar 0,5 -1 % / tahun.
 Pernah menderita penyakit payudara non-kanker.
 Faktor hormonal  & terapi hormonal lama.
 Kanker payudara kontralateral.
 Riwayat operasi ginekologi, misalnya tumor ovarium.
 Riwayat radiasi di daerah dada.
 Faktor genetik. Riwayat keluarga menderita kanker payudara, misalnya ibu, saudara kandung (saudara perempuan atau saudara perempuan ibu. Memiliki risiko 2-3 kali lebih besar untuk menderita kanker payudara.
 Kontrasepsi oral pada pasien tumor jinak payudara seperti kelainan fibrokistik yang ganas.
 Pemakaian pil KB atau terapi sulih estrogen. Penggunaan preparat selama atau lebih dari 5 tahun.
 Wanita gemuk  dan obesitas pasca menopause. Dengan menurunkan berat badan, level estrogen tubuh akan turun pula.
 Pemakaian alkohol. Pemakaian alkohol lebih dari 1-2 gelas/hari bisa meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara.
 Bahan kimia. Beberapa penelitian telah menyebutkan pemaparan bahan kimia yang menyerupai estrogen (yang terdapat di dalam pestisida dan produk industri lainnya) mungkin meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara.
 DES (dietilstilbestrol). Wanita yang mengkonsumsi DES untuk mencegah keguguran memiliki risiko tinggi menderita kanker payudara.

PATOFISIOLOGI KANKER PAYUDARA
Kanker payudara bukan satu-satunya penyakit tapi banyak, tergantung pada jaringan payudara yang terkena, ketergantungan estrogennya, dan usia permulaannya. Penyakit payudara ganas sebelum menopause berbeda dari penyakit payudara ganas sesudah masa menopause (postmenopause). Respon dan prognosis penanganannya berbeda dengan berbagai penyakit berbahaya lainnya.
Beberapa tumor yang dikenal sebagai “estrogen dependent” mengandung reseptor yang mengikat estradiol, suatu tipe estrogen, dan pertumbuhannya dirangsang oleh estrogen. Reseptor ini tidak manual pada jaringan payudara normal atau dalam jaringan dengan dysplasia. Kehadiran tumor “Estrogen Receptor Assay (ERA)” pada jaringan lebih tinggi dari kanker-kanker payudara hormone dependent. Kanker-kanker ini memberikan respon terhadap hormone treatment (endocrine chemotherapy, oophorectomy, atau adrenalectomy).

KLASIFIKASI KANKER PAYUDARA
Penentuan stadium pada kanker payudara ini berdasarkan klasifikasi TNM system UICC tahun 2002
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium I T1 N0 M0
Stadium IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stadium IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadium IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stadium IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Stadium IIIC Any T N3 M0
Stadium IV Any T Any N M1
Maka juga telah ditetapkan pemeriksaan diagnostik yang dibutuhkan pada setiap stadium yakni :

Stadium Kanker
0 I II III IV
Riwayat dan PF x x x x x
CBC, platelet x x x x
Fungsi Hati x x x x
Foto dada x x x x
Mamogram bilateral x x x x x
Status reseptor hormon x x x x
Scan tulang x x x
USG, CT atau MRI abdomen x x
Tumor primer (T) :
1. Tx : Tumor primer tidak dapat ditentukan
2. T0 : Tidak terbukti adanya tumor primer
3. Tis : Kanker in situ, paget dis pada papila tanpa teraba tumor
4. T1 : Tumor < 2 cm
a. T1a : Tumor < 0,5 cm
b. T1b : Tumor 0,5 – 1 cm
c. T1c : Tumor 1 – 2 cm
5. T2 : Tumor 2 – 5 cm
6. T3 : Tumor diatas 5 cm
7. T4 : Tumor tanpa memandang ukuran, penyebaran langsung ke dinding thorax atau kulit :
a. T4a : Melekat pada dinding dada
b. T4b : Edema kulit, ulkus, peau d’orange, satelit
c. T4c : T4a dan T4b
d. T4d : Mastitis karsinomatosis
Nodus limfe regional (N) :
1. Nx : Pembesaran kelenjar regional tidak dapat ditentukan
2. N0 : Tidak teraba kelenjar axila
3. N1 : Teraba pembesaran kelenjar axila homolateral yang tidak melekat
4. N2 : Teraba pembesaran kelenjar axila homolateral yang melekat satu sama lain atau melekat pada jaringan sekitarnya
5. N3 : Terdapat kelenjar mamaria interna homolateral
Metastas jauh (M) :
1. Mx : Metastase jauh tidak dapat ditentukan
2. M0 : Tidak ada metastase jauh
3. M1 : Terdapat metastase jauh, termasuk kelenjar subklavikula

