CARA MUDAH, CEPAT SERTA TEPAT MENDIAGNOSA INFEKSI Sistem Saraf Pusat ( Meningitis, abses,tubercolosis, AIDS ect)
Infeksi sistem saraf banyak yang
menyebabkan kematian atau morbiditas berat jika tidak didiagnosis dan segera
diobati. Infeksi biasanya terjadi sebagai hasil dari penyebaran hematogen atau
perpanjangan langsung dari tulang yang berdekatan jaringan, lunak atau sinus.
Berbagai besar patogen yang terlibat, termasuk virus, jamur dan bakteri agen.
Itu paling umum infeksi yang melibatkan ahli bedah saraf adalah:
-
Meningitis bakteri akut
-
Abses otak.
Infeksi mungkin melibatkan setiap bagian dari saraf
sistem atau penutup dan dapat diklasifikasikan dalam dengan cara berikut.
1. Infeksi
kubah kranial.
2. Ekstradural
abses / empiema.
3. Subdural
abses / empiema.
4. Meningitis.
5. Brain:
(a)
Abses otak
(b)
Ensefalitis.
Meningitis
Bakteri
meningitis adalah, serius mengancam nyawa infeksi meninges. Infeksi meningitis
viral lebih umum, tetapi biasanya membatasi diri, dan ahli bedah saraf yang
jarang terlibat.
Sebagian besar organisme umum yang menyebabkan bakteri
meningitis terkait dengan usia pasien dan keberadaan dan sifat dari setiap
mendasari predisposisi penyakit. Meskipun beberapa jenis organisme bakteri
account untuk sebagian besar kasus meningitis piogenik akut terdapat berbagai
organisme yang mungkin bertanggung jawab. tabel 12.1 menunjukkan penyebab
paling umum dari bakteri berhubungan dengan usia meningitis.
Tabel
12.1
Organisme
Penyebab Meningitis Bakteri Utama yang Berhubungan dengan Usia.
|
|
Umur
|
Organisme
|
Neonatus
|
Group
B streptococcus, Escherichia coli
|
4-12
minggu
|
Group
B streptococcus, Streptococcus pneumoniae, Salmonella, *Haemophilus
influenzae,
Listeria monocytogenes
|
3
bulan-5 tahun
|
Haemophilus
influenzae*, Streptococcus pneumoniae,
Neisseria meningitides
|
>5
tahun dan dewasa
|
Streptococcus
pneumoniae, Neisseria meningitides
|
*
Di negara-negara dengan imunisasi Haemophilus influenzae rutin organisme ini
merupakan penyebab yang jarang dari meningitis
|
|
Bakteri mencapai lapisan meninges dan serebrospinal cairan
oleh tiga jalur utama.
1. Hematogen
menyebar dari fokus ekstrakranial infeksi.
2. Mundur
menyebar melalui trombi terinfeksi dalam Utusan vena dari infeksi berdekatan
dengan sistem saraf pusat, seperti sinusitis, otitis atau mastoiditis.
3. Penyebaran
langsung ke dalam ruang subarachnoid, seperti dari osteomyelitis dari tengkorak
dan infeksi dari sinus paranasal.
CSF adalah media budaya yang baik yang akan
mendukung pertumbuhan mikroorganisme banyak. CSF yang normal mengandung
konsentrasi yang sangat rendah imunoglobulin dan komponen pelengkap dan tanpa
fagosit polimorfonuklear. Selanjutnya, fagositosis terganggu oleh rendah
opsonic aktivitas CSF dan organism seperti Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenza tipe B, Grup B streptokokus, Escherichia coli dan
Klebsiella pneumoniae memiliki polisakarida kapsul yang menghalangi
fagositosis.
Presentasi Klinik
Meningitis
bakteri biasanya merupakan penyakit akut dengan perkembangan yang cepat dari
tanda-tanda klinis. Banyak kasus didahului oleh gejala infeksi saluran
pernapasan atas. Penyajian utama fitur:
-
Demam tinggi
-
Meningismus, termasuk
sakit kepala, leher kekakuan, fotofobia, muntah dan diubah jiwa negara dalam
hal presentasi klinis.
Walaupun pasien biasanya waspada pada dimulainya
penyakit mereka sering akan menjadi mengantuk dan bingung. Jika pengobatan
tidak dimulai segera mungkin ada kerusakan lebih lanjut dari keadaan sadar
sebagai akibat langsung dari septik efek pada otak yang mendasari, septik
trombosis dari arteri dan vena serebral, atau perkembangan hydrocephalus. focal
neurologis tanda-tanda dapat berkembang sebagai akibat dari korteks sekunder
untuk trombosis infark.
Pada bayi, neonatus, orang tua dan
immunocompromised, penyajian bakteri meningitis mungkin berbeda. Leher kaku dan
Demam sering absen dan presentasi termasuk kelesuan dan lekas marah pada yang
muda dan kebingungan atau obtundation di/lansia immunocompromised.
Sebuah pencarian hati-hati harus dilakukan untuk
kulit ruam. Infeksi meningokokus sering memiliki hidup bersama ruam petechial,
yang terjadi kurang sering di lain bakteri staphylococcal (misalnya bakteremia,
infeksi Haemophilus influenzae) atau infeksi virus. Sumber asli infeksi,
misalnya sinusitis endokarditis, bakteri, otitis media atau mastoiditis,
mungkin pasien jelas dan banyak memiliki bukti faringitis-bakteri meningitis
kadang-kadang mengikuti suatu saluran pernapasan atas infeksi saluran.
Diagnosis
Diagnosis
dibuat dengan pemeriksaan CSF diperoleh oleh pungsi lumbal yang harus dilakukan
segera diagnosis dicurigai. Jika pasien mengantuk, memiliki tanda-tanda lain
dari mengangkat tekanan intrakranial atau ada fokal neurologis tanda-tanda,
sebuah computerized tomography mendesak Scan harus dilakukan sebelum lumbal
tusukan untuk mengecualikan spaceoccupying intracranial lesi.
CSF
pada pungsi lumbal adalah:
-
Makroskopik berawan
CSF.
-
Dibesarkan jumlah sel
putih. Ini biasanya dalam lebih dari 500 sel/mm3 dan didominasi
polimorfonuklear leukositosis.
