DEKUBITUS
Kita kehilangan
sekitar satu gram sel kulit setiap harinya karena gesekan kulit pada baju dan
aktivitas higiene yang dilakukan setiap hari seperti mandi. Dekubitus dapat
terjadi pada setiap tahap umur, tetapi hal ini merupakan masalah yang khusus pada lansia. Khsusnya pada klien
dengan imobilitas. Dekubitus berasal dari bahasa latin decumbree yang
berarti merebahkan diri yang didefenisikan sebagai suatu luka akibat posisi
penderita yang tidak berubah dalam jangka waktu lebih dari 6 jam. Dekubitus
merupakan nekrosis jaringan lokal yang cenderung terjadi ketika jaringan lunak
tertekan diantara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal dalam jangka waktu
lama. Terjadi gangguan
mikrosirkulasi jaringan lokal dan mengakibatkan hipoksia jaringan. Jaringan
memperoleh oksigen dan nutrisi serta membuang sisa metabolisme melalui darah.
Beberapa faktor yang mengganggu proses ini akan mempengaruhi metabolisme sel
dengan cara mengurangi atau menghilangkan sirkulasi jaringan yang menyebabkan
iskemi jaringan.
Iskemia
jaringan adalah tidak adanya darah secara lokal atau penurunan aliran darah
akibat obstruksi mekanika). Penurunan aliran darah menyebabkan daerah tubuh
menjadi pucat. Pucat terlihat ketika adanya warna kemerahan pada pasien
berkulit terang. Pucat tidak terjadi pada pasien yang berkulit pigmen
gelap. Kerusakan jaringan terjadi ketika
tekanan mengenai kapiler yang cukup besar dan menutup kapiler tersebut.
Seseorang yang
tidak im-mobil yang berbaring ditempat tidur sampai berminggu-minggu tanpa
terjadi dekubitus karena dapat berganti posisi beberapa kali dalam sejam.
Penggantian posisi ini, biarpun hanya bergeser, sudah cukup untuk mengganti
bagian tubuh yang kontak dengan alas Themata tidur.
Sedangkan
im-mobilitas hampir menyebabkan dekubitus bila berlangsung lama. Terjadinya
ulkus disebabkan ganggual aliran darah setempat, dan juga keadaan umum dari
penderita.
Dekubitus adalah
kerusakan/kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan menembus otot
sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus
menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat. Walaupun
semua bagian tubuh mengalami dekubitus, bagian bawah dari tubuhlah yang
terutama beresiko tinggi dan membutuhkan perhatian khsus. Area yang biasa
terjadi dekubitus adalah tempat diatas tonjolan tulang dan tidak dilindungi
oleh cukup dengan lemak sub kutan, misalnya daerah sakrum, daerah trokanter
mayor dan spina ischiadica superior anterior, daerah tumit dan siku.
Dekubitus
merupakan suatu hal yang serius, dengan angka morbiditas dan mortalitas yang
tinggi pada penderita lanjut usia. Dinegara-negara maju, prosentase terjadinya
dekubitus mencapai sekitar 11% dan terjadi dalam dua minggu pertama dalam
perawatan. Usia lanjut mempunyai potensi besar untuk terjadi dekubitus karena
perubahan kulit berkaitan dengan bertambahnya usia antara lain:
· Berkurangnya jaringan lemak subkutan
· Berkurangnya jaringan kolagen dan elastin
· Menurunnya efesiensi kolateral kapiler
pada kulit sehingga kulit menjadi lebih tipis dan rapuh.
TIPE ULKUS DEKUBITUS
Berdasarkan waktu
yang diperlukan untuk penyembuhan dari suatu ulkus dekubitus dan perbedaan
temperatur dari ulkus dengan kulit sekitarnya, dekubitus dapat dibagi menjadi
tiga;
1. Tipe normal
Mempunyai beda temperatur sampai dibawah
lebih kurang 2,5oC dibandingkan kulit sekitarnya dan akan sembuh
dalam perawatan sekitar 6 minggu. Ulkus ini terjadi karena iskemia jaringan
setempat akibat tekanan, tetapi aliran darah dan pembuluh-pembuluh darah
sebenarnya baik.