STADIUM KANKER PAYUDARA
Kanker payudara mempunyai 4 stadium, yaitu :
 Stadium I : Tumor yang berdiameter kurang 2 cm tanpa keterlibatan limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh. Tumor terbatas pada payudara dan tidak terfiksasi pada kulit dan otot pektoralis.
 Stadium IIa : Tumor yang berdiameter kurang 2 cm dengan keterlibatan limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh atau tumor yang berdiameter kurang 5 cm tanpa keterlibatan limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh.
 Stadium IIb : Tumor yang berdiameter kurang 5 cm dengan keterlibatan limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh atau tumor yang berdiameter lebih 5 cm tanpa keterlibatan limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh.
 Stadium IIIa : Tumor yang berdiameter lebih 5 cm dengan keterlibatan limfonodus (LN) tanpa penyebaran jauh.
 Stadium IIIb : Tumor yang berdiameter lebih 5 cm dengan keterlibatan limfonodus (LN) dan terdapat penyebaran jauh berupa metastasis ke supraklavikula dengan keterlibatan limfonodus (LN) supraklavikula atau metastasis ke infraklavikula atau menginfiltrasi / menyebar ke kulit atau dinding toraks atau tumor dengan edema pada tangan.
 Stadium IV : Tumor yang mengalami metastasis jauh


Gambar 4. Stadium Ca
Status penampilan (performance status) kanker menurut WHO (1979) :
 0 : Baik, dapat bekerja normal.
 1 : Cukup, tidak dapat bekerja berat namun bekerja ringan bisa.
 2 : Lemah, tidak dapat bekerja namun dapat berjalan dan merawat diri sendiri 50% dari waktu sadar.
 3 : Jelek, tidak dapat berjalan, dapat bangun dan merawat diri sendiri, perlu tiduran lebih 50% dari waktu sadar.
4 : Jelek sekali, tidak dapat bangun dan tidak dapat merawat diri sendiri, hanya tiduran saja.

Status penampilan (performance status) kanker menurut Karnofsky :
100% : Mampu melaksanakan aktivitas normal, keluhan / kelainan tidak ada.
 90% : Tidak perlu perawatan khusus, keluhan gejala minimal.
 80% : Tidak perlu perawatan khusus dengan beberapa keluhan / gejala.
 70% : Tidak mampu bekerja namun mampu merawat diri.
 60% : Kadang perlu bantuan tetapi umumnya dapat melakukan untuk keperluan sendiri.
 50% : Perlu bantuan dan umumnya perlu obat-obatan.
 40% : Tidak mampu merawat diri, perlu bantuan dan perawatan khusus.
 30% : Perlu pertimbangan perawatan rumah sakit.
 20% : Sakit berat, perlu perawatan rumah sakit.
 10% : Mendekati kematian.
 0% : Meninggal. "Rest in peace & no pain".
Ukuran tumor terbanyak ditemukan lebih 2 cm (95,24%). Stadium kanker payudara terbanyak ditemukan adalah stadium IIIb (35,71%). Sebagian besar kelenjar limfe aksila positif (47,63%). Gambaran histopatologis duktal (90,48%) dan derajat diferensiasi buruk (40,48%).5 Karnofsky kurang 60%, tidak layak diberikan sitostatika.

Metastasis hematogen kanker payudara :
Letak Gejala dan tanda utama
Otak Nyeri kepala, mual-muntah, epilepsi, ataksia, paresis, parestesia
Pleura Efusi, sesak nafas
Paru Biasanya tanpa gejala
Hati Kadang tanpa gejala
Massa, ikterus obstruksi
Tulang:
- tengkorak
- vertebra
- iga
- tulang panjang

MANIFESTASI KLINIS KANKER PAYUDARA
Gejala awal berupa sebuah benjolan yang biasanya dirasakan berbeda dari jaringan payudara di sekitarnya, tidak menimbulkan nyeri dan biasanya memiliki pinggiran yang tidak teratur. Pada stadium awal, jika didorong oleh jari tangan, benjolan bisa digerakkan dengan mudah di bawah kulit. Pada stadium lanjut, benjolan biasanya melekat  pada dinding dada atau kulit di sekitarnya. Pada kanker stadium lanjut, bisa terbentuk benjolan yang membengkak atau borok di kulit payudara. Kadang kulit diatas benjolan mengkerut dan tampak seperti kulit jeruk.
Pasien biasanya datang dengan keluhan benjolan / massa di payudara, ada rasa sakit  dapat juga tanpa rasa sakit, keluar cairan yang abnormal dari puting susu (biasanya berdarah atau berwarna kuning sampai hijau, mungkin juga bernanah), timbul kelainan kulit berupa perubahan warna atau tekstur kulit (dimpling, kemerahan, ulserasi, peau d'orange) pada payudara, puting susu maupun areola (daerah berwana coklat tua di sekeliling puting susu) dan luka yang tidak sembuh dalam waktu yang lama.

Gambar 5. Dimpling


Gambar 6. Peau de orange
Gejala lainnya yang mungkin ditemukan adalah benjolan atau massa di ketiak, perubahan ukuran atau bentuk payudara, kulit di sekitar puting susu bersisik atau ada lekukan pada kulit, puting susu tertarik ke dalam (retraksi puting susu) atau terasa gatal atau pembengkakan salah satu payudara. Konsistensi payudara yang keras dan padat, benjolan tersebut berbatas tegas dengan ukuran kurang dari 5 cm, biasanya dalam stadium ini belum ada penyebaran sel-sel kanker di luar payudara.
Pembesaran kelenjar getah bening atau tanda metastasis jauh. Pada stadium lanjut bisa timbul nyeri tulang, penurunan berat badan, pembengkakan lengan atau ulserasi kulit. Setiap kelainan pada payudara harus dipikirkan ganas sebelum kita buktikan tidak ganas.