-
Tingkat protein lebih
besar dari 0,8 g / l; hal ini seringkali jauh lebih tinggi.
-
Tingkat glukosa kurang
dari 2 mmol / l, sering jauh lebih rendah. Sebuah indeks yang berguna adalah CSF:
rasio serum yang kurang dari 0,4 dalam bakteri infeksi.
-
Pewarnaan Gram akan
positif di lebih dari 70% dari pasien jika patogen umum yang terlibat, dan
kira-kira 50% dari pasien untuk Gramnegative basil.
Tes
Lainnya yang harus dilakukan pada CSF meliputi:
-
Pemeriksaan untuk
Cryptococcus neoformans menggunakan tinta India persiapan dan aglutinasi suatu
Tes untuk antigen kriptokokus
-
Investigasi untuk
Mycobacterium tuberculosis (Ziehl-Neelsen untuk asam-BTA) dan amuba.
Kesulitan muncul dalam diagnosis sebagian
diperlakukan bakteri meningitis karena budaya CSF adalah sering negatif.
Investigasi lainnya meliputi:
-
Biakan darah
-
Radiologi investigasi
untuk mendeteksi sumber infeksi-sinar-X dada, CT scan atau tengkorak X-ray
untuk sinusitis.
Diagnosis
banding meliputi:
1. Jenis-jenis
meningitis:
(a)
Viral
(b)
Jamur (Cryptococcus neoformans)
(c)
Amuba
(d)
TB
(e)
Carcinomatous (Bab 6).
2. Subdural
empiema.
3. Subarachnoid
perdarahan (Bab 9).
4. Viral
ensefalitis (terutama herpes simpleks ensefalitis).
Pengobatan
Dosis
tinggi terapi antibiotik intravena harus akan dimulai segera, dan pemilihan
antibiotik tergantung pada:
-
Harapan awal dari
organisme yang paling mungkin yang terlibat, dengan mempertimbangkan usia
pasien dan sumber infeksi
-
CSF mikrobiologi studi
-
Antibiotik yang
memiliki penetrasi terbaik ke CSF.
Ada rezim antibiotik banyak tetapi jika ada ada
situs yang jelas dari terapi infeksi awal harus dimulai segera sebagai berikut.
-
Neonatus (di bawah 3 bulan)-cefotaxime
atau ceftriaxone ditambah benzil penisilin atau amoxy / ampisilin.
-
Tiga bulan sampai 15
tahun-cefotaxime atau ceftriaxone.
-
15 tahun untuk
dewasa-benzil penisilin ditambah cefotaxime / ceftriaxone.
-
Tambahkan vankomisin
jika Gram-positif streptococci terlihat dan ada kecurigaan menengah dan / atau
Streptococcus tahan pneumoniae.
Ketika organisme telah mengidentifikasi antibiotik
yang paling tepat harus digunakan, tergantung pada kepekaan dan kemampuan
antibiotik untuk menembus ke dalam CSF. Tabel 12.2 menunjukkan penetrasi CSF
antibiotik.
Tabel.
12.2
Penetrasi
Antibiotik dalam Cairan Cerebrospinal
|
||
Penetrasi
yg Baik dengan atau tanpa peradangan meningeal
|
Penetrasi
yang Baik hanya dengan peradangan meningeal
|
Penetrasi
yang tidak baik
|
Chloramphenicol*
|
Penicillins
|
First-generation
cephalosporins
|
Metronidazole
|
Penicillin
|
Aminoglycosides
|
‘Third-generation’
cephalosporins
Ceftriaxone/Cefotaxime
|
Amoxycillin
Flucloxacillin
Rifampicin
Trimethoprim/sulphamethoxazole
Vancomycin
Carbapenems
Meropenem
|
Gentamicin
Tobramycin
|
*Terbatas
ketersediaan di sebagian besar negara. Jarang digunakan.
|
||
Terapi
antimikroba yang biasa spesifik berikut identifikasi organisme adalah:
-
Pneumococcus atau
meningokokus-benzil penisilin (anak: 60 mg / kg sampai dengan 1,8-2,4 g
intravena 4-jam). Jika pasien yang sensitif terhadap penisilin menggunakan
cefotaxime (anak: 15 mg / kg 6-jam atau ceftriaxone 100 mg / kg sehari).
Sekitar setengah pasien dengan meningitis meningokokus telah petechiae atau
purpura. Subklinis atau klinis koagulasi intravaskular diseminata sering
menyertai meningococcaemia dan bisa berkembang menjadi infark hemoragik dari
kelenjar adrenal, ginjal korteks nekrosis, pembuluh darah paru trombosis, syok
dan kematian. Terapi antibiotic harus disertai dengan medis intensif mendukung
terapi.
-
H.
influenzae-amoxy-/ampicillin jika organism rentan. Jika pasien alergi atau
organism tahan penggunaan cefotaxime atau ceftriaxone.
-
Listeria-benzil
penisilin atau amoxy-/ampicillin ditambah trimetoprim dan sulfametoksazol.
-
Rumah Sakit didapat
meningitis-vankomisin ditambah cefotaxime, ceftriaxone atau meropenem.
Komplikasi Meningitis
Bakteri
Komplikasi
lebih cenderung terjadi jika pengobatan tidak dimulai segera. Utama komplikasi
adalah sebagai berikut.
-
Cerebral edema.
-
Kejang.
-
Hydrocephalus-hidrosefalus
berkomunikasi. Hal ini dapat terjadi pada awal penyakit atau sebagai
manifestasi akhir.
-
Efusi Subdural,
terutama pada anak-anak. Kebanyakan menyelesaikan secara spontan tetapi
beberapa mungkin membutuhkan drainase.
-
Empiema Subdural.
Sebuah komplikasi yang jarang terjadi bahwa biasanya membutuhkan drainase.
-
Brain abscess, yang
terjadi sebagai komplikasi yang jarang terjadi meningitis.
Prosedur Bedah Saraf
dari penyakit Meningitis Bakteri
Meningitis
bakteri dapat menyulitkan setiap intradural Prosedur bedah saraf, sering dengan
konsekuensi yang menghancurkan. Ini adalah banyak ditakuti komplikasi setelah
penyisipan shunt CSF (Bab 3).