2. Tipe arterioskelerosis
Mempunyai beda temperatur kurang dari 1oC
antara daerah ulkus dengan kulit sekitarnya. Keadaan ini menunjukkan gangguan
aliran darah akibat penyakit pada pembuluh darah (arterisklerotik) ikut
perperan untuk terjadinya dekubitus disamping faktor tekanan. Dengan perawatan,
ulkus ini diharapkan sembuh dalam 16 minggu.
3. Tipe terminal
Terjadi pada penderita yang akan meninggal
dunia dan tidak akan sembuh.
PATOFISIOLOGI TERJADINYA DEKUBITUS
Tekanan daerah
pada kapiler berkisar antara 16 mmHg-33 mmHg. Kulit akan tetap utuh karena
sirkulasi darah terjaga, bila tekanan padanya masih berkisar pada batas-batas
tersebut. Tetapi sebagai contoh bila seorang penderita immobil/terpancang pada
tempat tidurnya secara pasif dan berbaring diatas kasur busa maka tekanan
daerah sakrum akan mencapai 60-70 mmHg dan daerah tumit mencapai 30-45 mmHg.
Tekanan akan
menimbulkan daerah iskemik dan bila berlanjut terjadi nokrosis jaringan kulit.
Percobaan pada binatang didapatkan bahwa sumbatan total pada kapiler masih
bersifat reversibel bila kurang dari 2 jam. Seorang yang terpaksa berbaring
berminggu-minggu tidak akan mengalami dakubitus selama dapat mengganti posisi
beberapa kali perjammnya. Selain faktor tekanan, ada beberapa faktor mekanik
tambahan yang dapat memudahkan terjadinya dekubitus;
· Faktor teregangnya kulit misalnya gerakan
meluncur ke bawah pada penderita dengan posisi dengan setengah berbaring
· Faktor terlipatnya kulit akiab gesekan
badan yang sangat kurus dengan alas tempat tidur, sehingga seakan-akan kulit
“tertinggal” dari area tubuh lainnya.
Faktor teragannya
kulit akibat daya luncur antara tubuh dengan alas tempatnya berbaring akan
menyebabkan terjadinya iskemia jaringan setempat. Keadaan ini terjadi bila
penderita immobil, tidak dibaringkan terlentang mendatar, tetapi pada posisi
setengah duduk. Ada kecenderungan dari tubuh untuk meluncur kebawah, apalagi
keadaannya basah.
Sering kali hal
ini dicegah dengan memberikan penhalang, misalnya bantal kecil/balok kayu pada
kedua telapak kaki. Upaya ini hanya akian mencegah pergerakan dari kulit, yang
sekarang terfiksasi dari alas, tetapi rangka tulang tetap cederung maju
kedepan. Akibatnya terjadi garis-garis penekanan/peregangan pada jaringan
subkutan yang sekan-akan tergunting pada tempat-tempat tertentu, dan akan
terjadi penutupan arteriole dan arteri-arteri kecil akibat terlalu teregang
bahkan sampai robek. Tenaga menggunting ini disebut Shering Forces.
Sebagai tambahan
dari shering forces ini, pergerakan dari tubuh diatas alas tempatnya berbaring,
dengan fiksasi kulit pada permukaan alas akan menyebabkan terjadinya
lipatan-lipatan kulit (skin folding). Terutama terjadi pada penderita yang
kurus dengan kulit yang kendur. Lipatan-lipatan kulit yang terjadi ini dapat
menarik/mengacaukan (distorsi) dan menutup pembuluh-pembuluh darah. Sebagai
tambahan dari efek iskemia langsung dari faktor-faktor diatas, masih harus
diperhatikan terjadinya kerusakan edotil, penumpukan trombosit dan edema. Semua
inidapat menyebabkan nekrosis jarigan akibat lebih terganggunya aliran darah
kapiler. Kerusakan endotil juga menyebabkn pembuluh darah mudah rusak bila
terkena trauma.
Faktor tubuh sendiri (faktor intrinsik)
juga berperan untuk terjadinya dekubitus antara lain;
FAKTOR INTRINSIK
· Selama penuaan, regenerasi sel pada kulit
menjadi lebih lambat sehingga kulit akan
tipis (tortora & anagnostakos, 1990)
· Kandungan kolagen pada kulit yang berubah
menyebabkan elastisitas kulit berkurang sehingga rentan mengalami deformasi dan
kerusakan.
· Kemampuan sistem kardiovaskuler yang
menurun dan sistem arteriovenosus yang
kurang kompeten menyebabkan penurunan perfusi kulit secara progresif.