PEMERIKSAAN FISIK
a. Anamnesis
  Adanya benjolan pada payudara merupakan keluhan utama dari penderita. Pada mulanya tidak merasa sakit, akan tetapi pada pertumbuhan selanjutnya akan timbul keluhan sakit. Pertumbuhan cepat tumor merupakan kemungkinan tumor ganas. Batuk atau sesak nafas dapat terjadi pada keadaan dimana tumor metastasis pada paru. Tumor ganas pada payudara disertai dengan rasa sakit di pinggang perlu dipikirkan kemungkinan metastasis pada tulang vertebra. Pada kasus yang meragukan anamnesis lebih banyak diarahkan pada indikasi golongan resiko
  Nyeri adalah fisiologis kalau timbul sebelum atau sesudah haid dan dirasakan pada kedua payudara. Tumor-tumor jinak seperti kista retensi atau tumor jinak lain, hampir tidak menimbulkan nyeri. Bahkan kanker payudara dalam tahap permulaanpun tidak menimbulkan rasa nyeri. Nyeri baru terasa kalau infiltrasi ke sekitar sudah mulai
b. Pemeriksaan Fisik
  Pemeriksaan fisik payudara harus dikerjakan dengan cara gentle dan tidak boleh kasar dan keras. Tidak jarang yang keras menimbulkan petechlenecehymoses dibawah kulit.orang sakit dengan lesi ganas tidak boleh berulang-ulang diperiksa oleh dokter atau mahasiswa karena kemungkinan penyebaran
Harus dilakukan pertama dengan tangan di samping dan sesudah itu dengan tangan ke atas, dengan posisi pasien duduk.

Gambar 7. Sadari
Pada inspeksi dapat dilihat dilatasi pembuluh-pembuluh balik di bawah kulit akibat pembesaran tumor jinak atau ganas dibawah kulit
Dapat dilihat :
- Terdapat benjolan keras yang lebih melekat atau terfiksir.
- Puting susu tertarik ke dalam.
- Eksem pada puting susu.
- Edema.
- Peau d’orange.
- Ulserasi, satelit tumor di kulit.
- Discharge dari puting susu
- Asimetris payudara.
- Pembesaran kelenjar getah bening ketiak.

Gambar 8. Ca mammae

Palpasi
  Palpasi harus meliputi seluruh payudara, dari parasternal kearah garis aksila ke belakang, dari subklavikular ke arah paling distal (Hanifa Wiknjosastro, 1994).
Palpasi dilakukan dengan memakai 3-4 telapak jari. Palpasi lembut dimulai dari bagian perifer sampai daerah areola dan puting susu.

PEMERIKSAAN PENUNJANG KANKER PAYUDARA
Pemeriksaan penunjang untuk diagnosa kanker payudara berupa :
1. Mammografi dan/atau USG payudara.
2. Foto toraks.
3. Aspirasi jarum halus (FNAB) tumor payudara.
4. USG liver/abdomen.
5. Pemeriksaan kimia darah lengkap untuk persiapan operasi.
6.  Bone scanning  atau bone survey.
7. Pemeriksaan kimia darah / tumor marker : CEA, Ca 15-3, CA 125.
Ultrasonografi biasanya digunakan untuk membedakan tumor sulit dengan kista. Mammografi yaitu pemeriksaan yang dapat melihat struktur internal dari payudara, hal ini mendeteksi secara dini tumor atau kanker.
Untuk menentukan terjadinya metastasis, kita dapat melakukan pemeriksaan foto toraks, bonesurvey, USG abdomen / USG hepar dan CT. Scan. CT. Scan dipergunakan untuk diagnosis metastasis karsinoma payudara pada organ lain. Pemeriksaan lainnya adalah pemeriksaan hematologi. Pemeriksaan hematologi yaitu dengan cara isolasi dan menentukan sel-sel tumor pada peredaran darah dengan sedimental dan sentrifugis darah. Gabungan pemeriksaan penunjang antara USG dan mammografi memberikan ketepatan diagnostik yang lebih tinggi.

DIAGNOSIS KANKER PAYUDARA
Pada anamnesis, kita bertanya tentang faktor resiko kanker payudara pada pasien dan pengaruh siklus haid terhadap keluhan atau perubahan ukuran tumor. Untuk meminimalkan pengaruh hormon estrogen dan progesteron, sebaiknya pemeriksaan kita lakukan ± 1 minggu yang dihitung mulai dari hari pertama haid.