Mayoritas infeksi shunt disebabkan oleh
Staphylococcus epidermidis dan diphtheroid, spesies yang hadir dalam flora
kulit normal. Namun, patogen lain seperti Staph. aureus, pneumococcus dan
Haemophilus spesies mungkin juga akan terlibat. Tidak seperti bakteri primer
meningitis, presentasi klinis sering subakut atau kronis dan pasien datang
dengan demam ringan sebelum mengembangkan lebih jelas tanda-tanda meningitis.
Sering ada hidup bersama ventriculitis.
Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan CSF melalui
pungsi lumbal atau kadang-kadang oleh penarikan CSF dari mekanisme reservoir dari
shunt. Perlakuan terdiri dari administrasi antibiotik dan penghapusan shunt.
Yang paling sering terisolasi organisme dalam
meningitis operasi bedah saraf berikut adalah Staph. aureus, Staph. epidermidis
dan Gramnegative basil aerobik. The klinis fitur meningitis bakteri dapat
ditutupi, atau bingung dengan penyakit bedah saraf yang mendasari dan operasi.
Meskipun meningitis dapat hadir sebagai infeksi fulminan cepat, juga
memungkinkan untuk fitur klinis berkembang perlahan-lahan. Itu diagnosis harus
dicurigai jika ada dijelaskan Demam negara, sadar terganggu, kejang atau leher
kaku setelah operasi.
CSF harus diperoleh dan pengobatan dengan antibiotik
yang tepat dimulai. Namun, mungkin sulit untuk mengidentifikasi organisme
penyebab, sebagai antibiotik profilaksis perioperatif dapat membuat isolasi
organisme sulit.
Abses
Otak
Abses
otak dapat terjadi pada semua usia, mungkin tunggal atau ganda dan, meskipun
sebagian besar supratentorial, juga dapat terjadi di otak kecil atau batang
otak.
Patogenesis
Piogenik
radang otak yang mengarah ke abses otak dapat terjadi akibat:
-
Hematogen menyebar dari
septik dikenal situs atau okultisme focus
-
Langsung menyebar dari
terinfeksi berdekatan paranasal sinus atau mastoid
-
Trauma yang menyebabkan
luka tembus.
Para abses otak metastasis yang timbul oleh
penyebaran hematogen dari infeksi sering ganda dan berkembang di persimpangan
materi putih dan abu-abu. Insiden di setiap bagian dari otak sebanding dengan
regionalnya aliran darah, sehingga abses paling banyak terjadi pada distribusi
arteri serebri media, terutama lobus parietal, meskipun mereka juga dapat
ditemukan di otak kecil dan batang otak.
Sumber yang paling umum dari infeksi termasuk kulit
pustula, infeksi paru kronis (misalnya bronkiektasis), divertikulitis, osteomyelitis,
dan bakteri endokarditis. Pasien dengan bawaan penyakit jantung dan yang
memiliki shunt kanan-ke-kiri sangat rentan terhadap abses otak karena darah
mereka tidak menyaring melalui kapiler tempat tidur dalam paru-paru. Situs asal
penyebaran hematogen tidak diketahui di sekitar 25% dari pasien.
Langsung menyebar dari sinus paranasal, mastoid
udara sel atau telinga tengah adalah yang paling umum patogen mekanisme dalam
seri kebanyakan. Infeksi dari menyebar sinus paranasal, oleh retrograde
tromboflebitis, melalui diploic vena menjadi baik lobus frontal atau temporal.
Itu abses biasanya tunggal dan terletak dangkal. Sinusitis frontal dapat
menyebabkan otak abses pada sinusitis, lobus frontal sphenoid an abses baik
dalam lobus frontal atau temporal, sinusitis maksila abses pada duniawi lobus
dan sinusitis ethmoid abses pada frontal lobus. Infeksi telinga tengah dapat
menyebar ke dalam lobus temporal dan, jarang, seorang cerebellar Abses dapat
dihasilkan dari penyebaran infeksi dari sel-sel udara mastoid. Mekanisme
pembentukan abses yang baik oleh erosi yang berdekatan tulang dan menyebar
melalui dura atau karena retrograde septik thrombophlebitis di utusan vena.
Abses cerebral mungkin hasil dari craniocerebral
trauma yang menyebabkan otak menembus cedera, terutama jika badan asing seperti
tulang atau rambut telah ditanamkan di otak. Kurang umum tetapi terdokumentasi
dengan baik penyebab otak Abses hasil dari infeksi menyebar dari tengkorak
penjepit yang digunakan dalam rangka untuk traksi serviks dislokasi.
Histopatologi
Abses
dimulai sebagai daerah kecil fokus peradangan cerebritis terdiri dari
polymorphonuclear leukosit, limfosit dan plasma sel, yang bermigrasi dari darah
perifer sirkulasi dan yang mengelilingi daerah berkembang infektif nekrosis.
Pusat nekrotik membesar dan nanah dibentuk oleh pelepasan enzim dari sel-sel
inflamasi. Pada pinggiran ini fibroblas pusat nekrotik berbaring bawah jaringan
reticulin dan, sebagai abses membesar, kapsul kolagen berkembang. Dinding abses
berkembang lebih lambat pada ventrikel Sisi karena vaskularisasi miskin dari
materi putih yang mendalam dibandingkan dengan kortikal abu-abu materi.
Akibatnya, abses cenderung memperbesar ke materi putih yang mendalam, dan itu
mungkin pecah ke dalam ventrikel lateral.
Bakteriologi
Pada
abses otak era preantibiotic disebabkan terutama oleh Staph. aureus dan
streptococcus. Setelah pengenalan antibiotik kejadian abses staphylococcal
menurun dan abses sebagian besar dianggap disebabkan streptokokus, meskipun
sampai dengan 50% dari hasil kultur dalam seri ada yang 'steril'. Bila
ditingkatkan teknik kultur anaerob menjadi tersedia kejadian budaya positif
meningkat, dan banyak abses sebelumnya dianggap steril ditemukan telah
disebabkan oleh anaerob organisme, terutama streptokokus dan Bacteroides
spesies. Teliti budaya teknik telah mengakibatkan peningkatan yang cukup dalam
definisi spektrum bakteri dalam otak abses dan telah mengkonfirmasikan bahwa
streptococci adalah organisme yang paling umum terisolasi di otak abses dari
semua asal-usul, tetapi bakteri yang tepat tumbuhan tergantung pada penyebab
abses (Tabel 12.3).