· Sejumlah penyakit yang menimbulkan seperti
DM yang menunjukkan insufisiensi kardiovaskuler perifer dan penurunan fungsi
kardiovaskuler seperti pada sistem pernapasan menyebabkan tingkat oksigenisasi
darah pada kulit menurun.
· Status gizi, underweight atau kebalikannya
overweight
· Anemia
· Hipoalbuminemia yang mempermudah
terjadinya dekubitus dan memperjelek penyembuhan dekubitus, sebaliknya bila ada
dekubitus akam menyebabkan kadar albumin darah menurun
· Penyakit-penyakit neurologik,
penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah, juga mempermudah dan meperjelek
dekubitus
· Keadaan hidrasi/cairan tubuh perlu dinilai
dengan cermat.
FAKTOR EKSTRINSIK
· Kebersihan tempat tidur,
· alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau
peralatan medik yang menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu sikap tertentu
juga memudahkan terjadinya dekubitus.
· Duduk yang buruk
· Posisi yang tidak tepat
· Perubahan posisi yang kurang
PENAMPILAN KLINIS DARI DEKUBITUS
Karakteristik penampilan klinis dari
dekubitus dapat dibagi sebagai berikut;
Derajat I
|
Reaksi peradangan masih
terbatas pada epidermis, tampak sebagai daerah kemerahan/eritema indurasi
atau lecet.
|
Derajat II
|
|
Derajat III
|
Ulkus menjadi lebih dalam,
meliputi jaringan lemak subkutan dan menggaung, berbatasan dengan fascia dari
otot-otot. Sudah mulai didapat infeksi dengan jaringan nekrotik yang berbau.
|
Derajat IV
|
Perluasan ulkus menembus
otot, hingga tampak tulang di dasar ulkus yang dapat mengakibatkan infeksi
pada tulang atau sendi.
|
Mengingat patofisiologi terjadinya
dekubitus adalah penekanan pada daerah-daerah tonjolan tulang, harusla diingat
bahwa kerusakan jaringan dibawah tempat yang mengalami dekubitus adalah lelih
luas dari ulkusnya.
PENGELOLAAN DEKUBITUS
Pengelolaan
dekubitus diawali dengan kewaspadaan untuk mencegah terjadinya dekubitus dengan
mengenal penderita risiko tinggi terjadinya dekubitus, misalnya pada penderita
yang immobil dan konfusio.
Usaha untuk
meremalkan terjadinya dekubitus ini antara lain dengan memakai sistem skor
Norton. Skor dibawah 14 menunjukkan adanya risiko tinggi untuk terjadinya
dekubitus. Dengan evaluasi skor ini dapat dilihat perkembangan penderita
Tindakan
berikutnya adalan menjaga kebersihan penderita khususnya kulit, dengan
memandikan setiap hari. Sesudah keringkan dengan baik lalu digosok dengan
lotion, terutama dibagian kulit yang ada pada tonjolan-tonjolan tulang.
Sebaiknya diberikan massase untuk melancarkan sirkulasi darah, semua
ekskreta/sekreta harus dibersihkan dengan hati-hati agari tidak menyebabkan lecet pada kulit penderita.
Tindakan selanjutnya yang berguna baik
untuk pencegahan maupun setelah terjadinya dekubitus adalah:
1. Meningkatkan status kesehatan penderita;
umum; memperbaiki dan menjaga keadaan umum
penderita, misalnya anemia diatasi, hipoalbuminemia dikoreksi, nutirisi dan
hidarasi yang cukup, vitamin (vitamin C) dan mineral (Zn) ditambahkan.
khusus; coba mengatasi/mengoabati
penyakit-penyakit yang ada pada penderita, misalnya DM.
2. Mengurangi/memeratakan faktor tekanan yang
mengganggu aliran darah;
a. Alih posisi/alih baring/tidur selang
seling, paling lama tiap dua jam. Keberatan pada cara ini adalah ketergantungan
pada tenaga perawat yang kadang-kadang sudah sangat kurang, dan kadang-kadang
mengganggu istirahat penderita bahkan
menyakitkan.
b. Kasur khusus untuk lebih memambagi rata
tekan yang terjadi pada tubuh penderita, misalnya; kasur dengan gelembung tekan
udara yang naik turun, kasur air yang temperatur airnya dapat diatur.