Teknik pemeriksaan fisis yang kita lakukan sebagai berikut, yaitu :
1. Posisi duduk
Lakukan pemeriksaan inspeksi dengan posisi tangan pasien jatuh bebas ke samping dan
pemeriksa berdiri ± sama tinggi didepan pasien. Perhatikan keadaan payudara kiri dan kanan, simetris / tidak; adakah kelainan papila, letak dan bentuknya, retraksi puting susu, kelainan kulit berupa peau d'orange, dimpling, ulserasi atau tanda-tanda radang.
Lakukan juga pada posisi lengan pasien terangkat ke atas untuk melihat apakah ada bayangan
tumor dibawah kulit yang ikut bergerak atau adakah bagian yang tertinggal, dimpling dan lain-lain.
2. Posisi berbaring
Sebaiknya punggung pasien diganjal bantal. Lakukan pemeriksaan palpasi yang kita mulai dari daerah kranial setinggi iga ke-2 sampai distal setinggi iga ke-6. Lakukan juga cara yang sama di daerah subaerolar dan papila. Lakukan pula secara sentrifugal. Terakhir, lakukan penekanan pada daerah papila untuk melihat apakah ada cairan yang keluar.
Tetapkan keadaan tumor berupa lokasi tumor berdasarkan kuadran, ukuran tumor, konsistensi
tumor, batas tumor apakah tegas atau tidak, dan mobilitas tumor terhadap kulit, otot pektoralis, atau dinding dada.
Lakukan pemeriksaan kelenjar getah bening regional di daerah aksila, supraklavikula,
infraklavikula, dan leher. Lakukan juga pemeriksaan organ lain untuk mengetahui ada tidaknya metastasis. Organ tersebut antara lain hepar, lien, tulang belakang, dan paru-paru1.
Gejala metastasis jauh antara lain :
 Otak : nyeri kepala, mual, muntah, epilepsi, ataksia, paresis, dan paralisis.
 Paru : efusi, dan sesak napas.
 Hepar : kadang tanpa gejala, massa ikterus obstruksi.
 Tulang : nyeri dan patah tulang.
Diagnosa kanker payudara ditegakkan dengan :
1. Diagnosa konfirmasi keganasan : pemeriksaan klinis, FNA dan pencitraan (mamografi dan/atau USG payudara). (tripple diagnostic).
2. Diagnosa stadium kanker payudara : pemeriksaan klinis, pemeriksaan laboratorium dan
pencitraan (foto toraks/paru- USG liver/abdomen- k/p bone scanning). Pada keadaan dimana salah satu komponen dari triple diagnostic mengalami ketidak-sesuaian interpretasi maka dikerjakan biopsi dengan pemeriksaan potong beku (bila ada fasilitas) atau biopsi saja dulu untuk mengetahui jenis histopatologinya. Diagnosis kanker payudara hanya dapat ditegakkan dengan pemeriksaan histopatologi. Terapi berikutnya tergantung dari hasil histopatologinya.
Pemeriksaan histopatologi dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu :
1. Biopsi eksisi. Biopsi eksisi dilakukan dengan mengangkat semua jaringan tumor dan sedikit jaringan sehat di sekitarnya. Tindakan ini dilakukan pada tumor yang berdiameter kurang 5 cm.
2. Biopsi insisi. Biopsi insisi dilakukan dengan mengangkat sebagian jaringan tumor dan sedikit jaringan sehat di sekitarnya. Tindakan ini dilakukan pada tumor yang inoperabel atau
berdiameter lebih 5 cm.

PENCEGAHAN KANKER PAYUDARA
Banyak faktor risiko yang tidak dapat dikendalikan. Beberapa ahli diet dan ahli kanker percaya bahwa perubahan diet dan gaya hidup secara umum bisa mengurangi angka kejadian kanker. Diusahakan untuk melakukan diagnosis dini karena kanker payudara lebih mudah diobati dan bisa disembuhan jika masih pada stadium dini. Sadari, pemeriksan payudara secara klinis dan mammografi sebagai prosedur penyaringan merupakan 3 alat untuk mendeteksi kanker secara dini. Perlu untuk diketahui, bahwa 9 di antara 10 wanita menemukan adanya benjolan di payudaranya. Untuk pencegahan awal, dapat dilakukan sendiri. Sebaiknya pemeriksaan dilakukan sehabis selesai masa menstruasi. Sebelum menstruasi, payudara agak membengkak sehingga menyulitkan pemeriksaan. Cara pemeriksaan adalah sebagai berikut :
1. Berdirilah di depan cermin dan perhatikan apakah ada kelainan pada payudara. Biasanya kedua payudara tidak sama, putingnya juga tidak terletak pada ketinggian yang sama. Perhatikan apakah terdapat keriput, lekukan, atau puting susu tertarik ke dalam. Bila terdapat kelainan itu atau keluar cairan atau darah dari puting susu, segeralah pergi ke dokter.
2. Letakkan kedua lengan di atas kepala dan perhatikan kembali kedua payudara.
3. Bungkukkan badan hingga payudara tergantung ke bawah, dan periksa lagi.
4. Berbaringlah di tempat tidur dan letakkan tangan kiri di belakang kepala, dan sebuah bantal di bawah bahu kiri. Rabalah payudara kiri dengan telapak jari-jari kanan. Periksalah apakah ada benjolan pada payudara. Kemudian periksa juga apakah ada benjolan atau pembengkakan pada ketiak kiri.
5. Periksa dan rabalah puting susu dan sekitarnya. Pada umumnya kelenjar susu bila diraba dengan telapak jari-jari tangan akan terasa kenyal dan mudah digerakkan. Bila ada tumor, maka akan terasa keras dan tidak dapat digerakkan (tidak dapat dipindahkan dari tempatnya). Bila terasa ada sebuah benjolan sebesar 1 cm atau lebih, segeralah pergi ke dokter. Makin dini penanganan, semakin besar kemungkinan untuk sembuh secara sempurna. Lakukan hal yang sama untuk payudara dan ketiak kanan.