Streptococcus terisolasi dari sekitar 80% dari abses
otak. Single yang paling umum spesies adalah Strep beta-hemolitik
carboxyphilic. milleri, sebuah streptokokus mikroaerofilik yang tumbuh dalam
budaya anaerobik dan juga karbon 10% dioksida. Habitat utama Strep. milleri
adalah saluran pencernaan, termasuk mulut dan gigi plak. Hubungan antara abses
lobus frontal, Strep. milleri dan sinusitis menunjukkan bahwa sumber infeksi pada
abses otak banyak adalah saluran pernapasan bagian atas, melewati organism ke
otak dari sinus paranasal.
Tabel
12.3
Patogenesis
Abses Cerebral dan prinsip organisme
|
||
History
|
Bagian
Abses
|
Organisme
Predominan
|
Sinusitis—frontal
|
Frontal lobe
|
Aerobic and anaerobic
streptococci
Haemophilus species
Streptococcus milleri
|
Mastoiditis, otitis
|
Temporal lobe
|
Mixed flora
Aerobic and anaerobic streptococci
Enteric bacteria or Enterobacteria
Bacteroides fragilis
Haemophilus species
|
Haematogenous, cryptogenic
|
Brain
|
Aerobic streptococci
Anaerobic streptococci
Enterobacteria
Staphylococcus aureus
|
Trauma
|
Brain
|
Staphylococcus aureus
|
Abses Otogenik biasanya menghasilkan flora campuran,
termasuk Bacteroides (Bacteroides fragiles), berbagai streptococci dan anggota
Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Proteus dan Pseudomonas spesies).
Infeksi hematogen Metastasis mungkin karena
streptokokus aerobik dan anaerobik berbagai enterobacteria dan Gram-negatif
basil.
Staph. Aureus sering patogen abses akibat trauma dan
juga dapat dilihat di pasca operasi abses.
Mempresentasikan
tanda-tanda
Pasien
muncul dengan tanda-tanda:
1. Sebuah
massa intrakranial:
(a)
Peningkatan tekanan intrakranial
(b)
Neurologis fokal tanda-tanda, misalnya hemiparesis, dysphasia
(c)
Serangan epilepsi.
2. Toksisitas
sistemik demam dan malaise.
3. Gambaran
klinis dari sumber yang mendasari infeksi-sinusitis, endokarditis bakteri,
diverticulitis.
Gambaran klinis berkembang lebih 2-4 minggu,
meskipun perkembangan lebih lambat tidak biasa. Jika abses melibatkan
intraserebral fasih lokasi itu mungkin hadir ketika cukup kecil. Atau, abses
pada lobus frontal dapat mencapai ukuran besar sebelum menghasilkan apapun
neurologis utama defisit. Sekitar setengah pasien dengan otak Abses memiliki
gejala sistemik, termasuk demam, pada saat diagnosis. ditandai beracun Gejala
mungkin disebabkan oleh abses pecah ke dalam ventrikel atau meningitis terkait.
Diagnosis
CT
scan telah bertanggung jawab untuk dramatis penurunan angka kematian dari abses
otak karena kemampuannya untuk mendiagnosis tunggal dan abses ganda dan untuk
melokalisasi lesi akurat.
CT scan atau Magnetic
Resonance Imaging (MRI) penampilan biasanya massa cincin meningkatkan
sering dikelilingi oleh edema yang cukup (Gambar 12.1-12.4). Kapsul
meningkatkan biasanya tipis berdekatan dengan ventrikel dibandingkan dengan
lebih dangkal kapsul. Lesi mungkin multiple (Gambar 12.2b) atau multiloculated (Gambar
12.3). Pada tahap awal pengembangan abses, ketika infeksi terlokalisir sebagai
'cerebritis', yang CT scan atau MRI penampilan akan menjadi daerah kepadatan
rendah yang meningkatkan setelah kontras intravena tapi tanpa penampilan khas
'cincin' dan biasanya dengan edema yang berdekatan ditandai. MRI adalah alat
investigasi lebih sensitif dan dapat membantu membedakan antara abses dan
tumor. Jika abses disebabkan penyebaran hematogen itu biasanya terletak di
persimpangan materi abu-abu / putih (Gambar. 12.1).
Pemeriksaan darah perifer dapat menunjukkan
leukositosis. Dibesarkan endap Tingkat dan positif kultur darah dapat diperoleh
jika ada septicaemia berdampingan.
Pengelolaan
Prinsip
pengobatan adalah untuk:
-
Mengidentifikasi
organisme bakteri
-
Lembaga terapi antibiotik
-
Menguras atau Cukai
abses.
Sebuah spesimen nanah sangat penting untuk akurat
identifikasi organisme sehingga sesuai Terapi antibiotik dapat dimulai.
Kadang-kadang, organisme dapat diidentifikasi dari darah positif budaya atau
sumber yang jelas lainnya infeksi. Sebuah pungsi lumbal benar-benar
kontraindikasi (dan tidak ada manfaat diagnostik) di kehadiran abses otak.
Pengobatan Pembedahan
Perawatan
bedah abses melibatkan baik:
-
Aspirasi abses melalui
lubang duri, dengan aspirasi diulang sesuai kebutuhan atau
-
Eksisi abses.
Drainase abses melalui lubang duri, jika diperlukan
menggunakan CT-dipandu Stereotaxis, adalah aman, efektif cara untuk mendapatkan
nanah dan mengosongkan abses. Hal ini sering diperlukan untuk mengulang
aspirasi dan ini adalah yang terbaik dievaluasi oleh tindak lanjut CT scan.
Eksisi
bedah dari abses harus dipertimbangkan jika:
-
Ada akumulasi kembali
persisten nanah meskipun berulang aspirasi
-
Abses dalam situs
diakses
-
Ada well-formed fibrosa
kapsul yang gagal runtuh meskipun aspirasi diulang
-
Ada abses cerebellar.