(keberatan alat canggih ini adalah harganya mahal, perawatannya sendir harus
baik dan dapat ruasak)
c. Regangan kulit dan lipatan kulit yang
menyebabkan sirkulasi darah setempat terganggu, dapat dikurangi antara lain;
· Menjaga posisi penderita, apakah
ditidurkan rata pada tempat tidurnya, atau sudah memungkinakan untuk duduk
dikursi.
· Bantuan balok penyangga kedua kaki, bantal-bantal kecil utuk menahan
tubuh penderita, “kue donat” untuk tumit,
· Diluar negeri sering digunakan kulit domba
dengan bulu yang lembut dan tebal sebagai alas tubuh penderita.
Bagitu tampak kulit yang hiperemis pada
tubuh penderita, khsusnya pada tempat-tempat yang sering terjadi dekubitus,
semua usaha-usahan diatas dilakukan dengan lebih cermat untuk memperbaiki
iskemia yang terjadi, sebab sekali terjadi kerusakan jaringa upaya penyembuhan
akan lebih rumit.
Bila sudah terjadi dekubitus, tentukan
stadium dan tindakan medik menyesuaikan apa yang dihadapi:
1. Dekubitus derajat I
Dengan reaksi peradangan masih terbatas
pada epidermis;
kulit yang kemerahan dibersihkan hati-hati
dengan air hangat dan sabun, diberi lotion,
kemudian dimassase 2-3 kali/hari.
2. Dekubitus derajat II
Dimana sudah terjadi ulkus yang dangkal;
Perawatan luka harus memperhatikan
syarat-syarat aseptik dan antiseptik.
Daerah bersangkutan digesek dengan es dan
dihembus dengan udara hangat bergantian
untuk meransang sirkulasi.
Dapat diberikan salep topikal, mungkin
juga untuk meransang tumbuhnya jaringan muda/granulasi,
Penggantian balut dan salep ini jangan
terlalu sering karena malahan dapat
merusakkan pertumbuhan jaringan yang diharapkan.
3. Dekubitus derajat III
Dengan ulkus yang sudah dalam, menggaung
sampai pada bungkus otot dan sering sudah ada infeksi;
Usahakan luka selalu bersih dan eksudat
disusahakan dapat mengalir keluar.
Balut jangan terlalu tebal dan sebaliknya
transparan sehingga permeabel untuk masukknya udara/oksigen dan penguapan.
Kelembaban luka dijaga tetap basah, karena
akan mempermudah regenarasi sel-sel kulit.
Jika luka kotor dapat dicuci dengan
larutan NaCl fisiologis.
Antibiotik sistemik mungkin diperlukan.
4. Dekubitus derajat IV
Dengan perluasan ulkus sampai pada dasar
tulang dan sering pula diserta jaringan nekrotik;
Semua langkah-langkah diatas tetap
dikerjakan dan jaringan nekrotik yang adal harus dibersihkan , sebaba akan
menghalangi pertumbuhgan jaringan/epitelisasi.
Beberapa preparat enzim coba diberikan
untuk usaha ini, dengan tujuan mengurangi perdarahan, dibanding tindakan bedah
yang juga merupakan alternatif lain. Setelah jaringan nekrotik dibuang danluka
bersih, penyembuhan luka secara alami
dapat diharapkan.
Beberapa usaha mempercepat adalah antara
lain dengan memberikan oksigenisasi pada daerah luka,
Tindakan dengan ultrasono untuk membuka
sumbatan-sumbatan pembuluh darah dan sampai pada transplantasi kulit setempat.
Angka mortalitas dekubitus derajat IV ini
dapat mencapai 40%.
SKOR NORTON UNTUK MENGUKUR RISIKO
DEKUBITUS.
DAFTAR PUSTAKA
2. National
pressure Ulcer Advisory panel (NPUAP), 1989 dalam Potter & perry, 2005
3.
Perry & Potter, 1999. Buku Ajar Fundamental
Of Nursing Vol.2. Jakarta : EGC
4.
Luka
dan Perawatannya (Ismail S.Kep, Ns, M.Kes), Manajemen Luka (Moya J. Morison,
2003).
5.
Doenges, Marilynn E. 2000.
Rencana Keperawatan : Pedoman Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan
Pasien. Jakarta : EGC.
No comments:
Post a Comment