PENATALAKSANAAN KANKER PAYUDARA
Sebelum merencanakan terapi karsinoma mamma, diagnosis klinis dan patologis serta tingkat penyebarannya harus dipastikan dahulu. Diagnosis klinis harus sama dengan diagnosa histopatologis. Bila keduanya berbeda, harus ditentukan yang mana yang keliru. Bila tujuannya kuratif, maka tindakan radikal yang berkonsekuensi mutilasi harus dikerjakan demi kesembuhan. Tetapi bila tindakannya paliatif maka tindak bedah tidak ada manfaatnya.
Biasanya pengobatan dimulai setelah dilakukan penilaian secara menyeluruh terhadap kondisi penderita, yaitu sekitar 1 minggu atau lebih setelah biopsi. Penatalaksanaannya terdiri dari pembedahan dan non pembedahan. Terapi non pembedahan terdiri dari terapi penyinaran, kemoterapi, terapi hormon dan endokrin. Terapi hormon berupa obat penghambat hormon.
Pembedahan
Untuk mendapat diagnosis histologi biasanya dilakukan biopsi sehingga tindakan ini dapat dianggap sebagai tindakan pertama pada pembedahan mamma. Dengan sediaan beku, hasil pemeriksaan dapat diperoleh dalam waktu 15 menit. Bila pemeriksaan menunjukkan tanda tumor jinak, maka operasi diselesaikan, tetapi pada hasil yang menunjukkan tumor ganas, operasi dapat dilanjutkan dengan tindakan bedah kuratif.
Bedah kuratif yang mungkin dilakukan ialah mastektomi radikal, bedah radikal yang diubah dan bedah konservatif merupakan eksisi tumor luas.
Bedah konservatif selalu ditambah diseksi kelenjar aksila dan radioterapi pada (sisa) payudara tersebut. Tiga tindakan tersebut merupakan satu paket terapi yang harus dilaksanakan secara serentak. Singkatnya terapi tersebut disebut dengan terapi dengan mempertahankan payudara.
Terapi kuratif dilakukan jika tumor terbatas pada payudara dan tidak ada infiltrasi ke dinding dada, kulit mamma, atau infiltrasi dari kelenjar limfe ke struktur sekitarnya. Tumor disebut mampu agkat jika dengan tindak bedah radikal seluruh tumor dan penyebarannya di kelenjar limfe dapat dikeluarkan. Bedah radikal dikerjakan menurut halstead yang meliputi pengangkatan payudara dengan sebagian besar kulitnya, m.pektoralis mayor dan minor dan semua kelenjar ketiak sekaligus. Pemebedahan ini merupakan pembedahan baku sejak permulaan abad ke 20 hingga tahun 50an.
Setelah tahun enampuluhan biasanya dilakukan operasi radikal yang dimodifikasi oleh patey. Pada operasi ini m. pektoralis mayor dan minor dipertahankan jika tumor mama jelas bebas dari otot tersebut.
Sekarang biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan mempertahankan payudara. Syarat mutlak untuk operasi ini merupakan tumor kecil dan tersedianya sarana radioterapi khusus (megavolt) untuk penyinaran. Penyinaran dibutuhkan untuk mencegah kambuhnya tumor di payudara dari jaringan tumor yang tertinggal atau dari sarang tumor lain (karsinoma multisentrik).
Dengan demikian pada saat terakhir biasanya dilakuka bedah radikal yang dimodifikasi (patey). Bila ada kemungkinan dan tersedia sarana penyinaran pasca bedah, dianjurkan terapi yang mempertahankan payudara yaitu berupa lumpektomi luas dengan diseksi kelenjar aksila.
Bedah paliatif pada kanker payudara hampir tidak pernah dilakukan. Kadang residif lokoregional yang soliter dieksisi, tetapi biasanya pada awalnya saja tampak soliter, padahal sebenarnnya sudah menyebar, sehingga pengangkatan tumor residif tersebut sering tidak berguna. Kadang dilakukan amputasi kelenjar mamma pada tumor yang tadinya tidak mampu angkat karena ukurannya kemudian telah diperkirakan oleh radioterapi. Walaupun tujuan terapi tersebut paliatif kadang ada yang berhasil untuk waktu yang cukup berarti.
Radioterapi
Radioterapi pada kanker payudara biasanya digunakan pada terapi kuratif dengan mempertahankan mamma dan sebagai terapi tambahan atau terapi paliatif.
Radioterapi kuratif sebagai terapi tunggal lokoregional tidak efektif, tetapi sebagai terapi tambahan untuk tujuan kuratif pada tumor yang relatif besar mungkin berguna.
Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu terbatas bila tumor sudah tak mampu angkat secara lokal. Tumor disebut tak mampu angkat bila mencapai tingkat T4.
Terapi Penyinaran Kanker Payudara
Terapi penyinaran digunakan untuk membunuh sel-sel kanker di tempat pengangkatan tumor
dan daerah sekitarnya, termasuk kelenjar getah bening (kelenjar limfe) regional yang tidak dapat direseksi pada kanker lanjut; pada metastase tulang, metastase kelenjar limfe aksila.