Terapi Antibiotik
Segera
setelah nanah telah diperoleh terapi, antibiotic harus dimulai. Pilihan awal
antibiotik, sebelum hasil kultur tersedia, akan tergantung pada kemungkinan
penyebab abses otak dan Gram noda. Yang biasa awal pengobatan dosis tinggi
penisilin, seftriakson dan metronidazole. Strep. milleri adalah organisme yang
paling sering ditemukan dalam abses asal sinusitic melibatkan lobus frontal,
melainkan sangat sensitif terhadap penisilin. Abses asal otitic, biasanya
terjadi di lobus temporal, yang disebabkan oleh cakupan luas dari bakteri aerob
dan anaerob. Kombinasi penisilin dengan sefotaksim, seftriakson atau
metronidazole harus digunakan. Abses asal metastasis atau kriptogenik mungkin
disebabkan oleh streptokokus atau campuran bakteri, dan spektrum luas terapi,
termasuk penisilin, harus digunakan sampai hasil bakteriologis tersedia.
Seperti banyak organisme yang resisten terhadap penisilin, telah menyarankan
bahwa penisilinase-stabil penisilin (misalnya flukloksasilin) harus diganti.
Untuk abses otak pascaoperasi disarankan agar vankomisin menjadi digunakan
dengan sefotaksim atau ceftriaxone.
Segera setelah hasil kultur tersedia antibiotik yang
tepat harus digunakan secara intravena dalam dosis tinggi dan seleksi harus
dibuat mengingat penetrasi antibiotik ini ke otak dan CSF.
Terapi kortikosteroid (deksametason) mungkin
diperlukan untuk mengurangi edema otak dan harus dipertimbangkan pada pasien
yang mengantuk atau memiliki kondisi neurologis memburuk meskipun operasi dan
pengobatan antibiotik.
Obat anticonvulsant harus dimulai karena ada
kejadian kejang pada antara 30 dan 50% dari kasus.
Prognosis
Perbaikan
dalam terapi antibiotik dan CT scanning telah secara dramatis mengurangi angka
kematian yang abses bakteri dari 50% menjadi kurang dari 10%.
Abses
Epidural
Kranial
abses epidural hasil sebagai berikut:
-
Trauma
-
Operasi-kraniotomi atau
penyisipan traksi tengkorak penjepit
-
Paranasal sinusitis
atau mastoiditis.
Kondisi
ini sering dikaitkan dengan osteomielitis dari kubah tengkorak.
Gambaran Klinis
Gambaran
klinis dari abses epidural adalah terutama orang-orang dari osteomyelitis,
dengan lokal akut rasa sakit dan nyeri dan lokal pitting edema pada kulit
kepala di daerah yang terkena, dijelaskan Percival Pott oleh dan dikenal
sebagai Pott bengkak tumor. Ada gejala biasanya sistemik infeksi. Ketika
koleksi epidural membesar pasien akan mulai memiliki gejala tekanan
intrakranial dibangkitkan dan, jika massa adalah cukup besar, terkait gejala
neurologis defisit.
Organisme yang paling umum adalah aerobik dan
anaerobik streptokokus dan Staph. aureus.
Pengobatan
Pengobatan
melibatkan evakuasi eksisi, nanah dari setiap tulang yang terinfeksi dan
pemberantasan bedah dari penyebab yang mendasari (misalnya infeksi sinus).
Dosis tinggi terapi antibiotik harus dimulai dengan
di-/flucloxacillin ditambah gentamisin. Ini harus dimanfaatkan sampai organisme
diidentifikasi dan sensitivitas ditentukan.
Diagnosis dibuat pada CT scan atau MRI, yang akan
menampilkan koleksi extradural nanah serta osteomyelitis dan sinus yang
terinfeksi.
Abses
Subdural
Abses
subdural adalah jarang terjadi tetapi berpotensi mengancam nyawa infeksi dengan
kemungkinan serius neurologis gejala sisa pada pasien yang bertahan hidup.
Abses mengikuti infeksi pada paranasal sinus, sinusitis frontal khususnya dan,
lebih jarang, infeksi di udara mastoid sel. Infeksi di ruang subdural adalah
perpanjangan dari sinusitis melalui pembuluh darah utusan dan retrograde
thrombophlebitis.
Subdural empiema mungkin juga hasil dari menembus
luka, atau mungkin mengikuti operasi. Di bayi subdural empiema mungkin terjadi
sebagai infeksi berikut ruang subdural.
Mikrobiologi
Organisme
yang paling umum bertanggung jawab untuk subdural sinusitis frontal empiema
berikut ini Strep. milleri. Namun, lain aerobik dan anaerobic streptococci,
anaerob lain dan Staph. Aureus mungkin juga bertanggung jawab, dengan pola
mirip dengan yang diindikasikan untuk intraserebral abses.
Presentasi Klinis
Berbeda
dengan pasien dengan abses extradural, pasien dengan empyemas subdural adalah
biasanya sakit parah, yang beracun dan demam, dengan fitur iritasi meningeal.
mereka sering memiliki tanda-tanda neurologis progresif cepat, termasuk
tertekan negara hemiparesis, sadar dan dysphasia. Serangan epilepsi terjadi di
sebagian pasien.
Presentasi klasik adalah pasien dengan sejarah
sinusitis frontal akut yang berkembang parah sakit kepala dan demam tinggi dan
memiliki cepat neurologis kerusakan dengan kejang.
Diagnosa
Diagnosis
diferensial meliputi:
-
Virus ensefalitis
-
Bakteri meningitis
-
Abses otak
-
Kavernosa septik sinus
trombosis.
Pemeriksaan
Bukti
sinusitis yang mendasari akan hadir pada tengkorak polos X-ray dan CT scan. The
CT scan atau Temuan MRI mungkin halus, seperti abses biasanya iso-atau
hipodens. Koleksi interhemispheric mudah dapat diabaikan dan dengan demikian
harus dipertimbangkan pada pasien dengan semacam klinis presentasi. Mungkin ada
peningkatan kontras dari membran meradang mendasari dan bukti edema serebral
yang mendasari, meskipun fitur ini tidak universal.
Pungsi lumbal tidak boleh dilakukan jika diagnosis
dicurigai secara klinis, karena berbahaya dan sering tidak diagnostik. Ada
biasanya pleocytosis dalam CSF dengan peningkatan protein, tapi gula bisa
normal dan organism biasanya tidak dapat dibudidayakan.
Pengobatan
Subdural
empiema adalah darurat bedah. Itu prinsip pengobatan, seperti untuk abses
apapun, adalah:
-
Memperlakukan sumber
sepsis-bedah sinus (jika diindikasikan)
-
Menguras abses
-
Mengidentifikasi organism
-
Mengobati dengan tepat
dosis tinggi antibiotik.
Teknik bedah yang digunakan untuk mengeringkan abses
lubang duri baik beberapa, kraniotomi atau craniectomy. Keuntungan dari
beberapa Teknik lubang burr adalah bahwa nanah mungkin meluas dan bilateral dan
pasien sering sakit parah. Namun, mungkin sulit untuk mengeringkan nanah
memadai melalui lubang duri, sebagai Otak edema mendasari bisa membengkak
hingga menyumbat lubang. Selain itu, sulit untuk menyediakan drainase yang
memadai untuk parafalcine yang nanah, yang sering terletak di antara falx dan
aspek medial belahan, melalui duri lubang.
Ruang subdural harus diairi dengan antibiotik solusi
pada saat operasi dan subdural kateter harus dibiarkan di tempat selama lebih
drainase irigasi antibiotik nanah dan pasca operasi. Hal ini diperdebatkan
apakah irigasi antibiotic berguna tapi mungkin berharga, di melihat dari
keseriusan situasi.
Dosis tinggi terapi antibiotik sistemik harus akan
dimulai secepat nanah diperoleh untuk budaya. Terapi awal akan tergantung pada
mendasari menyebabkan, seperti untuk abses otak, mengingat pikiran bahwa
organisme penyebab infeksi yang paling umum adalah penisilin-sensitif Strep.
milleri dari frontal sinusitis. Terapi antibiotik lanjut akan tergantung hasil
budaya.
Terapi
antikonvulsan penting sebagai pasien memiliki insiden tinggi kejang.
Tuberkulosis
Tuberkulosis
melibatkan otak tidak biasa di Negara-negara Barat tetapi tidak jarang di
India, Afrika, Asia, Timur Tengah, Amerika Selatan dan Eropa Timur. Di
negara-negara maju tuberculosis lebih mungkin untuk hadir dalam pasien yang
yang immunocompromised-HIV-positif dan pasien imunosupresi.
Infeksi
dapat terjadi sebagai:
-
TB meningitis
-
Intrakranial
tuberkuloma.
Meningitis TB
Meningitis
TB biasanya penyakit subakut; pasien datang dengan sakit kepala, kebingungan
dan fitur meningitis. Hal ini terjadi lebih sering pada anak-anak dan akan
menghasilkan sekunder patologis perubahan dan defisit neurologis, termasuk:
-
Basal arachnoiditis
menyebabkan hydrocephalus
-
Kegagalan penglihatan
karena arachnoiditis sekitar optik jalur
-
Kelumpuhan saraf
kranial multiple karena basal
arachnoiditis
-
Arteritis menyebabkan
infark serebral.
Pemeriksaan
CSF akan menunjukkan:
-
Limfositik pleocytosis
(100-500 sel/mm3)
-
Peningkatan protein
(lebih besar dari 0,8 g / l)
-
Rendah glukosa (kurang
dari 2 mmol / l)
-
Rendah klorida (kurang
dari 110 mmol / l)
-
Asam-cepat basil dalam
20% dari pasien yang menggunakan Ziehl-Neelsen.
Diagnosis definitif seringkali hanya dibuat pada
budaya M. tuberculosis, yang bisa memakan waktu hingga 6 minggu.
Terapi antituberkulosis harus dimulai jika
meningitis TB diduga, sebagai itu selalu fatal dalam 6 minggu dan sering lebih
cepat fatal. Obat antituberkulosis termasuk isoniazid, rifampisin, etambutol
dan pirazinamid.
Hydrocephalus harus diperlakukan dengan
ventriculoperitoneal shunt. Terapi steroid telah digunakan untuk mengurangi
risiko perlekatan arachnoid dan arteritis tetapi mungkin sedikit manfaat.
kursus singkat dapat diindikasikan pada pasien dengan tekanan intrakranial.
Natrium serum pada pasien yang lebih tua bisa turun, mungkin karena tidak
pantas sekresi hormon antidiuretik, dan harus ditangani oleh restriksi cairan.
Intrakranial
Tuberculoma
Sebuah
tuberculoma intrakranial atau abses berasal oleh penyebaran hematogen dari TB
lesi di bagian lain dari tubuh, terutama paru-paru. Mereka sering beberapa dan
sebagian besar terletak di fossa posterior anak-anak dan dewasa muda, namun
dapat terjadi seluruh belahan otak.
Presentasi klinis mirip dengan intracranial tumor,
dengan fitur mengangkat intracranial tekanan, tanda-tanda neurologis fokal dan
epilepsi kejang. Sistemik gejala TBC, seperti demam, keringat berlebihan dan
lesu, terjadi pada kurang dari 50% kasus.
CT scan atau MRI penampilan dari TB granuloma akan
menunjukkan daerah atenuasi rendah dengan sekitarnya edema vasogenic. Itu
peningkatan pada kesempatan ini cenderung perifer. Sekali lagi mungkin ada lesi
multiple. Ada biasanya sekitar edema dan lesi mungkin beberapa. Tuberculoma
adalah kadang-kadang kalsifikasi.
Diagnosis pra operasi biasanya dihargai hanya
setelah pengakuan fokus TB tempat lain dalam tubuh.
Perawatan yang optimal adalah eksisi bedah
tuberculoma, jika berada dalam pembedahan diakses wilayah, dan kemoterapi
antituberkulosis.
Kriptokokosis Cerebral
Kriptokokosis
(torula) adalah infeksi jamur yang mungkin melibatkan SSP.
Cryptococcus
neoformans umumnya ditemukan di burung habitat,
dan khususnya di kalangan merpati. Portal biasa masuk adalah terhirup dari
udara kriptokokus.