Kemoterapi Kanker Payudara
Kemoterapi (kombinasi obat-obatan untuk membunuh sel-sel yang berkembang biak dengan
cepat atau menekan perkembangbiakannya) dan obat-obat penghambat hormon (obat yang
mempengaruhi kerja hormon yang menyokong pertumbuhan sel kanker) digunakan untuk menekan pertumbuhan sel kanker di seluruh tubuh. Kemoterapi sebagai adjuvan sistematik setelah mastektomi paliatif pada penyakit yang lanjut.

Pembedahan Kanker Payudara
Tindakan pembedahan kanker payudara disebut mastektomi. Jenis mastektomi :
1. Mastektomi parsial (eksisi tumor lokal dan penyinaran). Mulai dari lumpektomi sampai
pengangkatan segmental (pengangkatan jaringan yang luas dengan kulit yang terkena).
2. Mastektomi total dengan diseksi aksial rendah seluruh payudara, semua kelenjar limfe dilateral otocpectoralis minor.
3. Mastektomi radikal. Seluruh payudara, otot pektoralis mayor dan minor dibawahnya : seluruh isi aksial.
4. Mastektomi radikal yang dimodifikasi (Modified Radical Mastectomy).
5. Mastektomi radikal yang diperluas. Sama seperti mastektomi radikal ditambah dengan kelenjar limfe mamaria interna.
Modified Radical Mastectomy adalah suatu tindakan pembedahan onkologis pada keganasan
payudara yaitu dengan mengangkat seluruh jaringan payudara, semua atau sebagian besar jaringan aksial yang terdiri dari seluruh stroma dan parenkhim payudara, areola dan puting susu serta kulit diatas tumornya disertai diseksi kelenjar getah bening aksila ipsilateral level I, II/III secara en bloc tanpa mengangkat m.pektoralis major dan minor.

Indikasi operasi :
1. Kanker payudara stadium dini (stadium I dan II).
2. Kanker payudara stadium lanjut lokal dengan persyaratan tertentu.
3. Keganasan jaringan lunak pada payudara.
Kontra indikasi operasi :
1. Tumor melekat dinding dada.
2. Edema lengan.
3. Nodul satelit yang luas.
4. Mastitis inflamatoar.
Tindakan operatif tergantung pada stadium kanker payudara, yaitu:
1. Kanker Payudara Stadium I dan II
Penatalaksanaan kanker payudara stadium I dan II dengan mastektomi radikal atau
modifikasinya. Lanjutkan dengan pemberian radiasi regional dan kemoterapi adjuvan pada kanker payudara yang telah mengalami metastasis. Dugaan metastasis dapat kita tentukan dengan melakukan pemeriksaan pada kelenjar getah bening. Mastektomi simpleks dapat pula kita berikan. Mastektomi ini harus disertai radiasi tumor bed dan daerah kelenjar getah bening regional.
Tindakan bedah pada kanker payudara T2N1 berupa mastektomi radikal yang disertai radiasi
lokal di daerah tumor bed dan kelenjar getah bening regional. Penatalaksanaan setiap tumor yang terletak pada kuadran sentral atau medial payudara harus disertai radiasi pada rantai kelenjar getah bening regional.
Alternatif lainnya pada tumor kecil dapat dilakukan teknik Breast Conserving Therapy. Teknik ini berupa satu paket yang terdiri atas pengangkatan tumor saja (tumorektomi) yang disertai diseksi aksila dan radiasi kuratif (ukuran tumor kurang 3 cm) dengan syarat-syarat tertentu. Cara ini dilakukan dengan eksisi baji, reseksi segmental, reseksi parsial, kwadranektomi, atau lumpektomi biasa, diikuti dengan diseksi kelenjar getah bening aksila secara total.
Syarat-syarat teknik Breast Conserving Therapy :
1. Tumor primer tidak lebih 2 cm.
2. N1b kurang dari 2 cm.
3. Belum ada metastasis jauh.
4. Tidak ada tumor primer lainnya.
5. Payudara kontralateral bebas kanker.
6. Payudara bersangkutan belum pernah mendapat pengobatan sebelumnya (kecuali lumpektomi).
7. Tidak dilakukan pada payudara kecil karena hasil kosmetiknya tidak terlalu menonjol.
8. Tumor primer tidak terlokalisasi di belakang puting susu.
2. Kanker Payudara Stadium IIIa
Penatalaksanaan kanker payudara stadium IIIa dengan mastektomi radikal yang dilanjutkan
dengan pemberian kemoterapi adjuvan. Atau mastektomi simpleks yang diikuti pemberian radioterapi pada tumor bed dan kelenjar getah bening regional.