Sampai setengah dari pasien dengan keterlibatan SSP
memiliki kondisi predisposisi yang mendasarinya seperti seperti AIDS, obat
intravena digunakan, sarkoidosis, limfoma atau terapi steroid berkepanjangan,
dan beberapa Pasien juga memiliki lesi kriptokokus di paru-paru.
Kriptokokosis
Cerebral menyajikan sebagai:
-
Meningitis
-
Meningoencephalitis
-
Cerebral granuloma.
Meningitis
Radang
selaput yang paling umum adalah meningitis, yang biasanya subakut, dan pasien
datang dengan sakit kepala meningkat diikuti olehmuntah, kejang dan gangguan
kondisi sadar. Papilloedema terjadi pada sampai setengah dari pasien dan
kelumpuhan saraf kranial dapat berkembang.
Meningoencephalitis
Meningoencephalitis
akan berkembang jika infeksi meluas meningeal sepanjang Virchow-Robin ruang ke
otak.
Glaukoma
Intraserebral
Kasus
ini jarang terjadi pada infeksi kriptokokus tetapi dapat tumbuh beriringan
dengan meningitis atau dalam isolasi (Gambar. 12.5).
Pasien datang dengan gejala intracranial tekanan,
kejang dan neurologis Defisit lebih rendah termasuk kelumpuhan saraf kranial.
Penelitian
CSF akan menunjukkan:
-
Meninggikan tekanan
-
Pleocytosis-biasanya
limfosit
-
Peningkatan protein
-
Penurunan glukosa
(dalam 50%)
-
Cryptococcus neoformans
pada persiapan basah diwarnai dengan tinta India
-
Positif lateks
aglutinasi kriptokokal uji yang mendeteksi antigen kapsuler kriptokokus pada
CSF.
Pengobatan
Pengobatan terdiri dari terapi anticryptococcal
menggunakan amfoterisin B, 5-flusitosin atau fluconazole. Granuloma
intraserebral mungkin perlu dipotong dan torakotomi yang mungkin diperlukan
untuk lesi paru-paru.
Hidrosefalus merupakan komplikasi umum dari
kriptokokal infeksi sistem SSP dan harus ditangani dengan shunt.
Hidatidosa
Penyakit
hidatidosa adalah endemik di daerah pedesaan, khususnya mereka yang terlibat
dengan domba dan sapi meningkatkan seperti wilayah barat Victoria di Australia,
Amerika Selatan dan Afrika Selatan. Echinococcus granulosus adalah cacing pita
kecil, sekitar 6 mm panjang dan dengan sekitar empat segmen, yang hidup di usus
kecil gigi taring. Ovum adalah gudang dalam kotoran anjing dan tuan rumah
menengah adalah sapi dan domba, meskipun manusia juga dapat melayani dalam
kapasitas ini. Setelah menelan kapsul telur dicerna dan oncosphere hexocanth
menembus usus mukosa dan melewati ke dalam sirkulasi portal. Sebagian besar
terjebak di hati (65%) atau paru-paru (20%) dan kurang dari 5% lolos ke tulang
atau SSP. Pondok embrio dalam kapiler dan akan berkembang menjadi kista, yang
semakin bertambah besar. Kista ini diisi dengan cairan hidatidosa jelas,
sekitar yang merupakan dalam lapisan germinative bernukleus dan luar buram
non-bernukleus lapisan dengan laminasi halus. Putri kista berkembang dari germinative
lapisan (Gambar. 12.6). Reaksi inflamasi yang terjadi dalam jaringan yang
mengelilingi lapisan laminasi biasanya tidak terjadi di otak. Ahli bedah saraf
yang terlibat ketika hidatidosa yang Kista pondok-pondok di tulang belakang,
otak atau orbit.
Kista Intraserebral Hidatidosa
Kista
hidatidosa Intracerebral menyajikan
sebagai massa lesi dengan perlahan mengembangkan keterlibatan neurologis. Kista
hidatidosa di otak biasanya tunggal dan besar dan sering primer. Dalam kasus
yang jarang terjadi mereka emboli dan beberapa dan dapat timbul dari kista di
ventrikel kiri jantung. Kista juga bisa muncul dari pecahnya sebuah otak kista
dan bibit sekunder. MRI atau CT scan (Gambar. 12.7) menunjukkan kista hipodens
dengan minimal atau rendah peningkatan sekitar margin.
Perlakuan bedah adalah eksisi dan besar perawatan
harus diambil untuk menghilangkan kista utuh. Jika isinya tumpah penyakit
hidatidosa dapat disebarluaskan melalui SSP dan anafilaksis kejutan ini
kadangkala dilaporkan.
Keterlibatan Orbital biasanya terwujud dengan
unilateral proptosis. Jika kolom vertebral yang terlibat akan ada kerusakan
cancellous tulang dengan runtuhnya vertebra dan kabel yang mungkin kompresi.
Jika penyakit hidatidosa otak diduga, klinik
pemeriksaan dan penyelidikan radiologi mungkin menunjukkan keterlibatan hati
dan paru-paru. Serologi investigasi membantu dalam diagnosis. Terapi medis
adalah dengan penggunaan jangka panjang Albendazole.
AIDS
Acquired immune
deficiency syndrome (AIDS) disebabkan oleh virus T-sel lymphotrophic tipe III,
juga dikenal sebagai human immunodeficiency Virus (HIV) tipe I.
Virus
ini menyerang sistem kekebalan tubuh pasien, render pasien rentan terhadap
oportunistik infeksi atau keganasan. Virus ini juga neurotropik dan dapat
melibatkan SSP secara langsung. Sekitar 10% dari pasien yang didiagnosis karena
gejala SSP pada presentasi dan sampai 70% dari pasien memiliki gejala saraf
pusat pada saat kematian.
SSP manifestasi memiliki beberapa
penyebab.
-
Sekunder infeksi.
Infeksi yang paling umum adalah Toxoplasma gondii, yang merupakan lesi massa
dan mungkin hadir dengan fitur dibedakan dari tumor. Lesi dapat soliter atau
ganda dan biasanya cincin meningkatkan pada CT scan dan MRI (Gambar. 12,8).
cerebral toxoplasma infeksi diperlakukan dengan sulfadiazin dan pirimetamin.