Teknik Mastektomi Radikal Modifikasi (Modified Radical Mastectomy)
Secara singkat teknik operasi dari mastektomi radikal modifikasi (Modified Radical
Mastectomy) dapat dijelaskan sebagai berikut :
1. Penderita dalam general anaesthesia, lengan ipsilateral dengan yang dioperasi diposisikan
abduksi 900, pundak ipsilateral dengan yang dioperasi diganjal bantal tipis.
2. Desinfeksi lapangan operasi, bagian atas sampai dengan pertengahan leher, bagian bawah
sampai dengan umbilikus, bagian medial sampai pertengahan mammma kontralateral, bagian
lateral sampai dengan tepi lateral skapula. Lengan atas didesinfeksi melingkar sampai dengan
siku kemudian dibungkus dengan doek steril dilanjutkan dengan mempersempit lapangan
operasi dengan doek steril.
3. Bila didapatkan ulkus pada tumor payudara, maka ulkus harus ditutup dengan kasa steril tebal (buick gaas) dan dijahit melingkar.
4. Dilakukan insisi (macam–macam insisi adalah Stewart, Orr, Willy Meyer, Halsted, insisi S) dimana garis insisi paling tidak berjarak 2 cm dari tepi tumor, kemudian dibuat flap.
5. Flap atas sampai dibawah klavikula, flap medial sampai parasternal ipsilateral, flap bawah
sampai inframammary fold, flap lateral sampai tepi anterior m. Latissimus dorsi dan mengidentifikasi vasa dan. N. Thoracalis dorsalis.
6. Mastektomi dimulai dari bagian medial menuju lateral sambil merawat perdarahan, terutama cabang pembuluh darah interkostal di daerah parasternal. Pada saat sampai pada tepi lateral m. pektoralis mayor dengan bantuan haak jaringan mamma dilepaskan dari m. Pektoralis minor dan serratus anterior (mastektomi simpel). Pada mastektomi radikal otot pektoralis sudah mulai.
7. Diseksi aksila dimulai dengan mencari adanya pembesaran KGB aksila Level I (lateral m.
pektoralis minor), Level II (di belakang m. Pektoralis minor) dan level III (medial m. Pektoralis minor). Diseksi jangan lebih tinggi pada daerah vasa aksilaris, karena dapat mengakibatkan edema lengan. Vena-vena yang menuju ke jaringan mamma diligasi. Selanjutnya mengidentifikasi vasa dan n. Thoracalis longus, dan thoracalis dorsalis, interkostobrachialis. KGB internerural selanjutnya didiseksi dan akhirnya jaringan mamma dan KGB aksila terlepas sebagai satu kesatuan (en bloc).
8. Lapangan operasi dicuci dengan larutan sublimat dan Nacl 0,9%.
9. Semua alat-alat yang dipakai saat operasi diganti dengan set baru, begitu juga dengan
handschoen operator, asisten dan instrumen serta doek sterilnya.
10.Evaluasi ulang sumber perdarahan.
11.Dipasang 2 buah drain, drain yang besar (redon no. 14) diletakkan dibawah vasa aksilaris,
sedang drain yang lebih kecil (no.12) diarahkan ke medial.
12.Luka operasi ditutup lapais demi lapis.
Komplikasi Operasi
Komplikasi dini :
1. Pendarahan.
2. Lesi n. Thoracalis longus à wing scapula.
3. Lesi n. Thoracalis dorsalis.
Komplikasi Lambat
1. Infeksi.
2. Nekrosis flap.
3. Wound dehiscence.
4. Seroma.
5. Edema lengan.
6. Kekakuan sendi bahu à kontraktur.


Tindakan Paliatif Kanker Payudara
Penatalaksanaan yang masih operabel / kurabel sampai pada stadium IIIa. Penatalaksanaan
kanker payudara stadium IIIb dan IV bukan lagi mastektomi melainkan pengobatan paliatif.
Tindakan paliatif pada stadium lebih lanjut bertujuan :
1. Mempertahankan kualitas hidup pasien agar tetap baik / tinggi dan menganggap kematian
merupakan proses yang normal.
2. Tidak mempercepat atau menunda kematian.
3. Menghilangkan rasa nyeri atau keluhan lainnya yang mengganggu.
Perawatan paliatif dilakukan berdasarkan stadium, yaitu :
1. Kanker Payudara Stadium IIIb
Perawatan paliatif kanker payudara stadium IIIb berupa biopsi insisi dan dilanjutkan radiasi.
Bila residu tidak ada, tunggu. Bila relaps, tambahkan dengan pengobatan hormonal dan kemoterapi. Namun bila residu setelah radiasi tetap ada, langsung diberikan pengobatan hormonal sebagai berikut :
 Pada pasien premenopause, lakukan ooforektomi bilateral.
 Pada pasien yang telah 1-5 tahun mengalami menopause, periksa efek estrogen. Jika efeknya positif, lakukan seperti no. 1. Jika efeknya negatif, lakukan seperti no. 3. Observasi selama 6-8 minggu. Jika responnya positif, lanjutkan terapi tetapi bila responnya negatif, lakukan kemoterapi dengan CMF (CAF) minimal 12 siklus selama 6 minggu.
 Pada pasien pascamenopause, lakukan terapi hormonal inhibitif / aditif.
2. Kanker Payudara Stadium IV
Perawatan paliatif kanker payudara stadium IV, yaitu :
1. Pada pasien premenopause, lakukan ooforektomi bilateral. Bila respon positif, berikan aminoglutetimid atau tamofen. Bila relaps atau respon negatif, berikan kemoterapi CMF (CAF).
2. Pada pasien yang telah 1-5 tahun mengalami menopause, periksa efek estrogen. Efek estrogen dapat diperiksa dengan estrogen / progesteron reseptor (ER/PR). Jika efeknya positif, lakukan seperti no. 1. Jika efeknya negatif, lakukan seperti no. 31.
3. Pada pasien pascamenopause, lakukan terapi hormonal, seperti tamoksifen, estrogen, progesteron, atau kortikosteroid.
Keterangan : C = Cyclophosphamide, M = Methotrexate, F = 5-fluourasil.

FOLLOW UP KANKER PAYUDARA
 Tahun 1 dan 2  kontrol tiap 2 bulan.
 Tahun 3 s/d 5  kontrol tiap 3 bulan.
 Setelah tahun 5  kontrol tiap 6 bulan.
 Pemeriksaan fisik : tiap kali kontrol.
 Thorax foto : tiap 6 bulan.
 Lab. Marker : tiap 2-3 bulan.
 Mammografi kontralateral : tiap tahun atau ada indikasi.
 USG abdomen : tiap 6 bulan atau ada indikasi.
 Bone scanning : tiap 2 tahun atau ada indikasi.

DIAGNOSA BANDING KANKER PAYUDARA
Diagnosa banding kanker payudara, antara lain :
1. Fibroadenoma mamae (FAM). Fibroadenoma mamae merupakan tumor jinak payudara
yang biasa terdapat pada usia muda (15-30 tahun) dengan konsistensi padat kenyal, batas tegas, tidak nyeri dan mobil. Terapinya cukup dengan eksisi.
2. Kelainan fibrokistik. Kelainan fibrokistik merupakan tumor  jinak payudara6 dengan
konsistensi padat kenyal / kistik, tidak berbatas tegas, terdapat nyeri terutama menjelang haid,
ukurannya membesar, biasanya bilateral / multipel. Terapinya dengan medikamentosa simptomatik.
3. Tumor phylodes baik ganas dan jinak, seperti kistosarkoma filoides. Kistosarkoma filoides menyerupai fibroadenoma mamae (FAM) yang besar, berbentuk bulat lonjong, batas tegas, dan mobil. Ukurannya bisa mencapai 20-30 cm. Terapinya dengan mastektomi simpel.
4. Galaktokel. Galaktokel merupakan massa tumor kistik akibat tersumbatnya saluran / duktus laktiferus. Tumor ini terdapat pada ibu yang baru / sedang menyusui.
5. Mastitis yang luas. Mastitis merupakan infeksi payudara dengan tanda radang lengkap.
Mastitis dapat berkembang menjadi abses. Mastitis biasanya terdapat pada ibu yang menyusui. Mastitis yang luas terutama pada mastitis tuberkulosa.
6. Keganasan lainnya dari payudara (sarkoma-limfoma dll).










BAB IV
SIMPULAN

Dengan melihat perjalanan neoplasia payudara seiring dengan stadium yang dilalui maka dapat diambil kesimpulan bahwa deteksi dini kanker payudara dapat dikembangkan metode pemeriksaan payudara sendiri, pemeriksaan payudara secara klinis, pemeriksaan mamografi, pemeriksaan USG dan Computerized tomografi. Sedangkan diagnosis kanker payudara dapat ditegakkan dengan pemeriksaan klinik, pemeriksaan sitologi dan biopsi.

















DAFTAR PUSTAKA
1. Fleshman, James W : Schwartz’s Principles of Surgery ed. 7th. New York : Mc. Graw-Hill, 1999.
2. Jong, Wim de & R. Syamsuhidajat : Buku Ajar Ilmu Bedah ed. 2. Jakarta :  EGC, 2005.
3. Mansjoer Arif, dkk (Editor). 2000. Bedah Tumor dalam Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke-3, Jilid ke-2. Jakarta : Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
4. Sabiston C. D. Jr, MD., 1997, dalam Buku Ajar Bedah 2, EGC, Jakarta
5. Anonymous. 2007. Kanker Payudara. http://www.blogdokter.net/2007/03/13/kanker-payudara/. 12 Januari 2009.
6. Harnawati AJ. 2008. Askep Kanker Payudara. http://harnawatiaj.wordpress.com/2008/04/16/askep-kanker-payudara/. 29 Desember 2008.
7. Anonymous. 2008. Mastektomi Radikal Modifikasi (MRM). http://bedahumum.wordpress.com/ category/bedah-tumor/. 12 Januari 2009
8. http://ajangberkarya.wordpress.com/2008/07/26/karsinoma-kanker-payudara/
9. http://medlinux.blogspot.com/2009/03/karsinoma-payudara.html