Cryptococcus neoformans adalah kedua yang paling umum penyebab infeksi SSP dan
infeksi lain termasuk TBC, Candida albicans, herpes simpleks ensefalitis
(Gambar 12.9) dan progresif multifokal leukoencephalopathy.
-
Penyakit ganas dari
otak dapat berup primer SSP limfoma, limfoma sekunder dari penyakit sistemik
atau yang sekunder Kaposi sarkoma.
-
Virus AIDS dapat
menginfeksi sistem saraf secara langsung, menyebabkan kompleks demensia AIDS di
lebih dari 90% dari pasien. Hal ini dapat hadir sebagai perilaku mengubah mirip
dengan demensia presenile.
Transverse
myelitis dan neuropati perifer juga dapat terjadi. Kelayakan biopsi lesi
intraserebral pada pasien AIDS dan manfaat yang mungkin tidak jelas pada tahap
ini, karena tidak ada yang memuaskan pengobatan proses penyakit yang mendasari.
Sebuah pendekatan yang masuk akal adalah untuk mengobati HIV-positif pasien
dengan lesi otak yang memiliki radiologi penampilan khas dengan toksoplasmosis
terapi untuk infeksi toksoplasma, dan untuk cadangan biopsi untuk pasien yang
tidak merespon terapi, atau jika penampilan radiologi adalah atipikal untuk
toksoplasmosis.
Neurocysticercosis
Neurocysticercosis
adalah penyakit parasit yang paling umum dari sistem saraf pusat. Hal ini
disebabkan oleh larva tahap cacing pita Taenia solium. Manusia adalah tuan
rumah hanya definitif untuk parasit ini, sementara manusia dan babi adalah
intermediate host untuk bentuk embrio. Infestation terjadi dengan makan makanan
penuh buruk dimasak atau melalui kontaminasi makanan oleh pupuk yang mengandung
telur. Larva menembus usus dinding dan memperoleh akses ke otak, otot atau mata
melalui aliran darah.
Ada berbagai bentuk neurocysticercosis, bentuk
paling umum menjadi penyakit parenkim. Namun, kista juga dapat terkonsentrasi
dalam subarachnoid space, ruang intraventricular, intrasellar wilayah atau
kanal tulang belakang.
Neurocysticercosis umumnya memiliki beberapa kista
pada berbagai tahap proses penyakit dari kalsifikasi lesi kista dari berbagai
ukuran dalam berbagai lokasi dan sering variasi dalam hal peningkatan (Bila ada).
Lesi dapat hadir dengan hidrosefalus, koma, kejang
dan defisit neurologis.
Tusuk Pemeriksaan Alumbar dari CSF dapat akan
diagnostik asalkan tidak kontraindikasi. Kista ini kadang-kadang dapat
ditemukan di CSF, namun, kehadiran suatu limfositosis, eosinofilia dan fiksasi
komplemen positif Tes akan memberikan kontribusi untuk diagnosis.
Intervensi bedah diindikasikan untuk massa lesi atau
hidrosefalus. Perawatan medis dengan albendazol atau praziquantel. Steroid
digunakan dalam tahap awal pengobatan untuk melemahkan respon inflamasi akut.
Ensefalitis
Herpes Simpleks
Infeksi
virus dapat hadir dengan onset yang cepat demam, muntah sakit kepala, dan
progresif neurologis kerusakan. Tipe 1 virus adalah penyebab organisme di
sebagian besar kasus dewasa. Itu hadiah sebagai ensefalitis necrotizing akut
dan memiliki morbiditas dan mortalitas yang tinggi dalam ketiadaan terapi
antiviral dini.
Pasien datang dengan gejala meningitis, keadaan
neurologis progresif memburuk dan kejang. Diagnosis dapat dicapai dengan
electroencephalography yang mengungkapkan perlambatan fokal, periodik paku atau
pola yang tajam dan gelombang. CT scan bisa normal awalnya atau mengungkapkan
edema-seperti perubahan dalam temporal atau frontal lobus. Hal ini dapat
dikaitkan dengan bidang perdarahan. MRI adalah pemeriksaan penunjang pilihan,
mengungkapkan perubahan sinyal dalam jasmani lobus dengan edema dan perdarahan
(Gambar. 12.9). Diagnosis ini dikonfirmasi oleh adanya mononuklear sel dalam
CSF dan deteksi virus DNA. Pengobatan dini dengan asiklovir adalah pengobatan
pilihan dan dapat menyelamatkan jiwa. Sangat jarang sekali pasien mengalami
tekanan dibangkitkan sejauh membutuhkan tekanan intracranial pemantauan,
ventrikel menguras atau decompressive kraniotomi.
disarikan dari essential neurosurgery
Bacaan Lebih Lanjut
Becker
GL et al. (1980) Amoebic abscesses of the brain. Neurosurgery 6,
192–194.
Bell
WE (1981) Treatment of bacterial infections of the central nervous system. Annals
of Neurology 9, 313–327.
Brown
E (1987) Antimicrobial prophylaxis in neurosurgery. British Journal of
Neurosurgery 1, 159–162.
Chan
KH, Mann KS, Yue DP (1989) Neurosurgical aspects of cerebral cryptococcosis. Neurosurgery
25, 44–48.
Everett
ED, Stausbaugh LJ (1980) Antimicrobial agents and the central nervous system. Neurosurgery
6, 691–714.
Garvey G (1983) Current concepts of
bacterial infections of the central nervous system. Journal of Neurosurgeryb
59, 735–744.
Gotvai
P, De Louvis J, Hurley R (1987) The bacteriology and chemotherapy of acute
pyogenic brain abscess. British Journal of Neurosurgery 1,
189–204.
Haines
SJ (1989) Efficacy of antibiotic prophylaxis in clean neurosurgical operations.
Neurosurgery 24, 401–405.
Hlavin
ML, Kaminski HJ, Fenstermaker RA, White RJ (1994) Intracranial suppuration: a
modern decade of postoperative subdural empyema and epidural abscess. Neurosurgery
34, 974–981.
Mampalam
TJ, Rosenblum ML (1988) Trends in the management of bacterial brain abscesses:
a review of 102 cases over 17 years. Neurosurger
No comments:
Post a Comment